Hepatectomia Anatômica Laparoscópica Modificada: Técnica de Dois Cirurgiões Combinada com a Manobra Extracorpórea Simples de Pringle

Resumo

Apresentamos aqui um protocolo para a realização de uma hepatectomia anatômica laparoscópica modificada utilizando técnicas e instrumentos aprimorados.

Resumo

A hepatectomia anatômica laparoscópica (LAH) tem se tornado cada vez mais prevalente em todo o mundo nos últimos anos. No entanto, o LAH continua sendo um procedimento desafiador devido às características anatômicas do fígado, sendo a hemorragia intraoperatória uma preocupação primária. A perda sanguínea intraoperatória é a principal causa de conversão para cirurgia aberta; portanto, o manejo efetivo do sangramento e da hemostasia é crucial para o sucesso da HAF.

A técnica de dois cirurgiões é proposta como uma alternativa à abordagem tradicional de um único cirurgião, com potenciais benefícios na redução do sangramento intraoperatório durante a hepatectomia laparoscópica. No entanto, ainda faltam evidências para determinar qual modalidade da técnica de dois cirurgiões produz resultados superiores para os pacientes. Além disso, até onde sabemos, a técnica de HAL, que envolve o uso de um aspirador cirúrgico ultrassônico cavitron (CUSA) pelo cirurgião primário enquanto um dissector ultrassônico pelo segundo cirurgião, foi raramente relatada anteriormente.

Neste artigo, apresentamos uma técnica modificada de LAH com dois cirurgiões, em que um cirurgião emprega uma UCS enquanto o outro usa um dissector ultra-sônico. Essa técnica é combinada com uma simples manobra extracorpórea de Pringle e abordagem de baixa pressão venosa central (PVC). Nesta técnica modificada, os cirurgiões primários e secundários utilizam simultaneamente uma USC laparoscópica e uma dissectorectomia ultra-sônica para obter hepatectomia precisa e rápida. Uma simples manobra de Pringle extracorpórea, combinada com a manutenção de baixa PVC, é empregada para regular o influxo e saída hepático, a fim de minimizar o sangramento intraoperatório. Esta abordagem facilita a obtenção de um campo operatório seco e limpo, o que permite a ligadura e dissecção precisas dos vasos sanguíneos e ductos biliares. O procedimento de HAL modificado é mais simples e seguro devido ao seu controle efetivo sobre o sangramento, bem como à transição perfeita entre os papéis de cirurgiões primários e secundários. É uma grande promessa para futuras aplicações clínicas.

Introdução

A segurança da hepatectomia melhorou significativamente nas últimas décadas¹ e, com os rápidos avanços em diagnóstico por imagem, dispositivos de energia e técnicas cirúrgicas, a hepatectomia laparoscópica tornou-se um procedimento amplamente realizado e com resultados clínicos favoráveis ^2,3. Estudos têm demonstrado que a hepatectomia anatômica apresenta resultados superiores aos da ressecção não anatômica em pacientes com carcinoma^{hepatocelular4,5}. Consequentemente, a hepatectomia anatômica laparoscópica (LAH) tem ganhado popularidade em todo o mundo⁶. No entanto, a hemorragia intraoperatória continua sendo a principal preocupação durante os procedimentos de ressecção hepática - em cirurgias laparoscópicas e abertas envolvendo ressecção anatômica e não anatômica⁷. Além disso, a hemorragia intraoperatória é a principal causa de conversão da cirurgia laparoscópica para a cirurgia aberta durante a transecção parenquimatosa ^8,9. Para controlar e minimizar efetivamente o sangramento intraoperatório, é amplamente recomendado manter a pressão venosa central (PVC) abaixo de 5 cmH₂O em pacientes submetidos à hepatectomia^10,11. Além disso, vários instrumentos, como um aspirador cirúrgico ultrassônico cavitron (CUSA) e um dissector ultrassônico têm sido utilizados 12,13, e inúmeras técnicas de ressecção hepática, incluindo a manobra de suspensão^hepática14, manobra de Pringle 15,16 e a "técnica de dois cirurgiões"^17,18, também foram documentadas.

A manobra de Pringle, relatada pela primeira vez em 1908¹⁹, representa a técnica mais simples para oclusão do influxo hepático e atualmente é facilmente alcançável durante hepatectomia laparoscópica com alta eficácia^20,21.

A técnica de dois cirurgiões, proposta como alternativa à abordagem tradicional de cirurgião único, foi inicialmente empregada nas ressecções hepáticas^abertas17. Este método obscurece a divisão do trabalho de parto entre cirurgiões primários e secundários, com ambos participando concomitantemente durante a transecção parenquimatosa, bem como hemostasia usando diferentes instrumentos de energia. Estudos têm demonstrado que essa técnica pode reduzir o tempo operatório e as complicações intraoperatórias^18,22. Takahisa e col. nos forneceram algumas recomendações para a realização da técnica laparoscópica com dois^{cirurgiões23}, mas diferentes centros podem selecionar diferentes dispositivos para transeccionar o tecido parenquimatoso hepático, e ainda faltam evidências para demonstrar qual modalidade da técnica de dois cirurgiões produz resultados superiores para os pacientes.

A UCC, dispositivo comumente utilizado em ressecções hepáticas, emprega energia ultrassônica para fragmentar e aspirar o tecido parenquimatoso, permitindo transecção de precisão com mínimo dano aos vasos sanguíneos e ductos biliares¹³. Outra ferramenta frequentemente utilizada é o dissector ultrassônico, que utiliza as vibrações de duas lâminas para romper as ligações de hidrogênio e cortar efetivamente o parênquima hepático enquanto coagula pequenos vasos ≤3 mm de diâmetro¹³.

Em julho de 2020, nosso centro implementou a técnica de dois cirurgiões pela primeira vez. Um cirurgião usou uma UCS, enquanto o outro usou um dissector ultra-sônico. Isso foi combinado com uma manobra de Pringle extracorpórea simples e técnica de baixa PVC para tratar uma paciente de 54 anos que vinha apresentando massa hepática e um nível sérico aumentado de alfafetoproteína (AFP) de 104 ng/mL por 1 semana. A ressonância magnética (RM) (Figura 1A,B) indicou tumor de cerca de 2 cm de tamanho localizado nos segmentos S5 e S8, considerado carcinoma hepatocelular primário. Este artigo apresenta o protocolo da experiência de nosso centro com a técnica de manobra CUSA-dissector-extracorpórea de Pringle.

Protocolo

Este protocolo e a demonstração em vídeo da cirurgia obtiveram o consentimento informado do paciente antes da cirurgia, e também obtiveram aprovação do Quinto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen.

1. Preparo pré-operatório

1. Realizar exames laboratoriais, incluindo exame de rotina de sangue, testes de função hepática e renal, marcadores tumorais do sistema digestivo (alfafetoproteína, AFP; antígeno carcinoembrionário, CEA), tempo de protrombina, razão normalizada internacional (INR) e taxa de retenção do verde de indocianina em 15 min (ICG-R15), para avaliar o estado geral dos pacientes.
2. Realizar exames de imagem, incluindo tomografia computadorizada (TC) simples de tórax, tomografia computadorizada de abdome superior simples e contrastada e ressonância magnética (RM) hepática, para avaliar a localização, o tamanho e a presença de metástases à distância do tumor.
3. Calcular o volume hepático pelo cálculo da volumetria da TC. Se os pacientes forem considerados para realizar ressecções hepáticas maiores (mais de dois segmentos hepáticos), certifique-se de que a futura relação entre remanescentes hepáticos (FLR)/volume total do fígado (TLV) seja de ≥40%.
4. Realizar exames complementares, incluindo eletrocardiograma (ECG), ultrassom cardíaco e testes de função pulmonar, para avaliar a condição cardíaca e pulmonar do paciente.
5. Garantir que os pacientes entendam completamente sua condição médica e estejam calmos o suficiente para alcançar uma boa preparação física e mental para a operação.

2. Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes

1. Critérios de inclusão
   1. Incluem pacientes com neoplasias hepáticas primárias e secundárias, bem como doença hepática benigna, e requerem segmentectomia.
   2. Realizar cirurgia em homens e mulheres entre 15-85 anos de idade.
   3. Certifique-se de que o paciente esteja em bom estado geral e possa tolerar tanto a anestesia quanto a hepatectomia laparoscópica.
   4. Certifique-se de que a classificação pré-operatória da função hepática de acordo com Child-Pugh seja A ou B, a ICG-R15 seja de <10% e a relação FLR/TLV seja de ≥40%.
2. Critérios de exclusão
   1. Não incluir pacientes com carcinoma hepatocelular com invasão de veias porta e hepática.
   2. Não realizar cirurgia em pacientes com infecção sistêmica não controlada.
   3. Não realize esta cirurgia se a hipertensão portal grave tiver sido diagnosticada por tomografia computadorizada ou endoscopia pré-operatória.
   4. Certifique-se de que não houve história recente de sangramento gástrico ou por varizes esofágicas ou ascite refratária.
   5. Certifique-se de que não há metástase intra-hepática difusa ou metástase à distância.
   6. Não realizar esta cirurgia nos casos em que a cirurgia laparoscópica não é viável devido a uma história de aderências abdominais graves resultantes de múltiplas operações abdominais prévias.

3. Cirurgia

NOTA: Como a RM pré-operatória revelou que a maior parte do tumor estava localizada no S5, com uma pequena porção localizada no segmento ventral de S8 e sem grandes vasos sanguíneos adjacentes ou ductos biliares, a remoção de S5 e S8 parcial foi planejada para garantir uma ampla margem de ressecção para remoção completa do tumor. Portanto, foi planejada a ligadura de ambos os pedículos de S5 e dos ramos ventrais dos pedículos de S8, bem como de suas veias ramificadas drenando para a veia hepática média. A ressecção foi então realizada dissecando o ramo ventral do segmento S8 e seguindo ao longo do pedículo hepático do segmento S5.

1. Fase de preparação
   1. Sob anestesia geral, colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas afastadas, cabeça elevada e pés abaixados, formando um ângulo corporal de 30°.
   2. Reduzir a infusão líquida para 1 mL/kg/h (pelo anestesista) para manter a PVC abaixo de 5 cmH₂O durante a operação.
   3. Desinfete a pele abdominal com iodo e mergulhe o paciente para preparar um campo estéril.
   4. Certifique-se de que o cirurgião primário fique à direita, o cirurgião secundário fique à esquerda e o assistente fique entre as pernas do paciente.
2. Colocação de trocartes
   1. Estabelecer um pneumoperitônio de dióxido de carbono de 12-14 mmHg. Insira os trocárteres de acordo com a localização do tumor.
   2. Para esta paciente de 54 anos, estabelecer um portal de observação inserindo um trocarte de 10 mm 1 cm abaixo da cicatriz umbilical.
   3. Posicionar dois trocárteres de 12 mm bilateralmente na borda lateral do músculo reto abdominal, 2 cm superior ao umbigo.
   4. Posicionar dois trocárteres de 5 mm bilateralmente abaixo do rebordo subcostal ao longo da linha hemiclavicular. O layout do trocarte é mostrado na Figura 2.
3. Fase de exploração
   1. Explore a cavidade abdominal e o omento para determinar se há ascite, cirrose, aderências intra-abdominais ou metástases.
   2. Utilizar a ultrassonografia laparoscópica para avaliar a localização, o tamanho e a relação do tumor com vasos sanguíneos adjacentes ou estruturas biliares e confirmar os achados pré-operatórios da RM em relação ao tumor.
4. Localização do tumor
   1. Localizar o tumor usando ultrassom laparoscópico.
   2. Use um gancho elétrico de coagulação para demarcar a área de tecido hepático que precisa ser excisada.
5. Estabelecimento da manobra extracorpórea de Pringle
   1. Localize a primeira porta hepatis e abra a bursa omental usando um dissector ultrassônico sem fio.
   2. Colocar outro trocarte de 5 mm (trocarte de Pringle) no hipocôndrio esquerdo ao longo da linha axilar. Coloque a corda de algodão na cavidade abdominal através desta porta.
   3. Use pinças laparoscópicas com a cabeça alongada para passar horizontalmente a corda de algodão através do forame de Winslow e circundar o ligamento hepatoduodenal. Certifique-se de que não haja aderências atrás do ligamento hepatoduodenal, para que a pinça e a corda de algodão possam passar horizontalmente sem resistência, evitando lesão da veia cava inferior e primeiro porta hepatis.
   4. Puxe ambas as extremidades da corda de algodão através do trocarte de Pringle usando pinças laparoscópicas depois de circundar o ligamento hepatoduodenal e, em seguida, remova o trocarte de Pringle.
   5. Passe a extremidade da corda de algodão através de um tubo plástico, conhecido como dispositivo Lumir, e insira-o até o nível do pedículo hepático através da abertura onde o trocarte Pringle foi removido. A manobra extracorpórea de Pringle já está pronta para aplicação.
   6. Inserir o dispositivo Lumir na cavidade para apertar a corda de algodão e ocluir o influxo hepático e, em seguida, fixá-lo com uma pinça vascular (Figura 2).
6. Fase de dissecção do parênquima hepático
   1. Limitar o tempo de clampeamento a 15 min, seguido por um período de desclampeamento de 5 min durante a operação.
   2. Certifique-se de que o cirurgião secundário abra a cápsula hepática ao longo da borda marcada usando um dissector ultrassônico, enquanto o cirurgião primário esmaga o parênquima hepático usando uma UCS laparoscópica de forma arqueológica. Cauterizar diretamente cada um dos pequenos vasos sanguíneos e ductos biliares encontrados com um dissector ultra-sônico, enquanto divide os grandes após serem pinçados por Hem-o-lok.
   3. Dissecar os ramos dorsal e ventral do segmento S8 dentro da veia hepática média. Apertar e ligar o ramo ventral com grampeador Endo-GIA, preservando o ramo dorsal e o segmento dorsal do S8.
   4. Dissecar a veia hepática do segmento S5 e dividi-la após pinçamento por Hem-o-lok.
   5. Dissecar o pedículo hepático do segmento S5 e cortá-lo com o grampeador Endo-GIA. Neste ponto, a ressecção planejada dos segmentos hepáticos foi concluída com sucesso.
7. Estágio final cirúrgico
   1. Solte a corda de algodão, cauterize a ferida cirúrgica para parar de sangrar. Enxágue a área de operação, escorra bem e corte a corda de algodão para remover o dispositivo Lumir.
   2. Cubra a área de operação com uma camada de hemostático absorvível.
   3. Insira um dreno de sucção fechado.
   4. Feche o abdômen camada por camada.

4. Seguimento pós-operatório

1. Adotar as seguintes condutas aos pacientes após o retorno à enfermaria geral: monitorização dos sinais vitais, nutrição intravenosa, rápida recuperação das funções dos órgãos internos e prevenção de infecção e trombose venosa profunda.
2. Forneça uma dieta completa de líquidos e faça a transição gradual para uma dieta regular nos próximos dias, se os pacientes não tiverem desconforto significativo. Mantenha o restante dos tratamentos inalterados nos primeiros 3 dias.
3. Realizar exame laboratorial das células sanguíneas totais, função hepática e renal, níveis de eletrólitos e função de coagulação sanguínea. Além disso, realizar ultrassonografias torácicas e abdominais precoces para verificar se há hidrotórax e ascite.
4. Realizar uma tomografia computadorizada simples do abdome superior para confirmar a ausência de tumor residual, sangramento e extravasamento de bile. Em seguida, remova o dreno quando o líquido de drenagem estiver mínimo e limpo, o que normalmente é 5-6 dias pós-operação.
5. Os pacientes geralmente recebem alta hospitalar 1 semana após a cirurgia e retornam ao ambulatório 1 mês depois. Se necessário, os cirurgiões podem tomar medidas apropriadas e estender o curso do tratamento de acordo com a condição do paciente.

Resultados

Paciente do sexo feminino, 54 anos, foi submetida à hepatectomia anatômica laparoscópica total (S5 + S8v) com sucesso pela técnica de manobra de Pringle extracorpórea com dissector ultrassônico CUSA, resultando em resultados perioperatórios favoráveis. Durante a operação, um total de quatro manobras de Pringle extracorpóreas foram realizadas para controlar e minimizar o sangramento intraoperatório. A operação durou aproximadamente 145 min, com perda sanguínea estimada em 15...

Discussão

O protocolo detalha um HAI modificado realizado em nosso centro utilizando a técnica de manobra de Pringle dissector-extracorpórea ultrassônica CUSA. Nesta técnica de combinação modificada, utilizamos tanto a manobra de Pringle extracorpórea simples quanto uma técnica de baixa PVC para controlar e minimizar o sangramento intraoperatório. Os cirurgiões primários e secundários utilizaram concomitantemente a USC laparoscópica e a dissecção ultrassônica, respectivamente, durante a transecção parenquimatosa ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 absorbable suture	Ethicon Inc	SN2210023642	Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF1AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF7AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector	Covidien llc	SCD396	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook	Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD	IIIA-D003-SG842	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler	Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD	GCJQB-160	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag	Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD	20192060113	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD	JY1004-2012003	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound	BK medical	flex Focus 800	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver)	Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD	016651477	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat)	Ethicon Inc	LAB0011179V3	Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable