Применение нового метода фиксации сетки при лапароскопическом резцовом грыжесечении

Резюме

Здесь представлен метод улучшения размещения сетки при лапароскопическом резцовом грыжесечении, который позволяет сократить время, необходимое для фиксации сетки и уменьшить возникновение послеоперационных хронических болей.

Аннотация

Лапароскопическое репарация инцизионной грыжи с использованием внутрибрюшинной накладной сетки (IPOM) является одним из наиболее широко используемых минимально инвазивных методов восстановления инцизионных грыж. Лапароскопический IPOM включает в себя имплантацию сетки в брюшную полость с помощью лапароскопии для восстановления грыжи брюшной стенки. В хирургии IPOM после закрытия грыжевого кольца лапароскопически помещается антиадгезионная сетка. Правильное размещение этой сетки имеет решающее значение для успеха метода, и для достижения идеального размещения требуются хирургические навыки. Если установка сетки не будет освоена должным образом, время операции и анестезии будет продлено. Кроме того, неправильное размещение сетки может привести к серьезным последствиям, таким как кишечная непроходимость и сетчатая инфекция. В этом исследовании описан метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание», который включает в себя предварительную маркировку положения фиксации сетки для уменьшения сложности размещения сетки. Правильно размещенная сетка полностью плоская на брюшине, края не закручены и не обернуты, а сетка плотно приклеивается так, что после снятия пневмоперитонеума не происходит смещения. Техника фиксации сетки «противопоставление и выравнивание» предлагает преимущества надежного размещения сетки и меньше осложнений, чем другие методы, и ее легко освоить и освоить. Это также позволяет заранее позиционировать пистолет для ногтей на основе анатомии инцизионной грыжи. Это позволяет использовать минимально возможное количество ногтей, обеспечивая при этом хорошую фиксацию, что может уменьшить возникновение осложнений и снизить стоимость операции. Таким образом, метод фиксации сетки, описанный здесь, очень подходит для клинических применений, основанных на вышеупомянутых преимуществах.

Введение

Инцизионная грыжа является распространенным осложнением после абдоминальной хирургии и может быть правильно вылечена только хирургическим вмешательством¹. По сравнению с традиционной грыжей грыжи с открытым разрезом, лапароскопическая грыжевая фиа имеет преимущества меньшей хирургической травмы, более низкой частоты инфекции и более быстрого послеоперационного восстановления ^2,3. В настоящее время лапароскопическая грыжевая грыжа является методом выбора для лечения инцизионной грыжи при отсутствии противопоказаний⁴.

Однако лапароскопическая грыжевая фиа технически сложна. Внутрибрюшинная накладная сетка (IPOM) обычно используется при лапароскопическом разрезании грыжи, и это включает в себя размещение сетки в брюшной полости лапароскопически для покрытия дефекта грыжи⁵. Сетка представляет собой новый тип средней монофиламентной полипропиленовой сетки, покрытой гидрогелевым барьером на висцеральной стороне⁶. Для лапароскопического резцового грыжесечения методом IPOM необходимо освоить размещение трокаров, методики отделения внутрибрюшных спаек, техники ушивания инцизионной грыжи, методы размещения и фиксации сетки в брюшной полости. В частности, если сетка неправильно размещена и зафиксирована, это может привести к рецидиву грыжи, а также к потенциально серьезным осложнениям, таким как кишечная непроходимость и сетчатая инфекция ^7,8. Поэтому овладение правильной техникой фиксации сетки является важным критерием достижения хорошего хирургического исхода.

Традиционным методом фиксации сетки при инцизионной грыже является фиксация сетки с помощью двукольцевой грыжи ногтя. После того, как сетка помещена в брюшную полость, край сетки сначала фиксируется гвоздевым пистолетом, а затем фиксируется край грыжевого кольца⁹. Однако этот метод имеет плохое пространственное позиционирование, а сетка склонна к смещению, что приводит к рецидиву грыжи. Рассматривая и анализируя различные методы фиксации сетки, предложен и представлен в настоящем протоколе¹⁰ новый метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание». При этом методе заранее измеряют размер и объем инцизионной грыжи, после чего точки фиксации сетки могут быть обозначены заранее. Когда сетка помещается в брюшную полость во время операции, фиксация гвоздевого пистолета и фиксация шва могут быть выполнены в соответствии с ранее отмеченными местами. Этот метод позволяет снизить сложность операции, время операции, медицинские расходы, возникновение осложнений. В этом исследовании этот новый метод сравнивается с традиционно используемым методом фиксации ногтей с двойной петлей для фиксации сетки во время лапароскопической операции по восстановлению грыжи.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Протокол был выполнен в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрен Комитетом по этике Шестой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена.

Пациенты и их семьи были проинформированы о цели съемки и создания хирургического видео, и было получено информированное согласие.

1. Данные и группировка пациентов

ПРИМЕЧАНИЕ: С января 2018 года по июнь 2020 года лапароскопическое разрезанное восстановление грыжи с использованием метода IPOM проводилось во время желудочно-кишечной, грыжевой и абдоминальной хирургии в Шестой аффилированной больнице Университета Сунь Ятсена. После получения информированного согласия в исследование были включены в общей сложности 84 пациента с инцизионными грыжами.

1. Регистрировать пациентов можно на основании критериев включения (взрослые пациенты с диагнозом инцизионные грыжи) и критериев исключения (возраст ≤18 лет или ≥80 лет; экстренная операция; удушенная инцизионная грыжа; рецидивирующая инцизионная грыжа; наличие тяжелой дисфункции органа).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Характеристики двух групп, включая возраст, пол и индекс массы тела (ИМТ) пациента, продолжительность времени присутствия грыжи и максимальный размер дефекта грыжевого кольца, показаны в таблице 1. Существенных различий в характеристиках между двумя группами не было (все P > 0,05).
2. Все операции выполнялись одной и той же группой хирургов, которые прошли стандартизированную подготовку и имели богатый опыт лапароскопической хирургии.

2. Необходимая подготовка и обследование перед операцией

1. Проводить предоперационные обследования, включая обычные анализы крови, биохимические анализы крови, обычные анализы мочи, обычный тест стула, рентген грудной клетки, электрокардиограмму и КТ брюшной полости.
2. При гигантской резцовой грыже используют предоперационный ботулинический токсин А (БТА) и предоперационный прогрессирующий пневмоперитонеум (ППС) для хирургического препарата¹¹.
3. Вводят фентанил при 4 мкг/кг с помощью другого насоса со скоростью 250 мкг/мин одновременно с введением пропофола. Внутривенно вводят цизатракурий (0,2 мг/кг) после анестезии пациента.
   1. Впоследствии интубируют пациента с помощью опытного анестезиолога через 4 мин после инъекции миорелаксанта. Далее механически проветривают больного севофлураном 1% ингаляции со следующими дыхательными параметрами: приливный объем, 8 мл/кг; частота дыхания, 12 вдохов в минуту.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Анестетик поддерживающими препаратами являлись севофлуран 1%-3%, пропофол 1-3 мг/кг/ч, ремифентанил 0,05-0,3 мкг/кг/мин, цизатракурий 0,15-0,2 мг/кг и 1/5-1/3 дополнительного количества индукции каждые 0,5-1 ч¹².
4. Используйте 0,5% дезинфицирующее средство PVP-I для дезинфекции хирургической области. Верхняя часть дезинфицирующего диапазона должна достигать линии соска с обеих сторон, нижняя часть должна достигать лобкового симфиза, а обе стороны должны достигать среднеаксиллярной линии.
5. После эндотрахеальной интубации поместите троакары методом смоделированного расположения трокаров. Определить места размещения троакара на основании предоперационных снимков компьютерной томографии (КТ) и оценки абдоминальных спаек¹³.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Например, случай в этом видео представляет собой грыжу разреза нижней части живота, которая требует в общей сложности пяти пункционных трубок. Проколотое устройство диаметром 12 мм размещается на 10 см выше пупка, проколотые трубки диаметром 12 мм и 5 мм размещаются на левой и правой ключикулярной средней линии, а проколочные трубки диаметром 5 мм размещаются на левой и правой подмышечной средней линии.
6. Устанавливают пневмоперитонеум углекислого газа и поддерживают давление пневмоперитона на уровне 13 мм рт.ст.
7. Исследуйте всю брюшную полость, оцените степень абдоминальной адгезии вокруг грыжевого кольца и отделите адгезию.
8. Закройте дефект грыжевого кольца сплошным швом 1-0 колючим швом.

3. Измерение размера дефекта грыжевого кольца и маркировки антиадгезионной сетки

1. Выберите антиадгезионную сетку соответствующего размера (см. Таблицу материалов) в соответствии с размером дефекта грыжевого кольца, а затем пометьте сетку стерильной маркировочной ручкой, как описано ниже.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь была использована коммерчески доступная антиадгезионная сетка, которая содержит полипропиленовую сетку с передней стороны с рассасывающимся гидрогелевым барьером на задней стороне для лапароскопического грыжесечения. Гидрогелевой барьер на сетке предотвращает адгезию, а сетка с этой стороны должна быть обращена к внутренностям.
   1. Измерьте и отметьте приблизительный диапазон резцовой грыжи на поверхности брюшной стенки стерильной линейкой и маркировочной ручкой (рисунок 1А). Размер дефекта грыжевого кольца также можно измерить с помощью предоперационного КТ-исследования.
   2. Поместите линейку параллельно продольной оси дефекта грыжи и измерьте максимальную продольную длину дефекта (рисунок 1B).
   3. Выберите подходящую по размеру антиадгезионную сетку в соответствии с размером дефекта грыжевого кольца. Убедитесь, что покрытие сетки превышает край дефекта не менее чем на 5 см. Например, для дефекта разреза грыжи размером 7 см х 5 см используйте сетку размером примерно 20 см х 15 см (рисунок 1С).
   4. Отметьте продольную длину дефекта на сетке, а также отметьте точки фиксации гвоздевого пистолета с интервалом 5 см по продольной оси. Затем вытяните точки фиксации более чем на 5 см вдоль обозначенной линии до края сетки, которая относится к «выравниванию» (рисунок 1D).
   5. Отметьте точки фиксации гвоздевого пистолета равномерно через каждые 2-3 см по краю сетки, что относится к «противопоставлению» (рисунок 1Е).
   6. Наконец, убедитесь, что точки крепления гвоздевого пистолета равномерно обозначены в 2 см от продольной оси дефекта с обеих сторон, с интервалом 3 см (рисунок 1F).

4. Метод размещения сетки

1. Сверните сетку так, чтобы антиадгезионная поверхность была обращена к брюшной стенке. Поместите свернутую сетку в брюшную полость через проколовое отверстие диаметром 12 мм, а затем разверните сетку под лапароскопическим наведением (см. Таблицу материалов (рисунок 2B).
2. Снизить давление пневмоперитонеума до 8-10 мм рт.ст.
3. Убедитесь, что отмеченная линия развернутой сетки перекрывает продольную ось дефекта грыжевого кольца (рисунок 2С).
4. Зафиксируйте отмеченные точки на продольной оси сетки к брюшной стенке нерассасывающимися гвоздями с помощью гвоздевого пистолета (см. Таблицу материалов; (Рисунок 2D).
5. Закрепите край сетки к брюшной стенке вдоль отмеченных точек на краю сетки нерассасывающимися гвоздями с помощью гвоздевого пистолета (рисунок 2Е).
6. Зафиксируйте сетку на брюшной стенке вдоль отмеченных точек по обеим сторонам продольной оси сетки рассасывающимися гвоздями с помощью гвоздевого пистолета (рисунок 2F).
7. Для контрольной группы сгладить сетку, чтобы покрыть дефект брюшной стенки и зафиксировать сетку с помощью метода фиксации двухконтурной сетки ^9,14.
8. Для метода фиксации с двойным кольцом не маркируйте сетку.
   1. Во-первых, разместите крепящиеся гвозди вдоль края сетки, чтобы расстояние между ногтями и краем сетки составляло около 2-4 мм и чтобы расстояние между ногтями составляло около 2-3 см.
   2. Затем зафиксируйте сетку вдоль наружного края дефекта кольца грыжи примерно в 2 см от него, с расстоянием между ногтями 3-5 см.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот метод см. на рисунке 3A-D.

5. Последующая деятельность

1. Проводить послеоперационное наблюдение, включая амбулаторные визиты и телефонные консультации, в течение от 3 месяцев до 24 месяцев.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В этом исследовании среднее время наблюдения составило 12 месяцев. Физическое обследование и УЗИ цвета брюшной стенки были выполнены в первый месяц после операции, а КТ брюшной полости была выполнена через 3 месяца, 12 месяцев и 24 месяца после операции. Время наблюдения составило 24 месяца после операции. После всех последующих наблюдений данные о случаях были собраны и сопоставлены.
2. Регистрируют возникновение сером, рецидива грыжи, хронической боли и сетчатой инфекции.
   Серома может быть диагностирована с помощью УЗИ цвета брюшной стенки, рецидив грыжи и сетчатой инфекции с помощью КТ брюшной полости и хроническая боль по шкале оценки боли. В частности, проводят КТ брюшной полости с пациентами через 3 месяца после операции, а затем сравнивают результаты с предоперационными снимками КТ брюшной полости для оценки эффектов хирургического лечения и наличия рецидива инцизионной грыжи (рисунок 4A-F).

6. Статистический анализ

1. Сравните время, необходимое для размещения сетки, образования серомы, инфекции сетки, рецидива грыжи, хронической боли, продолжительности пребывания в больнице и расходов на больницу между двумя группами.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В этом исследовании данные измерения (возраст, ИМТ, время заболевания, время размещения сетки, продолжительность пребывания в больнице и стоимость госпитализации) были выражены как среднее ± стандартного отклонения, а данные подсчета (пол, максимальный дефект грыжевого кольца, серома, сетчатая инфекция, рецидив грыжи и хроническая боль) были выражены в виде подсчета и процента.
2. Сравните данные измерений между группами с помощью t-теста и сравните данные подсчета с помощью теста хи-квадрат. Было сочтено, что значение P < 0,05 указывает на статистически значимую разницу в этом исследовании.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

Либо фиксация сетки «контрапозиция и выравнивание» (экспериментальная группа), либо традиционная двухпетлевая фиксация ногтей грыжи (контрольная группа) была выполнена для пациентов в исследовании, с 42 пациентами в каждой группе.

Во время операции по восстановлению гры...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

Лапароскопическое разрезанное восстановление грыжи в основном выполняется с использованием метода^{IPOM 5}, для которого размещение и фиксация сетки являются ключом к достижению хороших результатов. Если размещение и фиксация сетки неправильны, сетка не будет плотно прилипа?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh