Epatectomia anatomica laparoscopica modificata: tecnica a due chirurghi combinata con la semplice manovra extracorporea di Pringle

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per eseguire un'epatectomia anatomica laparoscopica modificata utilizzando tecniche e strumenti migliorati.

Abstract

L'epatectomia anatomica laparoscopica (LAH) è diventata sempre più diffusa in tutto il mondo negli ultimi anni. Tuttavia, LAH rimane una procedura impegnativa a causa delle caratteristiche anatomiche del fegato, con emorragia intraoperatoria che è una preoccupazione primaria. La perdita di sangue intraoperatoria è la principale causa di conversione alla chirurgia a cielo aperto; pertanto, una gestione efficace del sanguinamento e dell'emostasi è fondamentale per un LAH di successo.

La tecnica a due chirurghi si propone come alternativa al tradizionale approccio a chirurgo singolo, con potenziali benefici nel ridurre il sanguinamento intraoperatorio durante l'epatectomia laparoscopica. Tuttavia, rimane una mancanza di prove per determinare quale modalità della tecnica a due chirurghi produce risultati superiori per il paziente. Inoltre, per quanto ne sappiamo, la tecnica LAH, che prevede l'uso di un aspiratore chirurgico ad ultrasuoni cavitrone (CUSA) da parte del chirurgo primario mentre un dissettore ad ultrasuoni da parte del secondo chirurgo, è stata raramente segnalata prima.

Qui, presentiamo una tecnica LAH modificata a due chirurghi, in cui un chirurgo impiega un CUSA mentre l'altro utilizza un dissettore ad ultrasuoni. Questa tecnica è combinata con una semplice manovra extracorporea di Pringle e un approccio a bassa pressione venosa centrale (CVP). In questa tecnica modificata, i chirurghi primari e secondari utilizzano contemporaneamente una CUSA laparoscopica e un dissettore ultrasonico per ottenere un'epatectomia precisa e rapida. Una semplice manovra extracorporea di Pringle, combinata con il mantenimento di un basso CVP, viene impiegata per regolare l'afflusso e il deflusso epatico al fine di ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio. Questo approccio facilita il raggiungimento di un campo operativo asciutto e pulito, che consente la legatura e la dissezione precisa dei vasi sanguigni e dei dotti biliari. La procedura LAH modificata è più semplice e sicura grazie al suo efficace controllo sul sanguinamento e alla transizione senza soluzione di continuità tra i ruoli dei chirurghi primari e secondari. È molto promettente per le future applicazioni cliniche.

Introduzione

La sicurezza dell'epatectomia è notevolmente migliorata negli ultimi decenni¹ e, con i rapidi progressi nella diagnostica per immagini, nei dispositivi energetici e nelle tecniche chirurgiche, l'epatectomia laparoscopica è diventata una procedura ampiamente eseguita che produce risultati clinici favorevoli ^2,3. Gli studi hanno dimostrato che l'epatectomia anatomica produce risultati superiori rispetto alla resezione non anatomica nei pazienti con carcinoma epatocellulare ^4,5. Di conseguenza, l'epatectomia anatomica laparoscopica (LAH) ha guadagnato popolarità in tutto il mondo⁶. Tuttavia, l'emorragia intraoperatoria rimane la preoccupazione principale durante le procedure di resezione epatica, negli interventi chirurgici laparoscopici e aperti che coinvolgono sia la resezione anatomica che non anatomica⁷. Inoltre, l'emorragia intraoperatoria è la causa primaria di conversione dalla chirurgia laparoscopica alla chirurgia aperta durante la transezione parenchimale ^8,9. Per controllare efficacemente e minimizzare il sanguinamento intraoperatorio, è ampiamente raccomandato mantenere la pressione venosa centrale (CVP) al di sotto di 5 cmH₂O nei pazienti sottoposti a epatectomia^10,11. Inoltre, sono stati utilizzati vari strumenti, come un aspiratore chirurgico ad ultrasuoni cavitrone (CUSA) e un dissettore ad ultrasuoni 12,13, e sono state documentate anche numerose tecniche di resezione epatica, tra cui la manovra di sospensione del fegato 14, la manovra di Pringle 15,16 e la "tecnica a due chirurghi"^17,18.

La manovra di Pringle, riportata per la prima volta nel 1908¹⁹, rappresenta la tecnica più semplice per l'occlusione da afflusso epatico ed è attualmente facilmente realizzabile durante l'epatectomia laparoscopica con elevata efficacia^20,21.

La tecnica a due chirurghi, proposta come alternativa al tradizionale approccio a chirurgo singolo, è stata inizialmente impiegata nelle resezioni epatiche aperte¹⁷. Questo metodo offusca la divisione del lavoro tra chirurghi primari e secondari, con entrambi che partecipano contemporaneamente durante la transezione parenchimale, così come l'emostasi utilizzando diversi strumenti energetici. Gli studi hanno dimostrato che questa tecnica può ridurre i tempi operativi e le complicanze intraoperatorie^18,22. Takahisa et al. ci hanno fornito alcune raccomandazioni per eseguire la tecnica laparoscopica a due chirurghi²³, ma diversi centri possono selezionare dispositivi diversi per transettare il tessuto parenchimale epatico, e rimane una mancanza di prove per dimostrare quale modalità della tecnica a due chirurghi produce risultati superiori per il paziente.

Il CUSA, un dispositivo comunemente usato nella resezione epatica, impiega energia ultrasonica per frammentare e aspirare il tessuto parenchimale, consentendo così una transezione di precisione con danni minimi ai vasi sanguigni e ai dotti biliari¹³. Un altro strumento frequentemente utilizzato è il dissettore ad ultrasuoni, che utilizza le vibrazioni di due lame per interrompere i legami idrogeno e tagliare efficacemente il parenchima epatico durante la coagulazione di piccoli vasi ≤3 mm di diametro¹³.

Nel luglio 2020, il nostro centro ha implementato per la prima volta la tecnica dei due chirurghi. Un chirurgo ha usato un CUSA mentre l'altro ha usato un dissettore ad ultrasuoni. Questo è stato combinato con una semplice manovra extracorporea di Pringle e una tecnica a basso CVP per trattare una paziente di 54 anni che aveva sperimentato massa epatica e un aumento del livello sierico di alfa-fetoproteina (AFP) di 104 ng / ml per 1 settimana. La risonanza magnetica (MRI) (Figura 1A,B) ha indicato un tumore di circa 2 cm di dimensioni situato nei segmenti S5 e S8, che era considerato il carcinoma epatocellulare primario. Questo articolo presenta il protocollo dell'esperienza del nostro centro con la tecnica di manovra Pringle CUSA-ultrasonic dissector-extracorporea.

Protocollo

Questo protocollo e la dimostrazione video chirurgica hanno ottenuto il consenso informato del paziente prima dell'intervento chirurgico e hanno anche ottenuto l'approvazione dal quinto ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen.

1. Preparazione preoperatoria

1. Eseguire test di laboratorio, tra cui esami di routine del sangue, test di funzionalità epatica e renale, marcatori tumorali dell'apparato digerente (alfa-fetoproteina, AFP; antigene carcinoembrionario, CEA), tempo di protrombina, rapporto internazionale normalizzato (INR) e tasso di ritenzione verde di indocianina a 15 minuti (ICG-R15), per valutare le condizioni generali dei pazienti.
2. Eseguire esami di imaging, tra cui una semplice tomografia computerizzata toracica (TC), una scansione TC addominale superiore semplice e con contrasto e risonanza magnetica epatica (MRI), per valutare la posizione del tumore, le dimensioni e la presenza di metastasi a distanza.
3. Calcolare il volume epatico mediante calcolo volumetrico TC. Se i pazienti sono considerati per l'esecuzione di resezioni epatiche maggiori (più di due segmenti epatici), assicurarsi che il rapporto futuro residuo epatico (FLR)/volume totale del fegato (TLV) sia ≥40%.
4. Eseguire test ausiliari, tra cui elettrocardiografia (ECG), ecografia cardiaca e test di funzionalità polmonare, per valutare le condizioni cardiache e polmonari del paziente.
5. Assicurarsi che i pazienti comprendano appieno le loro condizioni mediche e siano abbastanza calmi da ottenere una buona preparazione fisica e mentale per l'operazione.

2. Criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti

1. Criteri di inclusione
   1. Includere pazienti con tumori maligni epatici sia primari che secondari, nonché malattia epatica benigna, e richiedono segmentectomia.
   2. Eseguire interventi chirurgici su maschi e femmine tra i 15-85 anni di età.
   3. Assicurarsi che il paziente sia in buone condizioni generali e possa tollerare sia l'anestesia che l'epatectomia laparoscopica.
   4. Assicurarsi che la classificazione della funzionalità epatica preoperatoria secondo Child-Pugh sia A o B, che ICG-R15 sia del <10% e che il rapporto FLR/TLV sia del ≥40%.
2. Criteri di esclusione
   1. Non includere pazienti con carcinoma epatocellulare con invasione della vena porta e epatica.
   2. Non eseguire interventi chirurgici su pazienti con infezione sistemica non controllata.
   3. Non eseguire questo intervento chirurgico se l'ipertensione portale grave è stata diagnosticata mediante TC preoperatoria o endoscopia.
   4. Assicurarsi che non vi sia stata alcuna storia recente di sanguinamento variceale gastrico o esofageo o ascite refrattaria.
   5. Assicurarsi che non vi siano metastasi intraepatiche diffuse o metastasi a distanza.
   6. Non eseguire questo intervento chirurgico nei casi in cui la chirurgia laparoscopica non è fattibile a causa di una storia di gravi aderenze addominali derivanti da più precedenti operazioni addominali.

3. Chirurgia

NOTA: Poiché la risonanza magnetica preoperatoria ha rivelato che la maggior parte del tumore era localizzata nella S5, con una piccola porzione situata nel segmento ventrale di S8 e senza grandi vasi sanguigni o dotti biliari adiacenti, è stata pianificata la rimozione di S5 e S8 parziale per garantire un ampio margine di resezione per la completa rimozione del tumore. Pertanto, è stata pianificata la legatura di entrambi i peduncoli S5 e dei rami ventrali dei peduncoli S8, nonché le loro vene di ramificazione che drenano nella vena epatica media. La resezione è stata quindi eseguita sezionando il ramo ventrale del segmento S8 e seguendo lungo il peduncolo epatico dell'S5.

1. Fase di preparazione
   1. In anestesia generale, posizionare il paziente in posizione supina, con le gambe divaricate, la testa sollevata e i piedi abbassati, formando un angolo del corpo di 30°.
   2. Ridurre l'infusione liquida a 1 ml/kg/h (da parte dell'anestesista) per mantenere il CVP al di sotto di 5 cmH₂O durante l'operazione.
   3. Disinfettare la pelle addominale con iodio e drappeggiare il paziente per preparare un campo sterile.
   4. Assicurarsi che il chirurgo primario si trovi a destra, il chirurgo secondario stia a sinistra e l'assistente si trovi tra le gambe del paziente.
2. Posizionamento trocar
   1. Stabilire un pneumoperitoneo di anidride carbonica di 12-14 mmHg. Inserire i trocar in base alla posizione del tumore.
   2. Per questa paziente di 54 anni, stabilire una porta di osservazione inserendo un trocar da 10 mm 1 cm sotto l'ombelico.
   3. Posizionare due trocar da 12 mm bilateralmente sul bordo laterale del muscolo retto dell'addome, 2 cm superiore all'ombelico.
   4. Posizionare due trocar da 5 mm bilateralmente sotto il margine subcostale lungo la linea medioclaveare. Il layout del trocar è mostrato nella Figura 2.
3. Fase esplorativa
   1. Esplora la cavità addominale e l'omento per determinare se ci sono ascite, cirrosi, aderenze intra-addominali o metastasi.
   2. Utilizzare l'ecografia laparoscopica per valutare la posizione del tumore, le dimensioni e la sua relazione con i vasi sanguigni adiacenti o le strutture biliari e confermare i risultati della risonanza magnetica preoperatoria per quanto riguarda il tumore.
4. Localizzazione del tumore
   1. Individuare il tumore utilizzando l'ecografia laparoscopica.
   2. Utilizzare un gancio elettrico per la coagulazione per delimitare l'area del tessuto epatico che deve essere asportata.
5. Stabilire la manovra extracorporea di Pringle
   1. Individua la prima porta hepatis e apri la borsa omentale usando un dissettore ad ultrasuoni senza fili.
   2. Posizionare un altro trocar da 5 mm (Pringle trocar) nell'ipocondrio sinistro lungo la linea ascellare. Metti la corda di cotone nella cavità addominale attraverso questa porta.
   3. Utilizzare una pinza laparoscopica con una testa allungata per far passare orizzontalmente la corda di cotone attraverso il forame di Winslow e circondare il legamento epatoduodenale. Assicurarsi che non ci siano aderenze dietro il legamento epatoduodenale, in modo che la pinza e la corda di cotone possano passare orizzontalmente senza resistenza, evitando lesioni alla vena cava inferiore e alla prima porta epatica.
   4. Tirare entrambe le estremità della corda di cotone attraverso il trocar Pringle usando una pinza laparoscopica dopo aver circondato il legamento epatoduodenale, quindi rimuovere il trocar Pringle.
   5. Passare l'estremità della corda di cotone attraverso un tubo di plastica, noto come dispositivo Lumir, e inserirla fino al livello del peduncolo epatico attraverso l'apertura in cui è stato rimosso il trocar Pringle. La manovra extracorporea di Pringle è ora pronta per l'applicazione.
   6. Inserire il dispositivo Lumir nella cavità per stringere la corda di cotone e occludere l'afflusso epatico, quindi fissarlo con un morsetto vascolare (Figura 2).
6. Fase di dissezione del parenchima epatico
   1. Limitare il tempo di serraggio a 15 minuti, seguito da un periodo di deserraggio di 5 minuti durante l'operazione.
   2. Assicurarsi che il chirurgo secondario apra la capsula epatica lungo il bordo marcato utilizzando un dissettore ad ultrasuoni, mentre il chirurgo primario distrugge il parenchima epatico utilizzando una CUSA laparoscopica in modo archeologico. Cauterizzare direttamente ciascuno dei piccoli vasi sanguigni e dotti biliari incontrati con un dissettore ad ultrasuoni, mentre si dividono quelli grandi dopo essere stati bloccati da Hem-o-lok.
   3. Sezionare i rami dorsale e ventrale del segmento S8 all'interno della vena epatica media. Bloccare e ligare il ramo ventrale usando una cucitrice Endo-GIA, preservando il ramo dorsale e il segmento dorsale dell'S8.
   4. Sezionare la vena epatica del segmento S5 e dividerla dopo essere stata bloccata da Hem-o-lok.
   5. Sezionare il peduncolo epatico del segmento S5 e tagliarlo con la cucitrice Endo-GIA. A questo punto, la resezione pianificata dei segmenti epatici è stata completata con successo.
7. Fase terminale chirurgica
   1. Allentare la corda di cotone, cauterizzare la ferita chirurgica per fermare il sanguinamento. Risciacquare l'area operativa, scolare accuratamente e tagliare la corda di cotone per rimuovere il dispositivo Lumir.
   2. Coprire l'area operativa con uno strato di emostato assorbibile.
   3. Inserire uno scarico ad aspirazione chiuso.
   4. Chiudere l'addome strato per strato.

4. Follow-up postoperatorio

1. Adottare la seguente gestione per i pazienti dopo il ritorno al reparto generale: monitoraggio dei segni vitali, nutrizione endovenosa, rapido recupero delle funzioni degli organi interni e prevenzione dell'infezione e della trombosi venosa profonda.
2. Fornire una dieta completa e passare gradualmente a una dieta regolare nei prossimi giorni se i pazienti non hanno disagio significativo. Mantenere invariato il resto dei trattamenti per i primi 3 giorni.
3. Eseguire esami di laboratorio delle cellule del sangue intero, della funzionalità epatica e renale, dei livelli di elettroliti e della funzione di coagulazione del sangue. Inoltre, eseguire ecografie toraciche e addominali precoci per verificare la presenza di idrotorace e ascite.
4. Eseguire una semplice TAC addominale superiore per confermare l'assenza di tumore residuo, sanguinamento e perdita di bile. Quindi, rimuovere lo scarico una volta che il fluido di drenaggio è minimo e chiaro, che in genere è 5-6 giorni dopo l'operazione.
5. I pazienti vengono in genere dimessi dall'ospedale 1 settimana dopo l'intervento chirurgico e tornano alla clinica ambulatoriale 1 mese dopo. Se necessario, i chirurghi possono adottare misure appropriate e prolungare il corso del trattamento in base alle condizioni del paziente.

Risultati

Questa paziente di 54 anni è stata sottoposta con successo a un'epatectomia anatomica totale laparoscopica (S5 + S8v) utilizzando la tecnica di manovra Pringle extracorporea CUSA-dissector ultrasonic, con esiti perioperatori favorevoli. Durante l'operazione, sono state eseguite un totale di quattro manovre extracorporee di Pringle per controllare e minimizzare il sanguinamento intraoperatorio. L'operazione è durata circa 145 minuti, con una perdita di sangue stimata di 150 ml. Il pazien...

Discussione

Il protocollo descrive un LAH modificato eseguito nel nostro centro utilizzando la tecnica di manovra Pringle extracorporea CUSA-ultrasonic dissector-extracorpre. In questa tecnica di combinazione modificata, abbiamo utilizzato sia la semplice manovra extracorporea di Pringle che una tecnica a basso CVP per controllare e minimizzare il sanguinamento intraoperatorio. I chirurghi primari e secondari hanno utilizzato contemporaneamente una CUSA laparoscopica e un dissettore ultrasonico, rispettivamente, durante la transezio...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 absorbable suture	Ethicon Inc	SN2210023642	Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF1AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF7AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector	Covidien llc	SCD396	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook	Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD	IIIA-D003-SG842	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler	Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD	GCJQB-160	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag	Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD	20192060113	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD	JY1004-2012003	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound	BK medical	flex Focus 800	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver)	Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD	016651477	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat)	Ethicon Inc	LAB0011179V3	Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable