수정된 복강경 해부학적 간 절제술: 단순 체외 프링글 조작과 결합된 2명의 외과 의사 기술

요약

여기에서 우리는 개선된 기술과 도구를 사용하여 수정된 복강경 해부학적 간 절제술을 수행하기 위한 프로토콜을 제시합니다.

초록

복강경 해부학적 간 절제술(LAH)은 최근 몇 년 동안 전 세계적으로 점점 더 널리 보급되고 있습니다. 그러나 LAH는 간의 해부학적 특성으로 인해 여전히 어려운 절차이며 수술 중 출혈이 주요 관심사입니다. 수술 중 출혈은 개복 수술로의 전환의 주요 원인입니다. 따라서 출혈과 지혈의 효과적인 관리는 성공적인 LAH를 위해 매우 중요합니다.

두 명의 외과 의사 기술은 복강경 간 절제술 중 수술 중 출혈을 줄이는 데 잠재적인 이점이 있는 전통적인 단일 외과 의사 접근 방식의 대안으로 제안됩니다. 그러나 두 외과 의사 기술 중 어떤 방식이 우수한 환자 결과를 산출하는지 결정하기 위한 증거가 여전히 부족합니다. 게다가, 우리가 아는 한, 1차 외과의가 캐비트론 초음파 수술 흡인기(CUSA)를 사용하고 2차 외과의가 초음파 해부하는 LAH 기술은 이전에 거의 보고되지 않았습니다.

여기에서 우리는 수정된 2명의 외과의사 LAH 기술을 제시하는데, 여기서 한 외과의는 CUSA를 사용하고 다른 외과의는 초음파 해부기를 사용합니다. 이 기술은 간단한 체외 프링글 기동 및 낮은 중심정맥압(CVP) 접근법과 결합됩니다. 이 수정된 기술에서 1차 및 2차 외과의는 복강경 CUSA와 초음파 해부기를 동시에 사용하여 정확하고 신속한 간 절제술을 수행합니다. 수술 중 출혈을 최소화하기 위해 낮은 CVP 유지와 결합된 간단한 체외 프링글 기동을 사용하여 간 유입 및 유출을 조절합니다. 이 접근법은 건조하고 깨끗한 수술 영역의 달성을 용이하게 하여 혈관과 담관의 정확한 결찰 및 해부를 가능하게 합니다. 수정된 LAH 절차는 출혈을 효과적으로 제어할 수 있을 뿐만 아니라 1차 외과의와 2차 외과의의 역할 간의 원활한 전환으로 인해 더 간단하고 안전합니다. 그것은 미래의 임상 적용에 대한 큰 가능성을 가지고 있습니다.

서문

최근 수십 년 동안 간 절제술의 안전성이 크게 향상되었으며1, 진단 영상, 에너지 장치 및 수술 기법의 급속한 발전으로 복강경 간 절제술은 유리한 임상 결과를 산출하는 널리 시행되는 절차가 되었다 ^2,3. 연구에 따르면 간세포 암종 환자에서 해부학적 간절제술이 비해부학적 절제술에 비해 우수한 결과를 가져온다는 것이 입증되었습니다 ^4,5. 결과적으로 복강경 해부학 간 절제술 (LAH)은 전 세계적으로 인기를 얻었습니다⁶. 그러나, 해부학적 절제술과 비해부학적 절제를 모두 포함하는 복강경 및 개복 수술에서 수술 중 출혈은 여전히 주요 관심사이다⁷. 게다가, 수술 중 출혈은 실질 절개 중 복강경 수술에서 개복 수술로 전환되는 주요 원인입니다 ^8,9. 수술 중 출혈을 효과적으로 조절하고 최소화하기 위해 간 절제술을받는 환자에서 중심 정맥압 (CVP)을 5 cmH₂O 이하로 유지하는 것이 널리 권장된다^10,11. 추가적으로, 캐비트론 초음파 수술 흡인기(CUSA) 및 초음파 해부기와 같은 다양한 기구가 활용되었으며^12,13, 간 교수형 기동(¹⁴), 프링글 기동^(15,16) 및 "2-외과 의사 기술"^(17,18)을 포함한 수많은 간 절제 기술도 문서화되었습니다.

1908년에 처음 보고된 프링글(Pringle) 기동은 간 유입 폐색에 대한 가장 간단한 기술을 나타내며 현재 복강경 간 절제술 중에 높은 효능으로 쉽게 달성할 수 있습니다 ^20,21.

전통적인 단일 외과 접근법의 대안으로 제안된 두 명의 외과 의사 기술은 처음에는 개방 간 절제술에 사용되었다¹⁷. 이 방법은 1차 외과의와 2차 외과 의사 간의 분업을 흐리게 하며, 둘 다 실질 절개 중에 동시에 참여하고 다른 에너지 기구를 사용하는 지혈을 합니다. 연구에 따르면 이 기술은 수술 시간과 수술 중 합병증을 줄일 수 있습니다^18,22. Takahisa et al. 두 명의 외과 의사 복강경 기술²³을 수행하기 위한 몇 가지 권장 사항을 제공했지만, 다른 센터는 간 실질 조직을 절개하기 위해 다른 장치를 선택할 수 있으며, 두 명의 외과 의사 기술 중 어떤 방식이 우수한 환자 결과를 산출하는지 입증하는 증거가 부족합니다.

간 절제술에 일반적으로 사용되는 장치인 CUSA는 초음파 에너지를 사용하여 실질 조직을 단편화하고 흡인함으로써 혈관과 담관의 손상을 최소화하면서 정밀한 절개를 가능하게 한다¹³. 자주 사용되는 또 다른 도구는 초음파 해부기로, 두 개의 블레이드의 진동을 이용하여 수소 결합을 방해하고 간 실질을 효과적으로 절단하면서 직경 3mm≤ 작은 혈관을 응고시킵니다¹³.

2020년 7월, 우리 센터는 처음으로 두 명의 외과 의사 기술을 구현했습니다. 한 외과의는 CUSA를 사용하고 다른 외과의는 초음파 해부기를 사용했습니다. 이것은 1주일 동안 간량과 104ng/mL의 증가된 혈청 알파태아단백(AFP) 수치를 경험한 54세 여성 환자를 치료하기 위해 간단한 체외 프링글 기동 및 낮은 CVP 기술과 결합되었습니다. 자기공명영상(MRI)(그림 1A,B)은 원발성 간세포 암종으로 간주되는 S5 및 S8 세그먼트에 위치한 약 2cm 크기의 종양을 나타냅니다. 이 기사는 CUSA-초음파 해부-체외 프링글 기동 기술에 대한 우리 센터의 경험 프로토콜을 제시합니다.

프로토콜

이 프로토콜과 수술 비디오 시연은 수술 전에 환자의 정보에 입각한 동의를 얻었으며 Sun Yat-sen University의 제5부속병원의 승인도 받았습니다.

1. 수술 전 준비

1. 혈액 정기 검사, 간 및 신장 기능 검사, 소화기 계통의 종양 표지자(알파-태아단백, AFP, 발암배아 항원, CEA), 프로트롬빈 시간, 국제 표준화 비율(INR) 및 15분에서의 인도시아닌 그린 유지율(ICG-R15)을 포함한 실험실 검사를 수행하여 환자의 일반적인 상태를 평가합니다.
2. 일반 흉부 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔, 일반 및 조영 증강 상복부 CT 스캔, 간 자기 공명 영상(MRI)을 포함한 영상 검사를 수행하여 종양 위치, 크기 및 원격 전이의 존재를 평가합니다.
3. CT 체적 계산으로 간 용적을 계산합니다. 환자가 주요 간 절제술(2개 이상의 간 분절)을 수행할 것으로 예상되는 경우 향후 간 잔여물(FLR)/총 간 용적(TLV) 비율이 ≥40%인지 확인하십시오.
4. 심전도(ECG), 심장 초음파 및 폐 기능 검사를 포함한 보조 검사를 수행하여 환자의 심장 및 폐 상태를 평가합니다.
5. 환자가 자신의 건강 상태를 완전히 이해하고 수술을 위한 신체적, 정신적 준비를 잘 할 수 있을 만큼 충분히 침착한지 확인하십시오.

2. 환자 포함 및 제외 기준

1. 포함 기준
   1. 원발성 및 이차성 간 악성 종양과 양성 간 질환이 모두 있고 분절 절제술이 필요한 환자를 포함합니다.
   2. 15-85세 사이의 남성과 여성 모두에게 수술을 시행합니다.
   3. 환자의 전반적인 상태가 양호하고 마취와 복강경 간 절제술을 모두 견딜 수 있는지 확인하십시오.
   4. Child-Pugh에 따른 수술 전 간 기능 분류가 A 또는 B이고 ICG-R15가 <10%이고 FLR/TLV 비율이 ≥40%인지 확인합니다.
2. 제외 기준
   1. 문맥 및 간정맥 침범이 있는 간세포 암종 환자는 포함하지 마십시오.
   2. 조절되지 않는 전신 감염 환자에게는 수술을 하지 마십시오.
   3. 중증 문맥압항진증이 수술 전 CT 또는 내시경 검사로 진단된 경우 이 수술을 수행하지 마십시오.
   4. 최근 위 또는 식도 정맥류 출혈 또는 난치성 복수의 병력이 없는지 확인하십시오.
   5. 미만성 간내 전이 또는 원격 전이가 없는지 확인합니다.
   6. 이전의 여러 복부 수술로 인한 심한 복부 유착의 병력으로 인해 복강경 수술이 불가능한 경우에는 이 수술을 수행하지 마십시오.

3. 수술

참고: 수술 전 MRI에서 대부분의 종양이 S5에 있고 작은 부분이 S8의 복부 부분에 위치하고 인접한 큰 혈관이나 담관이 없는 것으로 나타났기 때문에 S5 및 부분 S8 제거는 완전한 종양 제거를 위한 넓은 절제 마진을 보장하기 위해 계획되었습니다. 따라서 S5 척추경과 S8 척추경의 복부 가지, 그리고 중간 간정맥으로 배출되는 가지 정맥의 결찰이 계획되었습니다. 그런 다음 S8 분절의 복부 가지를 해부하고 S5의 간 척추경을 따라 절제술을 수행했습니다.

1. 준비 단계
   1. 전신 마취 상태에서 환자를 앙와위 자세로 놓고 다리를 벌리고 머리를 올리고 발을 낮추어 몸 각도를 30°로 만듭니다.
   2. 수술 중 CVP를 5cmH_2O미만으로 유지하기 위해 액체 주입을 1mL/kg/h(마취 전문의에 의해)로 줄입니다.
   3. 복부 피부를 요오드로 소독하고 환자를 드레이프하여 멸균 된 필드를 준비하십시오.
   4. 주치의는 오른쪽에, 이차 외과의는 왼쪽에, 보조자는 환자의 다리 사이에 서 있는지 확인합니다.
2. 투관침 배치
   1. 12-14 mmHg의 이산화탄소 복막을 확립하십시오. 종양의 위치에 따라 투관침을 삽입하십시오.
   2. 이 54세 여성 환자의 경우 배꼽 아래 10cm에 1mm 투관침을 삽입하여 관찰 포트를 설정합니다.
   3. 배꼽보다 2cm 위쪽인 복직근의 측면 경계에 두 개의 12mm 투관침을 양측으로 배치합니다.
   4. 쇄골 중간선을 따라 늑골하 가장자리 아래에 두 개의 5mm 투관침을 양측으로 배치합니다. 투관침 레이아웃은 그림 2에 나와 있습니다.
3. 탐색 단계
   1. 복강과 망막을 탐색하여 복수, 간경변, 복강 내 유착 또는 전이가 있는지 확인합니다.
   2. 복강경 초음파를 사용하여 종양 위치, 크기 및 인접 혈관 또는 담도 구조와의 관계를 평가하고 종양에 대한 수술 전 MRI 소견을 확인합니다.
4. 종양 찾기
   1. 복강경 초음파를 사용하여 종양을 찾습니다.
   2. 전기 응고 후크를 사용하여 절제해야 하는 간 조직 영역을 구분합니다.
5. 체외 프링글 기동 확립
   1. 첫 번째 간문균을 찾고 무선 초음파 해부기를 사용하여 omental bursa를 엽니다.
   2. 겨드랑이 라인을 따라 왼쪽 hypochondrium에 또 다른 5mm 투관침 (Pringle 투관침)을 놓습니다. 이 포트를 통해 면봉을 복강에 넣습니다.
   3. 길쭉한 머리가 있는 복강경 집게를 사용하여 면봉을 Winslow의 구멍을 통해 수평으로 통과시키고 간 십이지장 인대를 둘러쌉니다. 간 십이지장 인대 뒤에 유착이 없는지 확인하여 집게와 면봉이 저항없이 수평으로 통과 할 수 있도록하여 하대 정맥과 첫 번째 간섬유의 부상을 방지합니다.
   4. 간 십이지장 인대를 둘러싼 후 복강경 집게를 사용하여 프링글 투관침을 통해 면봉의 양쪽 끝을 당긴 다음 프링글 투관침을 제거합니다.
   5. 면 로프의 끝을 Lumir 장치로 알려진 플라스틱 튜브에 통과시키고 Pringle 투관침이 제거된 구멍을 통해 간 척추경 높이까지 삽입합니다. 체외 프링글 기동은 이제 적용할 준비가 되었습니다.
   6. Lumir 장치를 캐비티에 삽입하여 면 로프를 조이고 간 유입을 차단한 다음 혈관 클램프로 고정합니다(그림 2).
6. 간 실질 박리 단계
   1. 클램핑 시간을 15분으로 제한한 후 5분의 디클램핑 작업 기간.
   2. 2차 외과의가 초음파 해부기를 사용하여 표시된 경계를 따라 간 캡슐을 열도록 하고, 1차 외과의는 복강경 CUSA를 사용하여 고고학적 방식으로 간 실질을 부수도록 합니다. 초음파 해부기로 만나는 작은 혈관과 담관을 각각 직접 소작하고 Hem-o-lok으로 고정한 후 큰 혈관을 나눕니다.
   3. 중간 간정맥 내에서 S8 세그먼트의 등쪽과 복부 가지를 해부합니다. Endo-GIA 스테이플러를 사용하여 복부 가지를 고정하고 결찰하면서 S8의 등쪽 부분과 등쪽 부분을 보존합니다.
   4. S5 분절의 간정맥을 해부하고 Hem-o-lok에 의해 고정된 후 분할합니다.
   5. S5 세그먼트의 간 척추경을 해부하고 Endo-GIA 스테이플러로 절단합니다. 이 시점에서 간 분절의 계획된 절제가 성공적으로 완료되었습니다.
7. 수술 말기
   1. 면봉을 풀고 수술 상처를 소작하여 출혈을 멈춥니다. 작업 영역을 헹구고 완전히 배수한 다음 면봉을 잘라 Lumir 장치를 제거합니다.
   2. 작업 영역을 흡수성 지혈제 층으로 덮으십시오.
   3. 폐쇄 흡입 배수구를 삽입하십시오.
   4. 복부를 층별로 닫으십시오.

4. 수술 후 추적 관찰

1. 일반 병동으로 돌아온 후 환자에게 활력 징후 모니터링, 정맥 영양 모니터링, 내부 장기 기능의 빠른 회복, 감염 및 심부 정맥 혈전증 예방과 같은 관리를 채택하십시오.
2. 충분한 수분 식단을 제공하고 환자가 심각한 불편함을 느끼지 않는 경우 다음 며칠 동안 점차적으로 규칙적인 식단으로 전환하십시오. 처음 3 일 동안 나머지 치료법을 변경하지 마십시오.
3. 전혈 세포, 간 및 신장 기능, 전해질 수치 및 혈액 응고 기능에 대한 실험실 검사를 수행합니다. 또한 흉부와 복수를 확인하기 위해 조기 흉부 및 복부 초음파를 시행하십시오.
4. 일반 상복부 CT 스캔을 수행하여 잔류 종양, 출혈 및 담즙 누출이 없는지 확인합니다. 그런 다음 배수액이 최소화되고 깨끗해지면(일반적으로 작동 후 5-6일) 배수구를 제거합니다.
5. 환자는 일반적으로 수술 1주일 후에 병원에서 퇴원하고 1개월 후에 외래 진료소로 돌아갑니다. 필요한 경우 외과의는 적절한 조치를 취하고 환자의 상태에 따라 치료 과정을 연장 할 수 있습니다.

결과

이 54세 여성 환자는 CUSA-초음파 해부-체외 프링글 기동 기술을 사용하여 복강경 해부학 간 절제술(S5 + S8v)을 성공적으로 받아 수술 전후 결과를 얻었습니다. 수술 중 수술 중 출혈을 조절하고 최소화하기 위해 총 4번의 체외 프링글 기동이 수행되었습니다. 수술은 약 145분 동안 지속되었으며 예상 출혈량은 150mL였습니다. 환자는 수술 후 6일째 되는 날 합병증 없이 퇴원하며 ...

토론

이 프로토콜은 CUSA-초음파 해부-체외 프링글 기동 기술을 사용하여 우리 센터에서 수행된 수정된 LAH에 대해 자세히 설명합니다. 이 수정된 조합 기술에서 우리는 수술 중 출혈을 제어하고 최소화하기 위해 간단한 체외 프링글 기동과 낮은 CVP 기술을 모두 사용했습니다. 1차 및 2차 외과의는 정확하고 신속한 간 절제술을 얻기 위해 실질 절개술과 지혈 중에 각각 복강경 CUSA와 초음파 해부술을 동시?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 absorbable suture	Ethicon Inc	SN2210023642	Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF1AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF7AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector	Covidien llc	SCD396	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook	Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD	IIIA-D003-SG842	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler	Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD	GCJQB-160	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag	Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD	20192060113	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD	JY1004-2012003	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound	BK medical	flex Focus 800	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver)	Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD	016651477	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat)	Ethicon Inc	LAB0011179V3	Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable