Anwendung einer neuen Netzfixierungsmethode bei der laparoskopischen Inzisionshernienreparatur

Zusammenfassung

Hier wird eine Methode zur Verbesserung der Netzplatzierung bei der laparoskopischen Narbenhernienreparatur vorgestellt, die die für die Netzfixierung erforderliche Zeit verkürzen und das Auftreten von postoperativen chronischen Schmerzen reduzieren kann.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Narbenhernienreparatur mittels intraperitonealem Onlay-Mesh (IPOM) ist eine der am weitesten verbreiteten minimal-invasiven Methoden zur Reparatur von Narbenbrüchen. Bei der laparoskopischen IPOM wird das Netz laparoskopisch in die Bauchhöhle implantiert, um einen Bauchwandbruch zu reparieren. Bei der IPOM-Operation wird nach dem Verschluss des Hernienrings laparoskopisch ein Antiadhäsionsnetz platziert. Die korrekte Platzierung dieses Netzes ist entscheidend für den Erfolg der Methode, und chirurgische Fähigkeiten sind erforderlich, um eine perfekte Platzierung zu erreichen. Wenn die Netzplatzierung nicht richtig beherrscht wird, verlängert sich die Operations- und Anästhesiezeit. Darüber hinaus kann eine unsachgemäße Platzierung des Netzes zu schwerwiegenden Folgen wie Darmverschluss und Netzinfektion führen. In dieser Studie wird eine "Kontraposition und Ausrichtung" -Mesh-Fixierungsmethode beschrieben, bei der die Fixierungsposition des Netzes vormarkiert wird, um die Schwierigkeit der Netzplatzierung zu verringern. Ein richtig platziertes Netz ist vollständig flach auf dem Peritoneum, die Kanten sind nicht gekräuselt oder gewickelt, und das Netz ist fest geklebt, so dass es nach dem Entfernen des Pneumoperitoneumdrucks zu keiner Verschiebung kommt. Die Netzfixierungstechnik "Kontraposition und Ausrichtung" bietet die Vorteile einer zuverlässigen Platzierung des Netzes und weniger Komplikationen als andere Techniken und ist leicht zu erlernen und zu beherrschen. Es ermöglicht auch, die Nagelpistole basierend auf der Anatomie des Narbenbruchs im Voraus zu positionieren. Dies ermöglicht die Verwendung einer möglichst geringen Anzahl von Nägeln bei gleichzeitiger Gewährleistung einer guten Fixierung, wodurch das Auftreten von Komplikationen reduziert und die Operationskosten gesenkt werden können. Somit eignet sich die hier beschriebene Mesh-Fixationsmethode aufgrund der oben genannten Vorteile sehr gut für klinische Anwendungen.

Einleitung

Die Narbenhernie ist eine häufige Komplikation nach einer Bauchoperation und kann nur mit einer Operation¹ richtig behandelt werden. Im Vergleich zur herkömmlichen offenen Inzisionsherniorrhaphie hat die laparoskopische Herniorrhaphie die Vorteile eines geringeren chirurgischen Traumas, einer geringeren Infektionsrate und einer schnelleren postoperativen Genesung ^2,3. Derzeit ist die laparoskopische Herniorrhaphie die Methode der Wahl für die Behandlung von Narbenhernien, wenn keine Kontraindikationen vorliegen⁴.

Die laparoskopische Herniorrhaphie ist jedoch technisch komplex. Intraperitoneales Onlay-Mesh (IPOM) wird häufig bei der laparoskopischen Narbenhernienreparatur verwendet, wobei ein Netz laparoskopisch in die Bauchhöhle eingebracht wird, um den Herniendefekt^{abzudecken 5}. Das Mesh ist eine neue Art von mittelschwerem monofilem Polypropylen-Mesh, das auf der viszeralen Seite mit einer Hydrogel-Barriere bedeckt ist⁶. Für die laparoskopische Narbenhernienreparatur mit der IPOM-Methode ist es notwendig, die Platzierung der Trokare, die Techniken zum Trennen intraabdomineller Adhäsionen, die Techniken zum Nähen des Narbenbruchs und die Methoden zum Platzieren und Fixieren des Netzes in der Bauchhöhle zu beherrschen. Insbesondere wenn das Netz nicht richtig platziert und fixiert wird, kann dies zum Wiederauftreten des Leistenbruchs sowie zu potenziell schwerwiegenden Komplikationen wie Darmverschluss und Netzinfektion führen ^7,8. Daher ist die Beherrschung der richtigen Netzfixierungstechnik ein wichtiges Kriterium für ein gutes Operationsergebnis.

Die traditionelle Methode der Netzfixierung bei Narbenhernien besteht darin, das Netz mit einem Doppelring-Herniennagel zu fixieren. Nachdem das Netz in die Bauchhöhle eingebracht wurde, wird zuerst der Rand des Netzes mit einer Nagelpistole fixiert, und dann wird der Rand des Hernienrings^{fixiert 9}. Diese Methode hat jedoch eine schlechte räumliche Positionierung, und das Netz ist anfällig für Verschiebungen, was zu einem erneuten Auftreten von Hernien führt. Durch die Überprüfung und Analyse der verschiedenen Mesh-Fixationsmethoden wird eine neue "Kontraposition und Ausrichtungsmethode" für die Netzfixierung vorgeschlagen und in diesem Protokoll¹⁰ vorgestellt. Bei dieser Methode werden Größe und Umfang des Narbenbruchs im Voraus gemessen, wonach die Netzfixationspunkte im Voraus markiert werden können. Wenn das Netz während der Operation in die Bauchhöhle eingebracht wird, kann die Fixierung der Nagelpistole und die Nahtfixierung entsprechend den zuvor markierten Stellen durchgeführt werden. Diese Methode kann die Schwierigkeit der Operation, die Operationszeit, die medizinischen Kosten und das Auftreten von Komplikationen reduzieren. In dieser Studie wird diese neue Methode mit der herkömmlich verwendeten Doppelschleifen-Herniennagelfixationsmethode zur Netzfixierung während der laparoskopischen Narbenbruchreparatur verglichen.

Protokoll

Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission des Sechsten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt.

Die Patienten und Familien wurden über den Zweck der Aufnahme und Herstellung des chirurgischen Videos informiert, und es wurde eine Einverständniserklärung eingeholt.

1. Patientendaten und Gruppierung

HINWEIS: Von Januar 2018 bis Juni 2020 wurde die laparoskopische Narbenhernienreparatur mit der IPOM-Methode während der Magen-Darm-, Hernien- und Bauchchirurgie am sechsten angeschlossenen Krankenhaus der Sun Yat-sen Universität durchgeführt. Nach Einholung der Einverständniserklärung wurden insgesamt 84 Patienten mit Narbenbrüchen in die Studie eingeschlossen.

1. Aufnahme von Patienten auf der Grundlage der Einschlusskriterien (erwachsene Patienten, bei denen Narbenbrüche diagnostiziert wurden) und Ausschlusskriterien (Alter ≤18 Jahre oder ≥80 Jahre; Notfalloperation; strangulierte Narbenhernie; rezidivierende Narbenhernie; das Vorhandensein einer schweren Organfunktionsstörung).
   HINWEIS: Die Merkmale der beiden Gruppen, einschließlich Alter, Geschlecht und Body-Mass-Index (BMI) des Patienten, die Dauer des Vorhandenseins des Leistenbruchs und die maximale Größe des Hernienringdefekts, sind in Tabelle 1 dargestellt. Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Merkmalen zwischen den beiden Gruppen (alle P > 0,05).
2. Alle Operationen wurden von der gleichen Gruppe von Chirurgen durchgeführt, die eine standardisierte Ausbildung erhielten und über reiche Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie verfügten.

2. Notwendige Vorbereitung und Untersuchung vor der Operation

1. Führen Sie präoperative Untersuchungen durch, einschließlich routinemäßiger Blutuntersuchungen, blutbiochemischer Tests, routinemäßiger Urintests, eines routinemäßigen Stuhltests, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs, eines Elektrokardiogramms und eines Abdominal-CT.
2. Bei einem riesigen Narbenbruch verwenden Sie präoperatives Botulinumtoxin A (BTA) und präoperatives progressives Pneumoperitoneum (PPP) für das chirurgische Präparat¹¹.
3. Fentanyl wird in einer Dosis von 4 μg/kg mit einer anderen Pumpe mit einer Geschwindigkeit von 250 μg/min gleichzeitig mit der Propofol-Verabreichung verabreicht. Cisatracurium (0,2 mg/kg) nach Narkose intravenös injizieren.
   1. Anschließend intubieren Sie den Patienten mit Hilfe eines erfahrenen Anästhesisten 4 Minuten nach der Muskelrelaxans-Injektion. Als nächstes wird der Patient mechanisch mit Sevofluran 1% Inhalation mit den folgenden Atemparametern beatmet: Atemzugvolumen, 8 ml / kg; Atemfrequenz, 12 Atemzüge pro Minute.
      ANMERKUNG: Die Anästhesie-Erhaltungsmedikamente waren Sevofluran 1%-3%, Propofol 1-3 mg/kg/h, Remifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, Cisatracurium 0,15-0,2 mg/kg und 1/5-1/3 der zusätzlichen Induktionsmenge alle 0,5-1 h¹².
4. Verwenden Sie 0,5% PVP-I-Desinfektionsmittel, um den Operationsbereich zu desinfizieren. Der obere Teil des Desinfektionsbereichs sollte die Brustwarzenlinie auf beiden Seiten erreichen, der untere Teil sollte die Schambeinsymphyse erreichen und beide Seiten sollten die mittlere Achsellinie erreichen.
5. Nach der endotrachealen Intubation platzieren Sie die Trokare mit der Methode der modellierten Trokaranordnung. Bestimmen Sie die Lokalisation der Trokarplatzierung auf der Grundlage der präoperativen Computertomographie (CT) -Bilder und der Beurteilung der abdominalen Adhäsionen¹³.
   HINWEIS: In diesem Video handelt es sich beispielsweise um einen Unterbauch-Inzisionsbruch, für den insgesamt fünf Punktionsschläuche erforderlich sind. Eine 12-mm-Punktionsvorrichtung wird 10 cm über dem Bauchnabel platziert, 12 mm und 5 mm Punktionsschläuche werden an der linken und rechten Schlüsselbeinmittellinie und 5 mm Punktionsschläuche an der linken und rechten Achselmittellinie platziert.
6. Etablieren Sie Kohlendioxid pneumoperitoneum und halten Sie den Pneumoperitoneumdruck bei 13 mmHg.
7. Untersuchen Sie die gesamte Bauchhöhle, bewerten Sie den Grad der Bauchhaftung um den Hernienring herum und trennen Sie die Adhäsion.
8. Schließen Sie den Defekt des Bruchrings durch durchgehende Naht mit einer 1-0 Widerhakennaht.

3. Messung der Größe des Hernienringdefekts und Anti-Adhäsionsnetz-Markierung

1. Wählen Sie ein Anti-Adhäsions-Netz in geeigneter Größe (siehe Materialtabelle) entsprechend der Größe des Hernienringdefekts und markieren Sie das Netz dann mit einem sterilen Markierungsstift wie unten beschrieben.
   HINWEIS: Hier wurde ein handelsübliches Antiadhäsionsnetz verwendet, das auf der Vorderseite ein Polypropylennetz mit einer resorbierbaren Hydrogelbarriere auf der Hinterseite zur laparoskopischen Hernienreparatur enthält. Die Hydrogel-Barriere auf dem Netz verhindert die Adhäsion, und das Netz auf dieser Seite sollte den Eingeweiden zugewandt sein.
   1. Messen und markieren Sie den ungefähren Bereich der Narbenhernie auf der Bauchwandoberfläche mit einem sterilen Lineal und einem Markierstift (Abbildung 1A). Die Größe des Bruchringdefekts kann auch durch eine präoperative CT-Untersuchung gemessen werden.
   2. Platzieren Sie das Lineal parallel zur Längsachse des Herniendefekts und messen Sie die maximale Längslänge des Defekts (Abbildung 1B).
   3. Wählen Sie ein Anti-Adhäsionsnetz in geeigneter Größe, das der Größe des Hernienringdefekts entspricht. Stellen Sie sicher, dass die Abdeckung des Netzes den Rand des Defekts um mindestens 5 cm überschreitet. Verwenden Sie beispielsweise für einen Narbenbruchdefekt der Größe 7 cm x 5 cm ein Netz von ca. 20 cm x 15 cm Größe (Abbildung 1C).
   4. Markieren Sie die Längslänge des Defekts auf dem Netz und markieren Sie die Befestigungspunkte der Nagelpistole in Abständen von 5 cm auf der Längsachse. Verlängern Sie dann die Befestigungspunkte mehr als 5 cm entlang der markierten Linie bis zum Rand des Gitters, das sich auf die "Ausrichtung" bezieht (Abbildung 1D).
   5. Markieren Sie die Befestigungspunkte der Nagelpistole gleichmäßig alle 2-3 cm entlang der Maschenkante, was sich auf die "Kontraposition" bezieht (Abbildung 1E).
   6. Stellen Sie abschließend sicher, dass die Befestigungspunkte der Nagelpistole 2 cm von der Längsachse des Defekts auf beiden Seiten mit einem Abstand von 3 cm gleichmäßig markiert sind (Abbildung 1F).

4. Mesh-Platzierungsmethode

1. Rollen Sie das Netz so, dass die Anti-Adhäsionsfläche der Bauchdecke zugewandt ist. Legen Sie das gerollte Netz durch das 12-mm-Einstichloch in die Bauchhöhle und entfalten Sie es dann unter laparoskopischer Führung (siehe Materialtabelle (Abbildung 2B).
2. Reduzieren Sie den Pneumoperitoneumdruck auf 8-10 mmHg.
3. Stellen Sie sicher, dass die markierte Linie des abgerollten Netzes die Längsachse des Hernienringdefekts überlappt (Abbildung 2C).
4. Befestigen Sie die markierten Punkte auf der Längsachse des Netzes mit nicht resorbierbaren Nägeln an der Bauchdecke mit einer Nagelpistole (siehe Materialtabelle; (Abbildung 2D).
5. Befestigen Sie den Rand des Netzes an der Bauchdecke entlang der markierten Punkte am Rand des Netzes mit nicht resorbierbaren Nägeln mit einer Nagelpistole (Abbildung 2E).
6. Befestigen Sie das Netz an der Bauchdecke entlang der markierten Punkte auf beiden Seiten der Längsachse des Netzes mit resorbierbaren Nägeln mit einer Nagelpistole (Abbildung 2F).
7. Für die Kontrollgruppe wird das Netz abgeflacht, um den Bauchwanddefekt abzudecken, und das Netz mit der Doppelschleifen-Netzfixierungsmethode ^9,14 fixiert.
8. Markieren Sie bei der Doppelring-Befestigungsmethode das Netz nicht.
   1. Platzieren Sie zunächst die Befestigungsnägel entlang der Maschenkante, um sicherzustellen, dass der Abstand zwischen den Nägeln und der Maschenkante ca. 2-4 mm und der Abstand zwischen den Nägeln ca. 2-3 cm beträgt.
   2. Befestigen Sie dann das Netz entlang der Außenkante des Hernienringdefekts etwa 2 cm davon entfernt, mit einem Abstand zwischen den Nägeln von 3-5 cm
      HINWEIS: Diese Methode ist in Abbildung 3A-D dargestellt.

5. Follow-up

1. Führen Sie postoperative Nachsorge, einschließlich ambulanter Besuche und telefonischer Konsultationen, für 3 Monate bis 24 Monate durch.
   HINWEIS: In dieser Studie betrug die mediane Nachbeobachtungszeit 12 Monate. Eine körperliche Untersuchung und ein Ultraschall der Bauchwandfarbe wurden im ersten Monat nach der Operation durchgeführt, und ein Bauch-CT wurde 3 Monate, 12 Monate und 24 Monate nach der Operation durchgeführt. Die Nachbeobachtungszeit betrug 24 Monate nach der Operation. Nach allen Follow-ups wurden die Falldaten gesammelt und verglichen.
2. Notieren Sie das Auftreten von Seromen, Hernienrezidiven, chronischen Schmerzen und Netzinfektionen.
   Serom kann durch einen Ultraschall der Bauchwandfarbe, Hernienrezidiv und Netzinfektion durch ein Bauchmuskel-CT und chronische Schmerzen durch eine Schmerzbewertungsskala diagnostiziert werden. Führen Sie insbesondere 3 Monate nach der Operation eine CT-Untersuchung des Abdomens bei den Patienten durch und vergleichen Sie die Ergebnisse mit den präoperativen CT-Bildern des Abdomens, um die chirurgischen Behandlungseffekte zu bewerten und festzustellen, ob ein Wiederauftreten des Narbenbruchs vorliegt (Abbildung 4A-F).

6. Statistische Auswertung

1. Vergleichen Sie die Zeit, die für die Platzierung des Netzes, die Bildung von Seromen, die Netzinfektion, das Wiederauftreten von Hernien, chronische Schmerzen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Krankenhauskosten zwischen den beiden Gruppen benötigt wird.
   HINWEIS: In dieser Studie wurden die Messdaten (Alter, BMI, Krankheitszeit, Mesh-Platzierungszeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Krankenhausaufenthaltskosten) als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt, und die Zähldaten (Geschlecht, maximaler Defekt des Hernienrings, Serom, Netzinfektion, Hernienrezidiv und chronische Schmerzen) wurden als Anzahl und Prozentsatz ausgedrückt.
2. Vergleichen Sie die Messdaten zwischen den Gruppen mit einem t-Test und vergleichen Sie die Zähldaten mit einem Chi-Quadrat-Test. Ein Wert von P < 0,05 wurde in dieser Studie als Hinweis auf einen statistisch signifikanten Unterschied angesehen.

Ergebnisse

Bei den Patienten in der Studie wurde entweder eine "Kontraposition und Ausrichtung" (Versuchsgruppe) oder eine traditionelle Doppelschleifen-Herniennagelfixierung (Kontrollgruppe) mit 42 Patienten in jeder Gruppe durchgeführt.

Während der Hernienreparatur, die in dieser Studie durchgeführt wurde, wurde das Anti-Adhäsionsnetz platziert, nachdem der Hernienring genäht wurde. In der Versuchsgruppe wurde die Methode "Kontraposition und Ausrichtung" verwendet, um das Netz zu platzieren, währ...

Diskussion

Die laparoskopische Narbenhernienreparatur wird in erster Linie mit der IPOM-Methode⁵ durchgeführt, bei der die Platzierung und Fixierung des Netzes der Schlüssel zu guten Ergebnissen ist. Wenn die Platzierung und Fixierung des Netzes unsachgemäß sind, haftet das Gewebe nicht fest an der Bauchdecke und kann faltig oder verschoben sein. Eine unsachgemäße Netzfixierung ist mit Serombildung, Bauchinfektionen, chronischen Schmerzen und einem Wiederauftreten von Hernien verbunden. Insbesondere be...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh