Uso de um dispositivo de assistência ventricular percutâneo/átrio esquerdo para o sistema de bypass da artéria femoral para choque cardiogênico

Resumo

O artigo a seguir descreve o procedimento passo a passo para a colocação de um dispositivo (por exemplo, Tandemheart) em choque cardiogênico (SC) que é um dispositivo de assistência ventricular esquerda percutâneo (pLVAD) e um sistema de bypass de artéria femoral esquerdo (LAFAB) que contorna e suporta o ventrículo esquerdo (LV) em CS.

Resumo

O sistema de bypass da artéria atrial esquerda para femoral (LAFAB) é um dispositivo de suporte circulatório mecânico (MCS) usado em choque cardiogênico (CS) que contorna o ventrículo esquerdo drenando sangue do átrio esquerdo (LA) e devolvendo-o à circulação arterial sistêmica através da artéria femoral. Ele pode fornecer fluxos que variam de 2,5-5 L/min, dependendo do tamanho da cânula. Aqui, discutimos o mecanismo de ação do LAFAB, dados clínicos disponíveis, indicações para seu uso em choque cardiogênico, etapas de implantação, cuidados pós-processuais e complicações associadas ao uso deste dispositivo e sua gestão.

Também fornecemos um breve vídeo do componente processual da terapia do dispositivo, incluindo a preparação pré-colocação, a colocação percutânea do dispositivo através de punção transseptal sob orientação ecocardiográfica e o gerenciamento pós-operatório dos parâmetros do dispositivo.

Introdução

O choque cardiogênico (SC) é um estado de hipoperfusão tecidual com ou sem hipotensão concomitante, na qual o coração é incapaz de fornecer sangue e oxigênio suficientes para atender às demandas do corpo, resultando em falência de órgãos. É classificada nos estágios A a E pela Sociedade de Angiografia Cardiovascular e Intervenções (SCAI): estágio A - pacientes em risco para CS; estágio B - pacientes em estágio inicial de CS com hipotensão ou taquicardia sem hipoperfusão; estágio C - CS clássico com fenótipo frio e úmido que requer inotropos/vasopressores ou suporte mecânico para manter a perfusão; estágio D - deterioração no suporte médico ou mecânico atual que requer escalonamento para dispositivos mais avançados; e estágio E - inclui pacientes com colapso circulatório e arritmias refratárias que estão ativamente experimentando parada cardíaca com ressuscitação cardiopulmonar em ^curso1. As causas mais comuns de CS são MI aguda (AMI) representando 81% dos casos em uma análise recentemente ^relatada2, e insuficiência cardíaca descompensada aguda (ADHF). CS é classicamente caracterizado por congestionamento e perfusão prejudicada, manifestadas por pressões elevadas de enchimento (pressão de cunha capilar pulmonar [PCWP], pressão ventricular-diatólica esquerda [LVEDP], pressão venosa central [CVP], e pressão ventricular direita de diatólica final [RVEDP]), diminuição da produção cardíaca (CO), índice cardíaco (CI), saída de energia cardíaca (CPO) e mau funcionamento do órgão ^final3 . No passado, os únicos tratamentos disponíveis para IAM complicados pela CS foram a revascularização precoce e o manejo médico com inotropos e/ou vasopressores4. Mais recentemente, com o advento dos dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) e o reconhecimento de que a escalada de vasopressores está associada ao aumento da mortalidade, houve uma mudança de paradigma no tratamento tanto do IMI quanto do TDAH relacionado ^cs5,6.

Na era atual de dispositivos de assistência ventricular percutâneos (pVAD), há uma série de plataformas/configurações de dispositivos MCS disponíveis, que fornecem suporte circulatório e ventricular univentricular ou biventricular com e sem capacidade de oxigenação7. Apesar do aumento constante do uso de pVADs para tratar tanto aMI quanto a ADHF CS, as taxas de mortalidade permaneceram em grande parte ^inalteradas5. Com evidências emergentes de possíveis benefícios clínicos para o descarregamento precoce do ventrículo esquerdo (LV) em ^AMI8 e uso precoce de MCS no AMI ^CS9, o uso de MCS continua a aumentar.

O dispositivo MCS Left Atrial to Femoral Artery Bypass (LAFAB) contorna o LV drenando sangue do átrio esquerdo (LA) e devolvendo-o à circulação arterial sistêmica através da artéria femoral (Figura 1). É suportado por uma bomba centrífuga externa que oferece fluxo de 2,5-5,0 litros por minuto (L/m) (bomba de nova geração, designada como LifeSPARC, capaz de até 8 L/m de fluxo) dependendo do tamanho das cânulas. Uma vez extraído do sangue da LA através da cânula venosa transseptal, ele passa pela bomba centrífuga externa que recircula o sangue de volta para o corpo do paciente através da cânula arterial colocada na artéria femoral.

Figura 1: configuração LAFAB. Imagem cortesia da TandemLife, uma subsidiária integral da LivaNova US Inc. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Protocolo

Este procedimento e protocolo foram aprovados pelo conselho de revisão institucional e pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos.

1. Critérios do paciente

1. Inclua pacientes com CS estágio B e acima conforme definido pela declaração de consenso do ^SCAI1.
2. Inclua como ponte para transplante ou sistema de assistência ventricular esquerda durável na insuficiência cardíaca estágio D.
3. Incluir como ponte para recuperação em AMI complicado por CS.
4. Exclua a contraindicação à anticoagulação sistêmica.
5. Excluir a expectativa de vida <6 meses (malignidade ativa).
6. Exclua se houver a presença de trombos de La.
7. Exclua se os pacientes tiverem doença vascular periférica (PVD) com artérias pequenas que não possam acomodar as grandes cânulas.
8. Exclua se os pacientes tiverem uma lesão neurológica irreversível/coma.
9. Exclua se os pacientes tiverem insuficiência aórtica grave (IA).
10. Exclua se os pacientes tiverem um defeito septo ventricular (VSD).
    NOTA: A colocação do dispositivo LAFAB inclui três processos separados: 1) configuração do controlador e da bomba; 2) colocação de cânulas arterials e venosas e acesso transepcional sob ecocardiograma transesofágico (TEE) ou ecocardiograma intracardiac (ICE); e 3) conectar o sistema ao circuito.

2. Colocação do átrio esquerdo ao dispositivo de desvio da artéria femoral

1. Configuração do controlador
   NOTA: Esta etapa pode ser realizada à medida que o paciente está sendo transportado para o laboratório e a mesa está sendo configurada para o procedimento. Normalmente, o representante do dispositivo e equipe perfusionista está presente para auxiliar no processo.
   1. Abra a caixa e inicie a configuração do controlador com as seguintes etapas.
   2. Antes de ligar o controlador, coloque 2 baterias no controlador abrindo a porta da bateria. Insira cada bateria colocando o logotipo voltado para longe da tela do controlador. O sulco da bateria deve se alinhar com a carcaça da bateria da chave. Certifique-se de que as baterias estão bem sentadas.
   3. Instale as outras 2 baterias no dock seguindo o mesmo processo.
   4. Conecte o controlador à doca, verifique se ele está totalmente sentado na doca e conecte o cabo de alimentação à tomada de alimentação e conecte-o à tomada de parede para alimentação CA. O controlador pode operar no dock conectado à energia CA ou quando separado da doca, pode operar usando a energia da bateria.
   5. Monte a doca e o controlador em um poste intravenoso usando o grampo.
   6. Ligue o controlador usando os botões laterais.
2. Configuração da bomba – Escorraçando o sistema
   NOTA: O escoramento da bomba requer duas pessoas — o operador principal é esfregado (operador estéril) e permanece no campo estéril. O operador secundário (operador não estéril) manuseia o controlador no campo não estéril. A des-arejada da bomba é um passo crucial e precisa ser realizada com muito cuidado.
   1. Peça ao operador secundário para abrir o pacote e apresente a bandeja de escoramento ao operador principal. Peça ao operador primário, então, abra a cortina estéril e coloque os componentes da bandeja de escoramento na mesa estéril. A bomba, oxigenador e tubo de oxigênio verde estão incluídos na bandeja.
   2. Que o operador principal entregue a linha de tração da bomba ao operador secundário que, em seguida, conecta-a ao controlador.
   3. Que o operador estéril remova as tampas de proteção na tubulação e insira as extremidades da bacia. A tubulação azul é a tubulação de entrada que vai para a porta azul. A tubulação vermelha é a tubulação de saída que vai para o porto vermelho da bacia.
   4. Coloque a bacia na posição pronta de preenchimento inclinada para trás e para longe da porta azul.
   5. Que o operador secundário encha a bacia com 4 litros de soro fisiológico.
   6. Que o operador principal levante a bacia e incline-a de volta para a posição pronta para a gravidade da bomba.
   7. Certifique-se de que todo o ar foi removido da tubulação e da bomba. Toque suavemente na tubulação e na bomba para remover pequenas bolhas de ar. Este é um passo crucial.
   8. Em seguida, ligue a bomba a partir da extremidade não estéril.
   9. Remova quaisquer pequenas bolhas de ar no oxigenador tocando suavemente o oxigenador e posicionando a tubulação de saída em um nível mais alto (posição de 12 horas) para que as bolhas de ar subam e escapem.
   10. Pare a bomba assim que todas as bolhas de ar forem removidas.
   11. Fixar a entrada e a tubulação de saída. Remova a vazão e a vazão da bacia e, em seguida, conecte a tubulação de fornecimento de oxigênio verde ao gás no porto no oxigenador. O circuito está pronto.
3. Acesso transsépcional10,32  
   1. Prepare e drapee o paciente de forma estéril.
   2. Realizar o procedimento sob anestesia geral com a equipe de anestesia.
   3. Uma vez que o paciente esteja entubado e sedado adequadamente, passe a sonda TEE para o esôfago e obtenha as imagens básicas. Se usar ice, então obtenha as imagens após acesso venoso.
   4. Identifique o local ideal para septotomia no septo inter-atrial (IAS) usando TEE ou ICE. Use a visão bicaval no TEE mostrando a parte membranous da IAS na região do fossa ovalis para expor melhor o IAS.
   5. Confirme a ausência de qualquer trombo na LA onde a cânula de entrada será posicionada usando TEE ou ICE.
   6. Obtenha acesso venoso femoral através de orientação de ultrassom com técnica de Seldinger modificada e insira um fio-guia de 0,035"
   7. Avance o fio-guia para a veia cava inferior (IVC) – junção atrial direita e, em seguida, direcione-o para o IAS sob orientação fluoroscópica e TEE ou ICE. Utilizando múltiplas projeções angiográficas (Oblíquo Anterior Direito ou Esquerdo), identifique o local ideal para punção transepcional. O ideal é que seja feito na região do foramen ovale para minimizar complicações.  Em pacientes com septa espessa ou aneurismal ou uma IAS que tenha sido previamente remendada ou instrumentada cirurgicamente ou fechada percutâneamente, pode-se considerar o uso de uma agulha transseptal energizada ou radiofrequência para assegurar a perfuração precisa sem deflexão da agulha.
   8. Anticoagulagem do paciente (ACT mais de 250 segundos). Realizar punção transsepcional usando uma agulha transsepcional, inserir fio-guia no LA.
   9. Dilatar o acesso venoso e o IAS com um dilatador de 2 estágios. Insira a cânula transsepcional e avance-a para LA, remova o introdutor e o fio-guia, espere por sangramento nas costas e aperte. Segure a cânula para o paciente.

Figura 2: TEE com biplano na vista bicaval mostrando o SVC para a direita, o septo interatrial horizontal no meio com o átrio esquerdo acima e o átrio direito abaixo, e o IVC em direção à esquerda. (A) - Fio guia passando para o SVC. (B) - Baia passando sobre o fio para o SVC. (C) - Agulha transsepcional passando pela baia. (D) - Agulha transsepcional que aciona o septo interatrial. (E) - Baia passando pelo septo interatririal para o átrio esquerdo, depois que a agulha foi retirada. Imagem ^cortesia47 
SVC – Vena Cava Superior, IVC – Veia Inferior Cava, RA – Átrio Direito, LA – Átrio Esquerdo

Figura 3: ICE para acesso transepcional ICE guiado acesso trans septal mostrando septo inter-atrial e fossa ovalis (FO) in (A), tenda septal como a agulha se engaja em (B), perda de tenting como a agulha cruza em (C), baanha transsepcional no átrio esquerdo em D. Imagem ^cortesia48 .
RA – Atrium Direito, LA – Átrio Esquerdo, FO – Foramen Ovale

4. Acesso arterial
   1. Obtenha acesso arterial femoral através da técnica seldinger modificada utilizando ultrassom e orientação angiográfica ao nível da cabeça femoral. Insira um fio-guia de 0,035".
   2. Considere o uso da técnica de "pré-fechamento" utilizando os dispositivos de fechamento de acesso vascular disponíveis comercialmente antes de aumentar o acesso arterial.
   3. Dilatar seriamente o local de acesso arterial adequado ao tamanho da cânula arterial selecionada. Insira a cânula arterial, remova o introdutor e o fio-guia, espere por sangramento nas costas e, em seguida, aperte. Segure a cânula ao paciente usando os suportes.
5. Conectando os componentes
   1. Faça conexões molhadas para as cânulas para evitar a introdução de quaisquer bolhas de ar no circuito. Este é um passo crucial.
   2. Use imersão salina ou infusão constante de soro fisiológico ("cachoeira") sobre as duas extremidades das cânulas enquanto estão sendo conectadas.
   3. Conecte a cânula transsepcional (venosa) à entrada da bomba que está marcada em azul e a cânula arterial à saída da bomba que está marcada em vermelho.
   4. Primeiro, remova os grampos venosos e inicie a bomba (da caixa do controlador). Em seguida, solte os outros grampos sequencialmente, verificando constantemente se há ar, liberando o grampo arterial por último.
   5. Ajuste a velocidade da bomba (ajustando os RPMs) para otimizar o fluxo. Confirme a posição da cânula sob fluoroscopia e TEE ou ICE e proteja o circuito ao paciente.
   6. Mantenha a anticoagulação terapêutica (tempo de coagulação ativado ACT em 180-220s ou tempo parcial de tromboplastina ativado aPTT a 65-80s) enquanto a bomba estiver no lugar para evitar trombose e derrame da bomba. Este é um passo crucial.

3. Colocação do sistema Right Atrium to Pulmonar Artery Bypass (RAPAB)

1. Inicie o controlador, marque a câmara inferior da bomba e verifique se há bolhas de ar - os mesmos passos descritos como acima.
2. Prime a câmara superior da bomba, verifique se há ar e aperte-o - os mesmos passos descritos como acima.
3. Procedimento do paciente
   1. Obtenha acesso venoso na veia jugular interna direita (RIJ) através da técnica seldinger modificada sob orientação de ultrassom.
   2. Insira um cateter de artéria pulmonar (PA) com um lúmen de 0,035" e avance-o para o PA principal pouco antes da bifurcação. Insira um fio-guia de 0,035" e remova o cateter PA.
   3. Anticoagulagem do paciente (ACT > 250 s).
   4. Dilatar o site de acesso venoso sequencialmente usando os dilatadores stepwise fornecidos na embalagem até que o tamanho desejado seja atingido (29 franceses ou 31 franceses).
   5. Insira a cânula venosa (por exemplo, ProtekDuo) sobre o fio-guia.
   6. Remova o fio-guia, aguarde o sangramento nas costas e, em seguida, aperte a porta distal que está marcada como "Distal".
   7. Remova a tampa da hemostasia, espere por sangramento nas costas e aperte a porta proximal que está marcada como "Proximal". Proteja a cânula ao paciente através de suturas.
   8. Verifique as cânulas e faça conexões molhadas da bomba até a cânula.
   9. Conecte a cânula proximal à entrada da bomba marcada em azul e a cânula distal à saída da bomba que está marcada em vermelho. Ligue a bomba (do controlador).
   10. Solte os grampos sequencialmente, verificando constantemente se há bolhas de ar. Ajuste a velocidade da bomba (controlando os RPMs) para otimizar o fluxo.
   11. Confirme a posição da cânula sob fluoroscopia (pode usar orientação TEE para confirmar a posição no PA principal) e fixar o circuito ao paciente. Manter a anticoagulação terapêutica (ACT em 180-220 s; aPTT em 65-80 s).

4. Remoção do dispositivo

NOTA: Uma vez que a função do órgão final do paciente melhorou e a hemodinâmica tenha se mantido estável com a recuperação de LV ou terapias avançadas, como a colocação/transplante de LVAD durável, o dispositivo pode ser removido.

1. Antes de remover o dispositivo, abaixe lentamente a velocidade em 0,5 L/min de forma stepwise, observando cuidadosamente a hemodinâmica para ter certeza de que há co adequado e pressões normais de enchimento com menos suporte (também conhecido como o estudo de rampa para baixo ou para desligar).
2. Desligue a bomba assim que o estudo de turndown for bem sucedido.
3. Certifique-se de que o ACT está < 150 segundos antes de remover a cânula arterial. Aperte a sutura intravascular previamente colocada para ocluir o local da arteriotomia ou a pressão manual pode ser mantida por pelo menos 40 minutos para garantir hemostasia.
4. Retire a cânula transsepcional no IVC e remova-a lentamente da veia femoral. Aplique uma figura de 8 sutura no site venoso e, além disso, mantenha pressão manual sobre o local para alcançar hemostasia.
   NOTA: O defeito septal atrial (TEA) geralmente é pequeno e não é fechado rotineiramente.
5. Após o procedimento, realize o monitoramento contínuo da hemodinâmica do paciente e da função final do órgão para garantir a estabilidade.
6. Remoção da RAPAB.
   1. Semelhante à remoção do LAFAB, quando a função do órgão final do paciente se estabilizou com recuperação ou terapias avançadas, lentamente abaixe a bomba em 0,5 L/min, observando cuidadosamente a hemodinâmica.
   2. Desligue a bomba quando o estudo de turn-down for bem sucedido.
   3. Uma vez que o ACT seja < 150 segundos, remova a cânula venosa do pescoço e coloque uma figura de 8 sutura para fixar o local da punção. Segure a pressão manual além da sutura para alcançar hemostasia completa.
   4. Após a remoção, monitore de perto a hemodinâmica do paciente e a função do órgão final para garantir a estabilidade.

Complicação	Fatores de risco	Tempo de ocorrência	Precaução	Gestão
Perfuração cardíaca e tampão	Avanço inadvertido de agulha ou dilatador ou baia ao longo da parede livre posterior do átrio esquerdo.	Durante punção transsepcional, colocação de cânula de entrada	Avaliação precisa do septo inter-atrial no TEE ou ICE e otimização do local e ângulo de punção transsepcional através de angiografia e eco.	Pericardiocentesis imediatos para aliviar o absorvente. Talvez precise de intervenção cirúrgica.
Isquemia de membro aguda distal à cannulação arterial	Embarcações de pequeno calibre que abrigam grandes cânulas, doença arterial periférica pré-existente	Procedimento imediatamente pós	Angiograma periférico antes da cannulação.	Colocação de cateter de perfusão distal, assistência de cirurgia vascular em casos graves.
Hemólise, sangramento retroperitoneal, complicações vasculares como formação de pseudoaneurysmo.	Maiores velocidades da bomba, trombose da bomba, DIC, anticoagulação	A qualquer hora na bomba	Otimize a velocidade da bomba para cada paciente individualmente. Evite anticoagulação supraterapêutica.	Reduzindo a velocidade da bomba, mantendo a faixa terapêutica de anticoagulação.
			Local ideal de acesso arterial na cabeça femoral na artéria femoral comum.
Defeito septal atrial residual	Múltiplas tentativas de acesso transsépcional	Após a descanolação		Defeitos hemodinamicamente significativos podem ser fechados percutâneamente.

Tabela 1: Complicações do dispositivo LAFAB33.

Resultados

Aplicações clínicas do dispositivo LAFAB
A técnica e a viabilidade de um sistema de bypass ventricular esquerdo transacutâneo foram descritos pela primeira vez na década de 1960 por Dennis et ^al.11,12. No entanto, a punção transsepcional não foi inicialmente amplamente adotada devido a complicações com a técnica de septotomia. Na última década, com avanços no campo das intervenções percutâneas, os operadores acumularam experi...

Discussão

Hemodinâmica do dispositivo LAFAB:
O perfil hemodinâmico do dispositivo LAFAB é distinto de outros pVADs. Drenando sangue diretamente da la e devolvendo-o à artéria femoral, o dispositivo contorna completamente a LV. Ao fazê-lo, reduz o volume e a pressão diastólicas da extremidade lv, contribuindo para a melhoria da geometria da LV e, assim, efetuando uma diminuição no trabalho de derrame de LV. No entanto, devolvendo o sangue de volta para a artéria ilíaca/aorta descende...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
For LAFAB (TandemHeart)
Factory Supplied Equipment for circuit connections.	TandemLife
ProtekSolo 15 Fr or 17 Fr Arterial Cannula	TandemLife
ProtekSolo 62 cm or 72 cm Transseptal Cannula	TandemLife
TandemHeart Controller	TandemLife		For adjusting flows/RPM
TandemHeart Pump	LifeSPARC		Centrifugal pump
For RAPAB (ProtekDuo)
Factory Supplied Equipment to complete the circuit.	TandemLife
ProtekDuo  29 Fr or 31 Fr Dual Lumen Cannula	TandemLife
TandemHeart Controller	TandemLife		For adjusting flows/RPM
TandemHeart Pump	LifeSPARC		Centrifugal pump