Aplicación de un nuevo método de fijación de malla en la reparación laparoscópica de hernia incisional

Resumen

Aquí se presenta un método para mejorar la colocación de la malla en la reparación laparoscópica de hernia incisional, que puede acortar el tiempo requerido para la fijación de la malla y reducir la aparición de dolor crónico postoperatorio.

Resumen

La reparación laparoscópica de hernia incisional con malla de onlay intraperitoneal (IPOM) es uno de los métodos mínimamente invasivos más utilizados para reparar hernias incisionales. La IPOM laparoscópica consiste en implantar la malla en la cavidad abdominal a través de laparoscopia para reparar una hernia de la pared abdominal. En la cirugía IPOM, después del cierre del anillo de hernia, se coloca una malla antiadhesión por vía laparoscópica. La colocación correcta de esta malla es fundamental para el éxito del método, y se requieren habilidades quirúrgicas para lograr una colocación perfecta. Si la colocación de la malla no se domina correctamente, el tiempo de operación y anestesia se prolongará. Además, la colocación incorrecta de la malla puede llevar a consecuencias graves, como obstrucción intestinal e infección de la malla. En este estudio se describe un método de fijación de malla de "contraposición y alineación", que implica marcar previamente la posición de fijación de la malla para reducir la dificultad de colocación de la malla. Una malla colocada correctamente es completamente plana en el peritoneo, los bordes no están curvados ni envueltos, y la malla está firmemente adherida de tal manera que no haya desplazamiento después de eliminar la presión del neumoperitoneo. La técnica de fijación de malla de "contraposición y alineación" ofrece las ventajas de una colocación confiable de la malla y menos complicaciones que otras técnicas, y es fácil de aprender y dominar. También permite posicionar la pistola de clavos por adelantado en función de la anatomía de la hernia incisional. Esto permite el uso del número mínimo de clavos posible al tiempo que garantiza una buena fijación, lo que puede reducir la aparición de complicaciones y reducir el costo de la cirugía. Por lo tanto, el método de fijación de malla descrito aquí es muy adecuado para aplicaciones clínicas basadas en las ventajas antes mencionadas.

Introducción

La hernia incisional es una complicación común después de la cirugía abdominal y puede ser tratada adecuadamente sólo con cirugía¹. En comparación con la herniorrafia tradicional de incisión abierta, la herniorrafia laparoscópica tiene las ventajas de menos traumatismo quirúrgico, menor tasa de infección y recuperación postoperatoria más rápida ^2,3. Actualmente, la herniorrafia laparoscópica es el método de elección para el tratamiento de la hernia incisional si no hay contraindicaciones⁴.

Sin embargo, la herniorrafia laparoscópica es técnicamente compleja. La malla de onlay intraperitoneal (IPOM) se usa comúnmente en la reparación laparoscópica de hernia incisional, y esto implica colocar una malla en la cavidad abdominal por vía laparoscópica para cubrir el defecto de la hernia⁵. La malla es un nuevo tipo de malla de polipropileno monofilamento de peso medio cubierta con una barrera de hidrogel en el lado visceral⁶. Para la reparación laparoscópica de la hernia incisional utilizando el método IPOM, es necesario dominar la colocación de los trócares, las técnicas para separar las adherencias intraabdominales, las técnicas para suturar la hernia incisional y los métodos para colocar y fijar la malla en la cavidad abdominal. En particular, si la malla no está correctamente colocada y fijada, esto puede resultar en la recurrencia de la hernia, así como complicaciones potencialmente graves como obstrucción intestinal e infección de la malla ^7,8. Por lo tanto, dominar la técnica correcta de fijación de malla es un criterio importante para lograr un buen resultado quirúrgico.

El método tradicional de fijación de malla para la hernia incisional es fijar la malla con una uña de hernia de doble anillo. Después de colocar la malla en la cavidad abdominal, el borde de la malla se fija primero con una pistola de clavos y luego se fija el borde del anillo de hernia⁹. Sin embargo, este método tiene un posicionamiento espacial deficiente y la malla es propensa al desplazamiento, lo que lleva a la recurrencia de la hernia. Al revisar y analizar los diversos métodos de fijación de malla, se propone y presenta en este protocolo¹⁰ un nuevo método de "contraposición y alineación" para la fijación de malla. En este método, el tamaño y el alcance de la hernia incisional se miden de antemano, después de lo cual los puntos de fijación de la malla se pueden marcar de antemano. Cuando la malla se coloca en la cavidad abdominal durante la operación, la fijación de la pistola de uñas y la fijación de la sutura se pueden realizar de acuerdo con las ubicaciones marcadas previamente. Este método puede reducir la dificultad de la operación, el tiempo de operación, el costo médico y la aparición de complicaciones. En este estudio, este nuevo método se compara con el método de fijación de uñas de hernia de doble asa utilizado convencionalmente para la fijación de malla durante la cirugía laparoscópica de reparación de hernia incisional.

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Protocolo

El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Revisión Ética del Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.

Los pacientes y las familias fueron informados del propósito de filmar y hacer el video quirúrgico, y se obtuvo el consentimiento informado.

1. Datos y agrupación de pacientes

NOTA: De enero de 2018 a junio de 2020, la reparación laparoscópica de la hernia incisional utilizando el método IPOM se realizó durante la cirugía gastrointestinal, hernia y abdominal en el Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Después de obtener el consentimiento informado, un total de 84 pacientes con hernias incisionales fueron incluidos en el estudio.

1. Inscribir a los pacientes según los criterios de inclusión (pacientes adultos diagnosticados con hernias incisionales) y los criterios de exclusión (edad ≤18 años o ≥80 años; operación de emergencia; hernia incisional estrangulada; hernia incisional recurrente; presencia de disfunción orgánica grave).
   NOTA: Las características de los dos grupos, incluyendo la edad, el sexo y el índice de masa corporal (IMC) del paciente, el tiempo que la hernia estuvo presente y el tamaño máximo del defecto del anillo de la hernia, se muestran en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas en las características entre los dos grupos (todos p > 0,05).
2. Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo grupo de cirujanos, que recibieron capacitación estandarizada y tenían una rica experiencia en cirugía laparoscópica.

2. Preparación y examen necesarios antes de la operación

1. Llevar a cabo exámenes preoperatorios, incluyendo análisis de sangre de rutina, pruebas de bioquímica sanguínea, pruebas de orina de rutina, una prueba de heces de rutina, una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una tomografía computarizada abdominal.
2. Para una hernia incisional gigante, utilizar la toxina botulínica A (BTA) preoperatoria y el neumoperitoneo progresivo preoperatorio (PPP) para la preparación quirúrgica¹¹.
3. Administrar fentanilo a 4 μg/kg usando otra bomba a una velocidad de 250 μg/min simultáneamente con la administración de propofol. Inyectar cisatracurio por vía intravenosa (0,2 mg/kg) después de anestesiar al paciente.
   1. Posteriormente, intubar al paciente con la ayuda de un anestesiólogo experimentado 4 min después de la inyección de relajante muscular. A continuación, ventilar mecánicamente al paciente con inhalación de sevoflurano al 1% con los siguientes parámetros respiratorios: volumen corriente, 8 mL/kg; frecuencia respiratoria, 12 respiraciones por minuto.
      NOTA: Los fármacos anestésicos de mantenimiento fueron sevoflurano 1%-3%, propofol 1-3 mg/kg/h, remifentanilo 0,05-0,3 μg/kg/min, cisatracurio 0,15-0,2 mg/kg, y 1/5-1/3 de la cantidad adicional de inducción cada 0,5-1 h¹².
4. Use desinfectante PVP-I al 0,5% para desinfectar el área quirúrgica. La parte superior del rango de desinfección debe alcanzar la línea del pezón en ambos lados, la parte inferior debe alcanzar la sínfisis púbica y ambos lados deben alcanzar la línea medioaxilar.
5. Después de la intubación endotraqueal, coloque los trócares utilizando el método de disposición modelada del trócar. Determinar las localizaciones de la colocación del trócar a partir de las imágenes preoperatorias de la tomografía computarizada (TC) y la evaluación de las adherencias abdominales¹³.
   NOTA: Por ejemplo, el caso en este video es una hernia de incisión abdominal inferior, que requiere un total de cinco tubos de punción. Un dispositivo de punción de 12 mm se coloca a 10 cm por encima del ombligo, los tubos de punción de 12 mm y 5 mm se colocan en las líneas medias claviculares izquierda y derecha, y los tubos de punción de 5 mm se colocan en las líneas medias axilares izquierda y derecha.
6. Establecer el neumoperitoneo de dióxido de carbono y mantener la presión del neumoperitoneo en 13 mmHg.
7. Explore toda la cavidad abdominal, evalúe el grado de adhesión abdominal alrededor del anillo de la hernia y separe la adhesión.
8. Cierre el defecto del anillo de la hernia mediante sutura continua con una sutura de púas 1-0.

3. Medición del tamaño del defecto del anillo de la hernia y marcado de malla antiadhesión

1. Seleccione una malla antiadherencia del tamaño apropiado (consulte la Tabla de materiales) de acuerdo con el tamaño del defecto del anillo de hernia y luego marque la malla con un bolígrafo de marcado estéril como se describe a continuación.
   NOTA: Aquí se utilizó una malla antiadherencia disponible comercialmente, que contiene una malla de polipropileno en el lado anterior con una barrera de hidrogel absorbible en el lado posterior para la reparación laparoscópica de hernia. La barrera de hidrogel en la malla evita la adhesión, y la malla en este lado debe mirar hacia las vísceras.
   1. Mida y marque el rango aproximado de la hernia incisional en la superficie de la pared abdominal con una regla estéril y una pluma de marcado (Figura 1A). El tamaño del defecto del anillo de la hernia también se puede medir mediante un examen de TC preoperatorio.
   2. Coloque la regla paralela al eje longitudinal del defecto de la hernia y mida la longitud longitudinal máxima del defecto (Figura 1B).
   3. Seleccione una malla antiadhesión del tamaño adecuado de acuerdo con el tamaño del defecto del anillo de la hernia. Asegúrese de que la cobertura de la malla exceda el borde del defecto en al menos 5 cm. Por ejemplo, para un defecto de hernia incisional de tamaño 7 cm x 5 cm, use una malla de aproximadamente 20 cm x 15 cm de tamaño (Figura 1C).
   4. Marque la longitud longitudinal del defecto en la malla y marque los puntos de fijación de la pistola de clavos a intervalos de 5 cm en el eje longitudinal. Luego, extienda los puntos de fijación más de 5 cm a lo largo de la línea marcada hasta el borde de la malla, que pertenece a la "alineación" (Figura 1D).
   5. Marque los puntos de fijación de la pistola de clavos uniformemente cada 2-3 cm a lo largo del borde de la malla, que pertenece a la "contraposición" (Figura 1E).
   6. Finalmente, asegúrese de que los puntos de fijación de la pistola de clavos estén marcados uniformemente a 2 cm del eje longitudinal del defecto en ambos lados, con un intervalo de 3 cm (Figura 1F).

4. Método de colocación de malla

1. Enrolle la malla de tal manera que la superficie antiadherencia se enfrente a la pared abdominal. Coloque la malla enrollada en la cavidad abdominal a través del orificio de punción de 12 mm y luego despliegue la malla bajo guía laparoscópica (ver Tabla de materiales, (Figura 2B).
2. Reducir la presión del neumoperitoneo a 8-10 mmHg.
3. Asegúrese de que la línea marcada de la malla desenrollada se superponga al eje longitudinal del defecto del anillo de la hernia (Figura 2C).
4. Fije los puntos marcados en el eje longitudinal de la malla a la pared abdominal con clavos no absorbibles usando una pistola de clavos (ver Tabla de materiales; (Figura 2D).
5. Fije el borde de la malla a la pared abdominal a lo largo de los puntos marcados en el borde de la malla con clavos no absorbibles usando una pistola de clavos (Figura 2E).
6. Fije la malla en la pared abdominal a lo largo de los puntos marcados a ambos lados del eje longitudinal de la malla con clavos absorbibles usando una pistola de clavos (Figura 2F).
7. Para el grupo control, aplanar la malla para cubrir el defecto de la pared abdominal y fijar la malla utilizando el método de fijación de malla de doble bucle ^9,14.
8. Para el método de fijación de doble anillo, no marque la malla.
   1. Primero, coloque los clavos de fijación a lo largo del borde de la malla para asegurarse de que la distancia entre las uñas y el borde de la malla sea de aproximadamente 2-4 mm y que la distancia entre las uñas sea de aproximadamente 2-3 cm.
   2. Luego, fije la malla a lo largo del borde exterior del defecto del anillo de hernia a unos 2 cm de distancia, con una distancia entre las uñas de 3-5 cm
      NOTA: Consulte la figura 3A-D para este método.

5. Seguimiento

1. Realizar seguimiento postoperatorio, incluyendo visitas ambulatorias y consultas telefónicas, durante 3 meses a 24 meses.
   NOTA: En este estudio, la mediana del tiempo de seguimiento fue de 12 meses. Se realizó un examen físico y una ecografía del color de la pared abdominal en el primer mes después de la operación, y se realizó una tomografía computarizada abdominal a los 3 meses, 12 meses y 24 meses después de la operación. El tiempo de seguimiento fue de 24 meses después de la operación. Después de todos los seguimientos, se recopilaron y compararon los datos de los casos.
2. Registre la aparición de seromas, recurrencia de hernia, dolor crónico e infección de la malla.
   El seroma se puede diagnosticar mediante una ecografía del color de la pared abdominal, recurrencia de la hernia e infección de la malla por una tomografía computarizada abdominal y dolor crónico por una escala de calificación del dolor. En particular, llevar a cabo un examen de TC abdominal con pacientes 3 meses después de la cirugía, y luego comparar los resultados con las imágenes de TC abdominal preoperatorias para evaluar los efectos del tratamiento quirúrgico y si hay una recurrencia de la hernia incisional (Figura 4A-F).

6. Análisis estadístico

1. Compare el tiempo requerido para la colocación de la malla, la formación de seroma, la infección de la malla, la recurrencia de la hernia, el dolor crónico, la duración de la estancia hospitalaria y los costos hospitalarios entre los dos grupos.
   NOTA: En este estudio, los datos de medición (edad, IMC, tiempo de enfermedad, tiempo de colocación de la malla, duración de la estancia hospitalaria y costos de hospitalización) se expresaron como media ± desviación estándar, y los datos de recuento (sexo, defecto máximo del anillo de hernia, seroma, infección de la malla, recurrencia de la hernia y dolor crónico) se expresaron como recuento y porcentaje.
2. Compare los datos de medición entre los grupos usando una prueba t y compare los datos de recuento usando una prueba de chi-cuadrado. Se consideró un valor de P < 0,05 para indicar una diferencia estadísticamente significativa en este estudio.

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Resultados

Se realizó la fijación de malla de "contraposición y alineación" (grupo experimental) o la fijación tradicional de clavos de hernia de doble asa (grupo control) para los pacientes en el estudio, con 42 pacientes en cada grupo.

Durante la cirugía de reparación de hernia realizada en este estudio, la malla antiadhesión se colocó después de suturar el anillo de hernia. En el grupo experimental, se utilizó el método de "contraposición y alineación" para colocar la malla, mientras que...

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Discusión

La reparación laparoscópica de hernia incisional se realiza principalmente utilizando el método IPOM⁵, para el cual la colocación y fijación de la malla son clave para lograr buenos resultados. Si la colocación y fijación de la malla son inadecuadas, la malla no se adherirá firmemente a la pared abdominal y puede arrugarse o desplazarse. La fijación inadecuada de la malla se asocia con la formación de seromas, infección abdominal, dolor crónico y recurrencia de hernia. Específicamente...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh