Hepatectomía anatómica laparoscópica modificada: técnica de dos cirujanos combinada con la simple maniobra extracorpórea de Pringle

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para realizar una hepatectomía anatómica laparoscópica modificada utilizando técnicas e instrumentos mejorados.

Resumen

La hepatectomía anatómica laparoscópica (LAH) se ha vuelto cada vez más frecuente en todo el mundo en los últimos años. Sin embargo, la LAH sigue siendo un procedimiento desafiante debido a las características anatómicas del hígado, siendo la hemorragia intraoperatoria una preocupación principal. La pérdida de sangre intraoperatoria es la principal causa de conversión a cirugía abierta; por lo tanto, el manejo efectivo de la hemorragia y la hemostasia es crucial para un LAH exitoso.

La técnica de dos cirujanos se propone como una alternativa al enfoque tradicional de un solo cirujano, con beneficios potenciales en la reducción del sangrado intraoperatorio durante la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, sigue habiendo una falta de evidencia para determinar qué modalidad de la técnica de dos cirujanos produce resultados superiores para los pacientes. Además, hasta donde sabemos, la técnica LAH, que implica el uso de un aspirador quirúrgico ultrasónico cavitrón (CUSA) por el cirujano primario mientras que un disector ultrasónico por el segundo cirujano, rara vez se ha informado antes.

Aquí, presentamos una técnica LAH modificada de dos cirujanos, en la que un cirujano emplea un CUSA mientras que el otro usa un disector ultrasónico. Esta técnica se combina con una simple maniobra de Pringle extracorpórea y un enfoque de baja presión venosa central (PVC). En esta técnica modificada, los cirujanos primarios y secundarios utilizan un CUSA laparoscópico y un disector ultrasónico simultáneamente para lograr una hepatectomía precisa y expedita. Se emplea una simple maniobra de Pringle extracorpórea, combinada con el mantenimiento de una CVP baja, para regular el flujo de entrada y salida hepática con el fin de minimizar el sangrado intraoperatorio. Este enfoque facilita el logro de un campo operatorio seco y limpio, que permite la ligadura y disección precisa de los vasos sanguíneos y los conductos biliares. El procedimiento LAH modificado es más simple y seguro debido a su control efectivo sobre el sangrado, así como a la transición perfecta entre los roles de los cirujanos primarios y secundarios. Es muy prometedor para futuras aplicaciones clínicas.

Introducción

La seguridad de la hepatectomía ha mejorado significativamente en las últimas décadas¹, y con los rápidos avances en imágenes diagnósticas, dispositivos de energía y técnicas quirúrgicas, la hepatectomía laparoscópica se ha convertido en un procedimiento ampliamente realizado que produce resultados clínicos favorables ^2,3. Los estudios han demostrado que la hepatectomía anatómica produce resultados superiores en comparación con la resección no anatómica en pacientes con carcinoma hepatocelular ^4,5. En consecuencia, la hepatectomía anatómica laparoscópica (LAH) ha ganado popularidad en todo el mundo⁶. Sin embargo, la hemorragia intraoperatoria sigue siendo la principal preocupación durante los procedimientos de resección hepática, en cirugías laparoscópicas y abiertas que involucran resección anatómica y no anatómica⁷. Además, la hemorragia intraoperatoria es la principal causa de conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta durante la transección parenquimatosa ^8,9. Para controlar eficazmente y minimizar el sangrado intraoperatorio, se recomienda ampliamente mantener la presión venosa central (PVC) por debajo de 5_cmH2Oen pacientes sometidos a hepatectomía^10,11. Además, se han utilizado varios instrumentos, como un aspirador quirúrgico ultrasónico cavitrón (CUSA) y un disector ultrasónico 12,13, y también se han documentado numerosas técnicas de resección hepática, incluyendo la maniobra de colgar el hígado 14, la maniobra de Pringle^15,16 y la "técnica de dos cirujanos"^17,18.

La maniobra de Pringle, reportada por primera vez en 1908¹⁹, representa la técnica más directa para la oclusión del flujo hepático y actualmente es fácilmente alcanzable durante la hepatectomía laparoscópica con alta eficacia^20,21.

La técnica de dos cirujanos, propuesta como alternativa al abordaje tradicional de un solo cirujano, fue empleada inicialmente en las resecciones hepáticas abiertas¹⁷. Este método difumina la división del trabajo de parto entre los cirujanos primarios y secundarios, con ambos participando simultáneamente durante la transección parenquimatosa, así como la hemostasia utilizando diferentes instrumentos de energía. Estudios han demostrado que esta técnica puede reducir el tiempo quirúrgico y las complicaciones intraoperatorias^18,22. Takahisa et al. nos proporcionaron algunas recomendaciones para realizar la técnica laparoscópica de dos cirujanos²³, pero diferentes centros pueden seleccionar diferentes dispositivos para transectar el tejido parenquimatoso hepático, y sigue habiendo una falta de evidencia para demostrar qué modo de la técnica de dos cirujanos produce resultados superiores para los pacientes.

El CUSA, un dispositivo comúnmente utilizado en la resección hepática, emplea energía ultrasónica para fragmentar y aspirar el tejido parenquimatoso, lo que permite una transección de precisión con un daño mínimo a los vasos sanguíneos y conductos biliares¹³. Otra herramienta de uso frecuente es el disector ultrasónico, que utiliza las vibraciones de dos cuchillas para interrumpir los enlaces de hidrógeno y cortar eficazmente el parénquima hepático mientras coagula pequeños vasos de ≤3 mm de diámetro¹³.

En julio de 2020, nuestro centro implementó la técnica de dos cirujanos por primera vez. Un cirujano usó un CUSA mientras que el otro usó un disector ultrasónico. Esto se combinó con una simple maniobra de Pringle extracorpórea y una técnica de CVP baja para tratar a una paciente femenina de 54 años que había estado experimentando masa hepática y un aumento del nivel sérico de alfafetoproteína (AFP) de 104 ng / ml durante 1 semana. La resonancia magnética (RM) (Figura 1A, B) indicó un tumor de aproximadamente 2 cm de tamaño localizado en los segmentos S5 y S8, que se consideró el carcinoma hepatocelular primario. Este artículo presenta el protocolo de la experiencia de nuestro centro con la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico.

Protocolo

Este protocolo y la demostración de video de cirugía obtuvieron el consentimiento informado del paciente antes de la cirugía, y también obtuvieron la aprobación del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.

1. Preparación preoperatoria

1. Realizar pruebas de laboratorio, incluyendo examen de rutina de sangre, pruebas de función hepática y renal, marcadores tumorales del sistema digestivo (alfa-fetoproteína, AFP; antígeno carcinoembrionario, CEA), tiempo de protrombina, razón internacional normalizada (INR) y tasa de retención de verde de indocianina a los 15 min (ICG-R15), para evaluar el estado general de los pacientes.
2. Realizar exámenes por imágenes, que incluyen una tomografía computarizada (TC) torácica simple, una tomografía computarizada abdominal superior simple y con contraste, y una resonancia magnética hepática (IRM), para evaluar la ubicación, el tamaño y la presencia de metástasis a distancia del tumor.
3. Calcular el volumen hepático mediante el cálculo de volumetría por TC. Si se considera a los pacientes para realizar resecciones hepáticas mayores (más de dos segmentos hepáticos), asegúrese de que la relación futuro remanente hepático (FLR)/volumen hepático total (TLV) sea del ≥40%.
4. Realizar pruebas auxiliares, incluyendo electrocardiografía (ECG), ultrasonido cardíaco y pruebas de función pulmonar, para evaluar la condición cardíaca y pulmonar del paciente.
5. Asegúrese de que los pacientes entiendan completamente su condición médica y estén lo suficientemente tranquilos como para lograr una buena preparación física y mental para la operación.

2. Criterios de inclusión y exclusión de pacientes

1. Criterios de inclusión
   1. Incluir pacientes que tienen neoplasias malignas hepáticas primarias y secundarias, así como enfermedad hepática benigna, y requieren segmentectomía.
   2. Realizar cirugía tanto en hombres como en mujeres entre 15-85 años de edad.
   3. Asegúrese de que el paciente esté en buen estado general y pueda tolerar tanto la anestesia como la hepatectomía laparoscópica.
   4. Asegúrese de que la clasificación de la función hepática preoperatoria según Child-Pugh sea A o B, que la ICG-R15 sea del <10% y que la relación FLR/TLV sea del ≥40%.
2. Criterios de exclusión
   1. No incluir pacientes con carcinoma hepatocelular con invasión de la vena portal y hepática.
   2. No realice cirugía en pacientes con infección sistémica no controlada.
   3. No realice esta cirugía si se ha diagnosticado hipertensión portal grave mediante TC preoperatoria o endoscopia.
   4. Asegúrese de que no haya habido antecedentes recientes de sangrado gástrico o esofágico de várices o ascitis refractaria.
   5. Asegúrese de que no haya metástasis intrahepáticas difusas o metástasis a distancia.
   6. No realice esta cirugía en los casos en que la cirugía laparoscópica no sea factible debido a una historia de adherencias abdominales graves resultantes de múltiples operaciones abdominales previas.

3. Cirugía

NOTA: Como la resonancia magnética preoperatoria reveló que la mayor parte del tumor estaba localizado en el S5, con una pequeña porción ubicada en el segmento ventral de S8 y sin vasos sanguíneos grandes adyacentes o conductos biliares, se planificó la extirpación parcial de S5 y S8 para garantizar un amplio margen de resección para la extirpación completa del tumor. Por lo tanto, se planificó la ligadura de los pedículos S5 y las ramas ventrales de los pedículos S8, así como sus venas ramificadas que drenan en la vena hepática media. La resección se realizó luego diseccionando la rama ventral del segmento S8 y siguiendo a lo largo del pedículo hepático del S5.

1. Fase de preparación
   1. Bajo anestesia general, coloque al paciente en posición supina, con las piernas separadas, la cabeza elevada y los pies bajos, formando un ángulo corporal de 30°.
   2. Reducir la infusión líquida a 1 mL/kg/h (por el anestesista) para mantener la PVC por debajo de 5_cmH2Odurante la operación.
   3. Desinfecte la piel abdominal con yodo y cubra al paciente para preparar un campo estéril.
   4. Asegúrese de que el cirujano primario esté a la derecha, el cirujano secundario se pare a la izquierda y el asistente se pare entre las piernas del paciente.
2. Colocación de trocar
   1. Establecer un neumoperitoneo de dióxido de carbono de 12-14 mmHg. Inserte los trócares de acuerdo con la ubicación del tumor.
   2. Para esta paciente de 54 años, establezca un puerto de observación insertando un trocar de 10 mm 1 cm por debajo del ombligo.
   3. Colocar dos trócares de 12 mm bilateralmente en el borde lateral del músculo recto abdominal, 2 cm superior al ombligo.
   4. Colocar dos trócares de 5 mm bilateralmente por debajo del margen subcostal a lo largo de la línea medioclavicular. El diseño del trocar se muestra en la Figura 2.
3. Fase de exploración
   1. Explore la cavidad abdominal y el epiplón para determinar si hay ascitis, cirrosis, adherencias intraabdominales o metástasis.
   2. Use ultrasonido laparoscópico para evaluar la ubicación del tumor, el tamaño y su relación con los vasos sanguíneos adyacentes o las estructuras biliares, y confirme los hallazgos preoperatorios de la resonancia magnética con respecto al tumor.
4. Localización del tumor
   1. Localizar el tumor mediante ecografía laparoscópica.
   2. Use un gancho de coagulación eléctrico para demarcar el área de tejido hepático que necesita ser extirpada.
5. Establecimiento de la maniobra de Pringle extracorpórea
   1. Localice la primera porta hepatis y abra la bolsa omental usando un disector ultrasónico inalámbrico.
   2. Coloque otro trocar de 5 mm (trocar de Pringle) en el hipocondrio izquierdo a lo largo de la línea axilar. Coloque la cuerda de algodón en la cavidad abdominal a través de este puerto.
   3. Use fórceps laparoscópicos con una cabeza alargada para pasar horizontalmente la cuerda de algodón a través del foramen de Winslow y rodear el ligamento hepatoduodenal. Procurar que no haya adherencias detrás del ligamento hepatoduodenal, de forma que los fórceps y la cuerda de algodón puedan pasar horizontalmente sin resistencia, evitando lesiones en la vena cava inferior y la primera porta hepatis.
   4. Tire de ambos extremos de la cuerda de algodón a través del trocar de Pringle usando fórceps laparoscópicos después de rodear el ligamento hepatoduodenal, y luego retire el trocar de Pringle.
   5. Pase el extremo de la cuerda de algodón a través de un tubo de plástico, conocido como dispositivo Lumir, e insértelo hasta el nivel del pedículo hepático a través de la abertura donde se retiró el trocar Pringle. La maniobra extracorpórea de Pringle ya está lista para su aplicación.
   6. Inserte el dispositivo Lumir en la cavidad para apretar la cuerda de algodón y ocluir el flujo hepático, luego asegúrelo con una pinza vascular (Figura 2).
6. Fase de disección del parénquima hepático
   1. Limite el tiempo de sujeción a 15 minutos, seguido de un período de desclamping de 5 minutos durante la operación.
   2. Asegúrese de que el cirujano secundario abra la cápsula hepática a lo largo del borde marcado utilizando un disector ultrasónico, mientras que el cirujano primario rompe el parénquima hepático utilizando un CUSA laparoscópico de forma arqueológica. Cauterice directamente cada uno de los pequeños vasos sanguíneos y conductos biliares encontrados con un disector ultrasónico, mientras divide los grandes después de ser sujetados por Hem-o-lok.
   3. Diseccionar las ramas dorsal y ventral del segmento S8 dentro de la vena hepática media. Sujetar y ligar la rama ventral usando una grapadora Endo-GIA, preservando la rama dorsal y el segmento dorsal del S8.
   4. Diseccionar la vena hepática del segmento S5 y dividirla después de ser sujetada por Hem-o-lok.
   5. Diseccionar el pedículo hepático del segmento S5 y cortarlo con la grapadora Endo-GIA. En este punto, la resección planificada de los segmentos hepáticos se ha completado con éxito.
7. Etapa final quirúrgica
   1. Afloje la cuerda de algodón, cauterice la herida quirúrgica para detener el sangrado. Enjuague el área de operación, drene bien y corte la cuerda de algodón para quitar el dispositivo Lumir.
   2. Cubra el área de operación con una capa de hemostático absorbible.
   3. Inserte un drenaje de succión cerrado.
   4. Cierre el abdomen capa por capa.

4. Seguimiento postoperatorio

1. Adoptar el siguiente manejo para los pacientes después de regresar a la sala general: monitoreo de signos vitales, nutrición intravenosa, recuperación rápida de las funciones de los órganos internos y prevención de infección y trombosis venosa profunda.
2. Proporcione una dieta completa de líquidos y haga una transición gradual a una dieta regular durante los próximos días si los pacientes no tienen molestias significativas. Mantenga el resto de los tratamientos sin cambios durante los primeros 3 días.
3. Realizar un examen de laboratorio de las células sanguíneas completas, la función hepática y renal, los niveles de electrolitos y la función de coagulación sanguínea. Además, realice ecografías torácicas y abdominales tempranas para detectar hidrotórax y ascitis.
4. Realice una tomografía computarizada simple de la parte superior del abdomen para confirmar la ausencia de tumor residual, sangrado y pérdida de bilis. Luego, retire el drenaje una vez que el líquido de drenaje sea mínimo y claro, lo que generalmente es de 5 a 6 días después de la operación.
5. Los pacientes generalmente son dados de alta del hospital 1 semana después de la cirugía y regresan a la clínica ambulatoria 1 mes después. Si es necesario, los cirujanos pueden tomar las medidas apropiadas y extender el curso del tratamiento de acuerdo con la condición del paciente.

Resultados

Esta paciente de 54 años se sometió a una exitosa hepatectomía anatómica laparoscópica total (S5 + S8v) utilizando la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico, lo que resultó en resultados perioperatorios favorables. Durante la operación, se realizaron un total de cuatro maniobras de Pringle extracorpóreas para controlar y minimizar el sangrado intraoperatorio. La operación duró aproximadamente 145 minutos, con una pérdida de sangre estimada de ...

Discusión

El protocolo detalla un LAH modificado realizado en nuestro centro utilizando la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea por disector ultrasónico. En esta técnica de combinación modificada, utilizamos tanto la maniobra de Pringle extracorpórea simple como una técnica de PVC baja para controlar y minimizar el sangrado intraoperatorio. Los cirujanos primarios y secundarios utilizaron simultáneamente un CUSA laparoscópico y un disector ultrasónico, respectivamente, durante la transección parenquimatosa y la ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 absorbable suture	Ethicon Inc	SN2210023642	Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF1AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF7AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector	Covidien llc	SCD396	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook	Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD	IIIA-D003-SG842	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler	Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD	GCJQB-160	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag	Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD	20192060113	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD	JY1004-2012003	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound	BK medical	flex Focus 800	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver)	Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD	016651477	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat)	Ethicon Inc	LAB0011179V3	Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable