Applicazione di un nuovo metodo di fissazione della rete nella riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica

Riepilogo

Presentato qui è un metodo per migliorare il posizionamento della rete nella riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica, che può ridurre il tempo necessario per la fissazione della rete e ridurre l'insorgenza di dolore cronico postoperatorio.

Abstract

La riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica mediante rete onlay intraperitoneale (IPOM) è uno dei metodi minimamente invasivi più utilizzati per la riparazione delle ernie incisionali. L'IPOM laparoscopica prevede l'impianto della rete nella cavità addominale attraverso la laparoscopia per riparare un'ernia della parete addominale. Nella chirurgia IPOM, dopo la chiusura dell'anello erniario, una rete anti-adesione viene posizionata per via laparoscopica. Il corretto posizionamento di questa rete è fondamentale per il successo del metodo e sono necessarie abilità chirurgiche per ottenere un posizionamento perfetto. Se il posizionamento della rete non viene padroneggiato correttamente, l'operazione e il tempo di anestesia saranno prolungati. Inoltre, il posizionamento improprio della rete può portare a gravi conseguenze, come l'ostruzione intestinale e l'infezione della rete. In questo studio viene descritto un metodo di fissazione della rete di "contrapposizione e allineamento", che prevede la premarcatura della posizione di fissazione della maglia per ridurre la difficoltà di posizionamento della maglia. Una rete correttamente posizionata è completamente piatta sul peritoneo, i bordi non sono arricciati o avvolti e la rete è aderita saldamente in modo tale che non vi sia alcuno spostamento dopo aver rimosso la pressione del pneumoperitoneo. La tecnica di fissazione della rete "contrapposizione e allineamento" offre i vantaggi di un posizionamento affidabile della rete e meno complicazioni rispetto ad altre tecniche, ed è facile da imparare e padroneggiare. Consente inoltre di posizionare la pistola per unghie in anticipo in base all'anatomia dell'ernia incisionale. Ciò consente l'uso del minor numero possibile di unghie garantendo comunque una buona fissazione, che può ridurre l'insorgenza di complicanze e ridurre il costo della chirurgia. Pertanto, il metodo di fissazione delle maglie qui descritto è altamente adatto per applicazioni cliniche basate sui vantaggi di cui sopra.

Introduzione

L'ernia incisionale è una complicanza comune dopo la chirurgia addominale e può essere adeguatamente trattata solo con la chirurgia¹. Rispetto alla tradizionale erniorrafia a incisione aperta, l'erniorrafia laparoscopica presenta i vantaggi di un minor trauma chirurgico, un tasso di infezione inferiore e un recupero postoperatorio più rapido ^2,3. Attualmente, l'erniorrafia laparoscopica è il metodo di scelta per il trattamento dell'ernia incisionale se non ci sono controindicazioni⁴.

Tuttavia, l'erniorrafia laparoscopica è tecnicamente complessa. La rete intraperitoneale onlay (IPOM) è comunemente usata nella riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica e ciò comporta il posizionamento di una rete nella cavità addominale per via laparoscopica per coprire il difetto dell'ernia⁵. La rete è un nuovo tipo di rete monofilamento in polipropilene di peso medio ricoperta da una barriera idrogel sul lato viscerale⁶. Per la riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica utilizzando il metodo IPOM, è necessario padroneggiare il posizionamento dei trocar, le tecniche per separare le aderenze intra-addominali, le tecniche per suturare l'ernia incisionale e i metodi per posizionare e fissare la rete nella cavità addominale. In particolare, se la rete non è correttamente posizionata e fissata, ciò può comportare la ricorrenza dell'ernia, nonché complicazioni potenzialmente gravi come l'ostruzione intestinale e l'infezione della rete ^7,8. Pertanto, padroneggiare la corretta tecnica di fissazione della rete è un criterio importante per ottenere un buon risultato chirurgico.

Il metodo tradizionale di fissazione della rete per l'ernia incisionale consiste nel fissare la rete con un chiodo di ernia a doppio anello. Dopo che la rete è stata posizionata nella cavità addominale, il bordo della rete viene fissato prima con una pistola per chiodi, quindi il bordo dell'anello dell'ernia viene fissato⁹. Tuttavia, questo metodo ha uno scarso posizionamento spaziale e la maglia è soggetta a spostamento, portando alla recidiva dell'ernia. Esaminando e analizzando i vari metodi di fissazione delle maglie, viene proposto e presentato in questo protocollo¹⁰ un nuovo metodo di "contrapposizione e allineamento" per la fissazione delle maglie. In questo metodo, le dimensioni e la portata dell'ernia incisionale vengono misurate in anticipo, dopo di che i punti di fissazione della rete possono essere contrassegnati in anticipo. Quando la rete viene posizionata nella cavità addominale durante l'operazione, la fissazione della pistola per unghie e la fissazione della sutura possono essere eseguite in base alle posizioni precedentemente contrassegnate. Questo metodo può ridurre la difficoltà dell'operazione, il tempo di funzionamento, il costo medico e il verificarsi di complicanze. In questo studio, questo nuovo metodo viene confrontato con il metodo di fissazione dell'unghia dell'ernia a doppio anello convenzionalmente utilizzato per la fissazione della rete durante la chirurgia di riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica.

Protocollo

Il protocollo è stato eseguito in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e approvato dal Comitato di revisione etica del sesto ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen.

I pazienti e le famiglie sono stati informati dello scopo delle riprese e della realizzazione del video chirurgico ed è stato ottenuto il consenso informato.

1. Dati e raggruppamento dei pazienti

NOTA: Da gennaio 2018 a giugno 2020, la riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica utilizzando il metodo IPOM è stata eseguita durante la chirurgia gastrointestinale, ernia e addominale presso il sesto ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen. Dopo aver ottenuto il consenso informato, un totale di 84 pazienti con ernie incisionali sono stati inclusi nello studio.

1. Arruolare i pazienti in base ai criteri di inclusione (pazienti adulti con diagnosi di ernie incisionali) e ai criteri di esclusione (età ≤18 anni o ≥80 anni; operazione di emergenza; ernia incisionale strangolata; ernia incisionale ricorrente; presenza di grave disfunzione d'organo).
   NOTA: Le caratteristiche dei due gruppi, tra cui l'età, il sesso e l'indice di massa corporea (BMI) del paziente, il periodo di tempo in cui l'ernia era presente e la dimensione massima del difetto dell'anello dell'ernia, sono mostrati nella Tabella 1. Non ci sono state differenze significative nelle caratteristiche tra i due gruppi (tutti P > 0,05).
2. Tutte le operazioni sono state eseguite dallo stesso gruppo di chirurghi, che hanno ricevuto una formazione standardizzata e avevano una ricca esperienza nella chirurgia laparoscopica.

2. Preparazione ed esame necessari prima dell'operazione

1. Effettuare esami preoperatori, compresi esami del sangue di routine, test biochimici del sangue, test delle urine di routine, un test delle feci di routine, una radiografia del torace, un elettrocardiogramma e una TC addominale.
2. Per un'ernia incisionale gigante, utilizzare la tossina botulinica preoperatoria A (BTA) e il pneumoperitoneo progressivo preoperatorio (PPP) per la preparazione chirurgica¹¹.
3. Somministrare fentanil a 4 μg/kg usando un'altra pompa ad una velocità di 250 μg/min contemporaneamente alla somministrazione di propofol. Iniettare cisatracurio per via endovenosa (0,2 mg/kg) dopo che il paziente è stato anestetizzato.
   1. Successivamente, intubare il paziente con l'aiuto di un anestesista esperto 4 minuti dopo l'iniezione di miorilassante. Successivamente, ventilare meccanicamente il paziente con sevoflurano 1% per inalazione con i seguenti parametri respiratori: volume corrente, 8 ml / kg; frequenza respiratoria, 12 respiri al minuto.
      NOTA: I farmaci di mantenimento dell'anestetico erano sevoflurano 1% -3%, propofol 1-3 mg / kg / h, remifentanil 0,05-0,3 μg / kg / min, cisatracurio 0,15-0,2 mg / kg e 1/5-1/3 della quantità di induzione aggiuntiva ogni 0,5-1 h¹².
4. Utilizzare disinfettante PVP-I allo 0,5% per disinfettare l'area chirurgica. La parte superiore dell'intervallo di disinfezione dovrebbe raggiungere la linea del capezzolo su entrambi i lati, la parte inferiore dovrebbe raggiungere la sinfisi pubica ed entrambi i lati dovrebbero raggiungere la linea medio-ascellare.
5. Dopo l'intubazione endotracheale, posizionare i trocar utilizzando il metodo di disposizione modellata del trocar. Determinare le posizioni del posizionamento del trocar in base alle immagini di tomografia computerizzata preoperatoria (TC) e alla valutazione delle aderenze addominali¹³.
   NOTA: Ad esempio, il caso in questo video è un'ernia da incisione addominale inferiore, che richiede un totale di cinque tubi di puntura. Un dispositivo di puntura da 12 mm è posizionato 10 cm sopra l'ombelico, i tubi di puntura da 12 mm e 5 mm sono posizionati sulle linee mediane clavicolari sinistra e destra e i tubi di puntura da 5 mm sono posizionati sulle linee mediane ascellari sinistra e destra.
6. Stabilire il pneumoperitoneo di anidride carbonica e mantenere la pressione del pneumoperitoneo a 13 mmHg.
7. Esplora l'intera cavità addominale, valuta il grado di adesione addominale attorno all'anello dell'ernia e separa l'adesione.
8. Chiudere il difetto dell'anello dell'ernia mediante sutura continua con una sutura spinata 1-0.

3. Misurazione della dimensione del difetto dell'anello dell'ernia e marcatura della rete anti-adesione

1. Selezionare una maglia anti-adesione di dimensioni appropriate (vedere la tabella dei materiali) in base alle dimensioni del difetto dell'anello dell'ernia, quindi contrassegnare la maglia con una penna sterile come descritto di seguito.
   NOTA: qui è stata utilizzata una rete anti-adesione disponibile in commercio, che contiene una rete in polipropilene sul lato anteriore con una barriera idrogel assorbibile sul lato posteriore per la riparazione dell'ernia laparoscopica. La barriera idrogel sulla rete impedisce l'adesione e la rete su questo lato dovrebbe essere rivolta verso i visceri.
   1. Misurare e contrassegnare l'intervallo approssimativo dell'ernia incisionale sulla superficie della parete addominale con un righello sterile e una penna di marcatura (Figura 1A). La dimensione del difetto dell'anello erniario può anche essere misurata da un esame TC preoperatorio.
   2. Posizionare il righello parallelamente all'asse longitudinale del difetto dell'ernia e misurare la lunghezza longitudinale massima del difetto (Figura 1B).
   3. Selezionare una rete anti-adesione di dimensioni appropriate in base alle dimensioni del difetto dell'anello di ernia. Assicurarsi che la copertura della rete superi il bordo del difetto di almeno 5 cm. Ad esempio, per un difetto di ernia incisionale di dimensioni 7 cm x 5 cm, utilizzare una rete di circa 20 cm x 15 cm di dimensioni (Figura 1C).
   4. Segnare la lunghezza longitudinale del difetto sulla rete e contrassegnare i punti di fissaggio della pistola chiodica a intervalli di 5 cm sull'asse longitudinale. Quindi, estendere i punti di fissaggio di oltre 5 cm lungo la linea contrassegnata fino al bordo della maglia, che riguarda l'"allineamento" (Figura 1D).
   5. Segnare i punti di fissaggio della pistola chiodale in modo uniforme ogni 2-3 cm lungo il bordo della rete, che riguarda la "contrapposizione" (Figura 1E).
   6. Infine, assicurarsi che i punti di fissaggio della pistola sparachiodi siano uniformemente contrassegnati a 2 cm dall'asse longitudinale del difetto su entrambi i lati, con un intervallo di 3 cm (Figura 1F).

4. Metodo di posizionamento della maglia

1. Rotolare la rete in modo tale che la superficie anti-adesione sia rivolta verso la parete addominale. Posizionare la rete arrotolata nella cavità addominale attraverso il foro di puntura di 12 mm, quindi aprire la rete sotto guida laparoscopica (vedere Tabella dei materiali, (Figura 2B).
2. Ridurre la pressione del pneumoperitoneo a 8-10 mmHg.
3. Assicurarsi che la linea marcata della maglia srotolata si sovrapponga all'asse longitudinale del difetto dell'anello dell'ernia (Figura 2C).
4. Fissare i punti marcati sull'asse longitudinale della rete alla parete addominale con chiodi non assorbibili usando una pistola sparachiodi (vedi Tabella dei materiali; (Figura 2D).
5. Fissare il bordo della rete alla parete addominale lungo i punti contrassegnati sul bordo della rete con chiodi non assorbibili usando una pistola sparachiodi (Figura 2E).
6. Fissare la rete sulla parete addominale lungo i punti contrassegnati su entrambi i lati dell'asse longitudinale della rete con chiodi riassorbibili usando una pistola sparachiodi (Figura 2F).
7. Per il gruppo di controllo, appiattire la rete per coprire il difetto della parete addominale e fissare la rete utilizzando il metodo di fissaggio della rete a doppio anello ^9,14.
8. Per il metodo di fissaggio a doppio anello, non contrassegnare la rete.
   1. Innanzitutto, posizionare i chiodi di fissaggio lungo il bordo della rete per assicurarsi che la distanza tra i chiodi e il bordo della rete sia di circa 2-4 mm e che la distanza tra i chiodi sia di circa 2-3 cm.
   2. Quindi, fissare la rete lungo il bordo esterno del difetto dell'anello dell'ernia a circa 2 cm di distanza da esso, con una distanza tra le unghie di 3-5 cm
      Nota : vedere la Figura 3A-D per questo metodo.

5. Follow-up

1. Eseguire follow-up postoperatorio, comprese visite ambulatoriali e consultazioni telefoniche, da 3 mesi a 24 mesi.
   NOTA: In questo studio, il tempo mediano di follow-up è stato di 12 mesi. Un esame fisico e un'ecografia del colore della parete addominale sono stati eseguiti nel primo mese dopo l'operazione e una TC addominale è stata eseguita a 3 mesi, 12 mesi e 24 mesi dopo l'operazione. Il tempo di follow-up è stato di 24 mesi dopo l'operazione. Dopo tutti i follow-up, i dati del caso sono stati raccolti e confrontati.
2. Registrare l'insorgenza di sieromi, recidiva di ernia, dolore cronico e infezione da rete.
   Il sieroma può essere diagnosticato da un'ecografia del colore della parete addominale, una recidiva di ernia e un'infezione da rete da una TC addominale e il dolore cronico da una scala di valutazione del dolore. In particolare, effettuare un esame TC addominale con i pazienti 3 mesi dopo l'intervento chirurgico, quindi confrontare i risultati con le immagini TC addominali preoperatorie per valutare gli effetti del trattamento chirurgico e se vi è una recidiva dell'ernia incisionale (Figura 4A-F).

6. Analisi statistica

1. Confronta il tempo necessario per il posizionamento della rete, la formazione del sieroma, l'infezione della rete, la recidiva dell'ernia, il dolore cronico, la durata della degenza ospedaliera e i costi ospedalieri tra i due gruppi.
   NOTA: In questo studio, i dati di misurazione (età, BMI, tempo di malattia, tempo di posizionamento della rete, durata della degenza ospedaliera e costi di ospedalizzazione) sono stati espressi come deviazione media ± standard e i dati di conteggio (sesso, difetto massimo dell'anello erniario, sieroma, infezione della rete, recidiva dell'ernia e dolore cronico) sono stati espressi come conteggio e percentuale.
2. Confronta i dati di misurazione tra i gruppi usando un t-test e confronta i dati di conteggio usando un test del chi quadrato. Un valore di P < 0,05 è stato considerato per indicare una differenza statisticamente significativa in questo studio.

Risultati

Per i pazienti nello studio è stata eseguita la fissazione della rete "contrapposizione e allineamento" (gruppo sperimentale) o la tradizionale fissazione dell'ernia a doppio anello (gruppo di controllo), con 42 pazienti in ciascun gruppo.

Durante l'intervento chirurgico di riparazione dell'ernia eseguito in questo studio, la rete anti-adesione è stata posizionata dopo che l'anello dell'ernia è stato suturato. Nel gruppo sperimentale, il metodo "contrapposizione e allineamento" è stato uti...

Discussione

La riparazione dell'ernia incisionale laparoscopica viene eseguita principalmente utilizzando il metodo IPOM⁵, per il quale il posizionamento e la fissazione della rete sono fondamentali per ottenere buoni risultati. Se il posizionamento e la fissazione della rete sono impropri, la rete non aderirà strettamente alla parete addominale e potrebbe essere rugosa o spostata. La fissazione impropria della rete è associata alla formazione di sieroma, infezione addominale, dolore cronico e recidiva di e...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh