Hépatectomie anatomique laparoscopique modifiée : technique à deux chirurgiens combinée à la simple manœuvre extracorporelle de Pringle

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour effectuer une hépatectomie anatomique laparoscopique modifiée en utilisant des techniques et des instruments améliorés.

Résumé

L’hépatectomie anatomique laparoscopique (LAH) est devenue de plus en plus répandue dans le monde entier ces dernières années. Cependant, l’HAL reste une procédure difficile en raison des caractéristiques anatomiques du foie, l’hémorragie peropératoire étant une préoccupation majeure. La perte de sang peropératoire est la principale cause de conversion en chirurgie ouverte; par conséquent, une prise en charge efficace des saignements et de l’hémostase est cruciale pour le succès d’une LAH.

La technique à deux chirurgiens est proposée comme alternative à l’approche traditionnelle à chirurgien unique, avec des avantages potentiels dans la réduction des saignements peropératoires pendant l’hépatectomie laparoscopique. Cependant, il reste un manque de preuves pour déterminer quel mode de la technique à deux chirurgiens donne des résultats supérieurs pour les patients. Par ailleurs, à notre connaissance, la technique LAH, qui implique l’utilisation d’un aspirateur chirurgical à ultrasons cavitron (CUSA) par le chirurgien principal alors qu’un dissecteur ultrasonique par le second chirurgien, a été rarement rapportée auparavant.

Ici, nous présentons une technique LAH modifiée à deux chirurgiens, dans laquelle un chirurgien utilise un CUSA tandis que l’autre utilise un dissecteur ultrasonique. Cette technique est combinée à une simple manœuvre de Pringle extracorporelle et à une approche à faible pression veineuse centrale (CVP). Dans cette technique modifiée, les chirurgiens primaires et secondaires utilisent simultanément un CUSA laparoscopique et un dissecteur ultrasonique pour obtenir une hépatectomie précise et rapide. Une simple manœuvre de Pringle extracorporelle, combinée au maintien d’un faible CVP, est utilisée pour réguler l’afflux et la sortie hépatiques afin de minimiser les saignements peropératoires. Cette approche facilite la réalisation d’un champ opératoire sec et propre, ce qui permet la ligature et la dissection précises des vaisseaux sanguins et des voies biliaires. La procédure LAH modifiée est plus simple et plus sûre en raison de son contrôle efficace des saignements ainsi que de la transition transparente entre les rôles des chirurgiens primaires et secondaires. Il est très prometteur pour les applications cliniques futures.

Introduction

La sécurité de l’hépatectomie s’est considérablement améliorée au cours des dernières décennies¹ et, avec les progrès rapides de l’imagerie diagnostique, des dispositifs énergétiques et des techniques chirurgicales, l’hépatectomie laparoscopique est devenue une procédure largement pratiquée qui donne des résultats cliniques favorables ^2,3. Des études ont démontré que l’hépatectomie anatomique donne des résultats supérieurs à ceux de la résection non anatomique chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire ^4,5. Par conséquent, l’hépatectomie anatomique laparoscopique (LAH) a gagné en popularité dans le monde entier⁶. Cependant, l’hémorragie peropératoire reste la principale préoccupation lors des procédures de résection hépatique - dans les chirurgies laparoscopiques et ouvertes impliquant à la fois une résection anatomique et non anatomique⁷. En outre, l’hémorragie peropératoire est la principale cause de conversion de la chirurgie laparoscopique à la chirurgie ouverte au cours de la transsection parenchymateuse ^8,9. Pour contrôler efficacement et minimiser les saignements peropératoires, il est largement recommandé de maintenir la pression veineuse centrale (CVP) en dessous de 5_cmH2Ochez les patients subissant une hépatectomie^10,11. De plus, divers instruments, tels qu’un aspirateur chirurgical à ultrasons cavitron (CUSA) et un dissecteur à ultrasons ont été utilisés 12,13, et de nombreuses techniques de résection hépatique, y compris la manœuvre de suspension du foie 14, la manœuvre de Pringle 15,16 et la « technique des deux chirurgiens »^17,18, ont également été documentées.

La manœuvre de Pringle, rapportée pour la première fois en 1908¹⁹, représente la technique la plus simple pour l’occlusion de l’afflux hépatique et est actuellement facilement réalisable lors d’une hépatectomie laparoscopique avec une efficacité élevée^20,21.

La technique à deux chirurgiens, proposée comme alternative à l’approche traditionnelle à chirurgien unique, a été initialement utilisée dans les résections hépatiques ouvertes¹⁷. Cette méthode brouille la division du travail entre les chirurgiens primaires et secondaires, les deux participant simultanément à la transsection parenchymateuse, ainsi qu’à l’hémostase à l’aide de différents instruments énergétiques. Des études ont montré que cette technique peut réduire le temps d’opération et les complications peropératoires^18,22. Takahisa et al. nous ont fourni quelques recommandations pour la mise en œuvre de la technique laparoscopique à deux chirurgiens²³, mais différents centres peuvent sélectionner différents dispositifs pour transecter le tissu parenchymateux hépatique, et il reste un manque de preuves pour démontrer quel mode de la technique à deux chirurgiens donne des résultats supérieurs pour les patients.

Le CUSA, un dispositif couramment utilisé dans la résection hépatique, utilise l’énergie ultrasonore pour fragmenter et aspirer le tissu parenchymateux, permettant ainsi une transsection de précision avec un minimum de dommages aux vaisseaux sanguins et aux voies biliaires¹³. Un autre outil fréquemment utilisé est le dissecteur ultrasonique, qui utilise les vibrations de deux pales pour perturber les liaisons hydrogène et couper efficacement le parenchyme hépatique tout en coagulant de petits vaisseaux de ≤3 mm de diamètre¹³.

En juillet 2020, notre centre a mis en œuvre la technique des deux chirurgiens pour la première fois. Un chirurgien a utilisé un CUSA tandis que l’autre a utilisé un dissecteur à ultrasons. Cela a été combiné avec une simple manœuvre de Pringle extracorporelle et une technique de faible CVP pour traiter une patiente de 54 ans qui avait connu une masse hépatique et une augmentation du taux sérique d’alpha-fœtoprotéine (AFP) de 104 ng / mL pendant 1 semaine. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) (Figure 1A,B) a indiqué une tumeur mesurant environ 2 cm de taille située dans les segments S5 et S8, considérée comme le carcinome hépatocellulaire primaire. Cet article présente le protocole de l’expérience de notre centre avec la technique de manœuvre de Pringle CUSA-dissecteur-extracorporel CUSA-ultrasons.

Protocole

Ce protocole et cette démonstration vidéo chirurgicale ont obtenu le consentement éclairé du patient avant la chirurgie, et ont également obtenu l’approbation du cinquième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen.

1. Préparation préopératoire

1. Effectuer des tests de laboratoire, y compris un examen de routine sanguin, des tests de la fonction hépatique et rénale, des marqueurs tumoraux du système digestif (alpha-fœtoprotéine, AFP; antigène carcinoembryonnaire, ACE), le temps de prothrombine, le rapport international normalisé (INR) et le taux de rétention du vert d’indocyanine à 15 min (ICG-R15), pour évaluer l’état général des patients.
2. Effectuer des examens d’imagerie, y compris une tomodensitométrie (TDM) thoracique simple, une tomodensitométrie abdominale supérieure simple et contrastée et une imagerie par résonance magnétique (IRM) hépatique, afin d’évaluer l’emplacement, la taille et la présence de métastases à distance de la tumeur.
3. Calculer le volume hépatique par calcul de volumétrie CT. Si les patients sont envisagés pour effectuer des résections hépatiques majeures (plus de deux segments hépatiques), assurez-vous que le futur rapport reste hépatique (RFP) / volume hépatique total (TLV) est de ≥40%.
4. Effectuer des tests auxiliaires, y compris l’électrocardiographie (ECG), l’échographie cardiaque et les tests de la fonction pulmonaire, pour évaluer l’état cardiaque et pulmonaire du patient.
5. Assurez-vous que les patients comprennent parfaitement leur état de santé et sont suffisamment calmes pour obtenir une bonne préparation physique et mentale pour l’opération.

2. Critères d’inclusion et d’exclusion des patients

1. Critères d’inclusion
   1. Inclure les patients présentant à la fois des tumeurs malignes hépatiques primaires et secondaires, ainsi qu’une maladie hépatique bénigne, et nécessitent une segmentectomie.
   2. Effectuer une intervention chirurgicale sur les hommes et les femmes âgés de 15 à 85 ans.
   3. Assurez-vous que le patient est en bon état général et peut tolérer à la fois l’anesthésie et l’hépatectomie laparoscopique.
   4. Assurez-vous que la classification de la fonction hépatique préopératoire selon Child-Pugh est A ou B, que l’ICG-R15 est de <10% et que le rapport FLR / TLV est de ≥40%.
2. Critères d’exclusion
   1. Ne pas inclure les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire avec invasion veineuse et hépatique.
   2. Ne pas effectuer de chirurgie sur les patients atteints d’une infection systémique non contrôlée.
   3. N’effectuez pas cette chirurgie si une hypertension portale sévère a été diagnostiquée par tomodensitométrie préopératoire ou endoscopie.
   4. Assurez-vous qu’il n’y a pas eu d’antécédents récents de saignement variqueux gastrique ou œsophagien, ou d’ascite réfractaire.
   5. Assurez-vous qu’il n’y a pas de métastases intrahépatiques diffuses ou de métastases à distance.
   6. N’effectuez pas cette chirurgie dans les cas où la chirurgie laparoscopique n’est pas réalisable en raison d’antécédents d’adhérences abdominales sévères résultant de multiples opérations abdominales antérieures.

3. Chirurgie

REMARQUE: Comme l’IRM préopératoire a révélé que la majeure partie de la tumeur était située dans le S5, avec une petite partie située dans le segment ventral de S8 et sans gros vaisseaux sanguins adjacents ou voies biliaires, S5 et l’élimination partielle de S8 ont été prévues pour assurer une large marge de résection pour l’ablation complète de la tumeur. Par conséquent, la ligature des pédicules S5 et des branches ventrales des pédicules S8, ainsi que de leurs nervures branchées drainant dans la veine hépatique moyenne, a été planifiée. La résection a ensuite été réalisée en disséquant la branche ventrale du segment S8 et en suivant le pédicule hépatique du S5.

1. Phase de préparation
   1. Sous anesthésie générale, placer le patient en décubitus dorsal, les jambes écartées, la tête surélevée et les pieds baissés, formant un angle corporel de 30°.
   2. Réduire la perfusion liquide à 1 mL/kg/h (par l’anesthésiste) pour maintenir le CVP en dessous de 5_cmH2Opendant l’opération.
   3. Désinfectez la peau abdominale avec de l’iode et drapez le patient pour préparer un champ stérile.
   4. Assurez-vous que le chirurgien principal se tient à droite, le chirurgien secondaire se tient à gauche et l’assistant se tient entre les jambes du patient.
2. Placement du trocart
   1. Établir un pneumopéritoine au dioxyde de carbone de 12-14 mmHg. Insérez les trocarts en fonction de l’emplacement de la tumeur.
   2. Pour cette patiente de 54 ans, établir un orifice d’observation en insérant un trocart de 10 mm à 1 cm sous l’ombilic.
   3. Positionner bilatéralement deux trocarts de 12 mm au bord latéral du muscle droit de l’abdomen, 2 cm au-dessus de l’ombilic.
   4. Positionner bilatéralement deux trocarts de 5 mm sous la marge sous-costale le long de la ligne mi-claviculaire. La disposition du trocart est illustrée à la figure 2.
3. Phase d’exploration
   1. Explorez la cavité abdominale et l’épiploon pour déterminer s’il y a ascite, cirrhose, adhérences intra-abdominales ou métastases.
   2. Utilisez l’échographie laparoscopique pour évaluer l’emplacement de la tumeur, sa taille et sa relation avec les vaisseaux sanguins adjacents ou les structures biliaires, et confirmer les résultats de l’IRM préopératoire concernant la tumeur.
4. Localisation de la tumeur
   1. Localisez la tumeur à l’aide d’une échographie laparoscopique.
   2. Utilisez un crochet de coagulation électrique pour délimiter la zone de tissu hépatique qui doit être excisée.
5. Mise en place de la manœuvre extracorporelle de Pringle
   1. Localisez la première porta hepatis et ouvrez la bourse omentale à l’aide d’un dissecteur à ultrasons sans fil.
   2. Placer un autre trocart de 5 mm (trocart Pringle) dans l’hypochondre gauche le long de la ligne axillaire. Mettez la corde de coton dans la cavité abdominale à travers ce port.
   3. Utilisez une pince laparoscopique avec une tête allongée pour passer horizontalement la corde de coton à travers le foramen de Winslow et encercler le ligament hépatoduodénal. Assurez-vous qu’il n’y a pas d’adhérences derrière le ligament hépatoduodénal, de sorte que la pince et la corde de coton puissent passer horizontalement sans résistance, évitant ainsi de blesser la veine cave inférieure et la première porta hepatis.
   4. Tirez les deux extrémités de la corde de coton à travers le trocart Pringle à l’aide d’une pince laparoscopique après avoir encerclé le ligament hépatoduodénal, puis retirez le trocart Pringle.
   5. Passez l’extrémité de la corde de coton à travers un tube en plastique, connu sous le nom de dispositif Lumir, et insérez-le jusqu’au niveau du pédicule hépatique par l’ouverture où le trocart Pringle a été retiré. La manœuvre extracorporelle de Pringle est maintenant prête à être appliquée.
   6. Insérez le dispositif Lumir dans la cavité pour serrer la corde de coton et obstruer l’afflux hépatique, puis fixez-le à l’aide d’une pince vasculaire (Figure 2).
6. Phase de dissection du parenchyme hépatique
   1. Limiter le temps de serrage à 15 min, suivi d’une période de déclamage de 5 min pendant l’opération.
   2. Assurez-vous que le chirurgien secondaire ouvre la capsule hépatique le long de la bordure marquée à l’aide d’un dissecteur ultrasonique, tandis que le chirurgien principal brise le parenchyme hépatique à l’aide d’un CUSA laparoscopique de manière archéologique. Cautériser directement chacun des petits vaisseaux sanguins et des voies biliaires rencontrés avec un dissecteur ultrasonique, tout en divisant les gros après avoir été clampés par Hem-o-lok.
   3. Disséquer les branches dorsale et ventrale du segment S8 dans la veine hépatique moyenne. Serrez et ligaturer la branche ventrale à l’aide d’une agrafeuse Endo-GIA, tout en préservant la branche dorsale et le segment dorsal de la S8.
   4. Disséquez la veine hépatique du segment S5 et divisez-la après avoir été serrée par Hem-o-lok.
   5. Disséquez le pédicule hépatique du segment S5 et coupez-le avec l’agrafeuse Endo-GIA. À ce stade, la résection planifiée des segments hépatiques a été achevée avec succès.
7. Phase chirurgicale terminale
   1. Desserrez la corde de coton, cautérisez la plaie chirurgicale pour arrêter le saignement. Rincez la zone d’opération, égouttez soigneusement et coupez la corde de coton pour retirer l’appareil Lumir.
   2. Couvrez la zone d’opération avec une couche d’hémostat résorbable.
   3. Insérez un drain à aspiration fermé.
   4. Fermez l’abdomen couche par couche.

4. Suivi postopératoire

1. Adoptez la prise en charge suivante pour les patients après leur retour au service général: surveillance des signes vitaux, nutrition intraveineuse, récupération rapide des fonctions des organes internes et prévention de l’infection et de la thrombose veineuse profonde.
2. Fournir une alimentation complète en liquide et passer progressivement à un régime régulier au cours des prochains jours si les patients n’ont pas d’inconfort important. Gardez le reste des traitements inchangé pendant les 3 premiers jours.
3. Effectuer un examen de laboratoire des cellules sanguines totales, de la fonction hépatique et rénale, des niveaux d’électrolytes et de la fonction de coagulation sanguine. De plus, effectuez des échographies thoraciques et abdominales précoces pour vérifier l’hydrothorax et l’ascite.
4. Effectuez un scanner abdominal supérieur simple pour confirmer l’absence de tumeur résiduelle, de saignement et de fuite biliaire. Ensuite, retirez le drain une fois que le liquide de drainage est minimal et clair, ce qui est généralement 5-6 jours après l’opération.
5. Les patients sortent généralement de l’hôpital 1 semaine après la chirurgie et retournent à la clinique externe 1 mois plus tard. Si nécessaire, les chirurgiens peuvent prendre les mesures appropriées et prolonger le traitement en fonction de l’état du patient.

Résultats

Cette patiente de 54 ans a subi avec succès une hépatectomie anatomique laparoscopique totale (S5 + S8v) en utilisant la technique de manœuvre de Pringle CUSA-dissecteur-extracorporel CUSA, ce qui a donné des résultats périopératoires favorables. Au cours de l’opération, un total de quatre manœuvres extracorporelles de Pringle ont été effectuées pour contrôler et minimiser les saignements peropératoires. L’opération a duré environ 145 minutes, avec une perte de sang es...

Discussion

Le protocole détaille un LAH modifié effectué dans notre centre en utilisant la technique de manœuvre de Pringle CUSA-dissector-extracorporelle extracorporelle. Dans cette technique de combinaison modifiée, nous avons utilisé à la fois la simple manœuvre extracorporelle de Pringle et une technique à faible CVP pour contrôler et minimiser les saignements peropératoires. Les chirurgiens primaires et secondaires ont utilisé simultanément un CUSA laparoscopique et un dissecteur ultrasonique, respectivement, pend...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 absorbable suture	Ethicon Inc	SN2210023642	Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF1AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF7AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector	Covidien llc	SCD396	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook	Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD	IIIA-D003-SG842	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler	Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD	GCJQB-160	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag	Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD	20192060113	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD	JY1004-2012003	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound	BK medical	flex Focus 800	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver)	Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD	016651477	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat)	Ethicon Inc	LAB0011179V3	Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable