Application d’une nouvelle méthode de fixation de maille dans la réparation d’une hernie incisionnelle laparoscopique

Résumé

Présenté ici est une méthode pour améliorer le placement du maillage dans la réparation de la hernie incisionnelle laparoscopique, ce qui peut raccourcir le temps nécessaire à la fixation du maillage et réduire l’apparition de douleurs chroniques postopératoires.

Résumé

La réparation laparoscopique de la hernie incisionnelle à l’aide d’un filet intrapéritonéal (IPOM) est l’une des méthodes mini-invasives les plus utilisées pour réparer les hernies incisionnelles. L’IPOM laparoscopique consiste à implanter le filet dans la cavité abdominale par laparoscopie pour réparer une hernie de la paroi abdominale. Dans la chirurgie IPOM, après la fermeture de l’anneau de hernie, un maillage anti-adhérence est placé par laparoscopie. Le placement correct de ce treillis est essentiel au succès de la méthode, et des compétences chirurgicales sont nécessaires pour obtenir un placement parfait. Si la mise en place de la maille n’est pas maîtrisée correctement, le temps d’opération et d’anesthésie sera prolongé. En outre, un mauvais placement du maillage peut entraîner de graves conséquences, telles qu’une obstruction intestinale et une infection du maillage. Une méthode de fixation de maille de « contreposition et d’alignement » est décrite dans cette étude, qui consiste à pré-marquer la position de fixation de la maille pour réduire la difficulté de placement de la maille. Un treillis correctement placé est complètement plat sur le péritoine, les bords ne sont pas enroulés ou enveloppés et le treillis est fermement collé de sorte qu’il n’y ait pas de déplacement après avoir enlevé la pression du pneumopéritoine. La technique de fixation de maille « contraposition et alignement » offre les avantages d’un placement fiable de la maille et de moins de complications que les autres techniques, et elle est facile à apprendre et à maîtriser. Il permet également de positionner le pistolet à clous à l’avance en fonction de l’anatomie de la hernie incisionnelle. Cela permet d’utiliser le nombre minimum d’ongles possible tout en assurant une bonne fixation, ce qui peut réduire la survenue de complications et réduire le coût de la chirurgie. Ainsi, la méthode de fixation de maille décrite ici est très appropriée pour les applications cliniques basées sur les avantages susmentionnés.

Introduction

La hernie incisionnelle est une complication fréquente après une chirurgie abdominale et ne peut être traitée correctement qu’avec la chirurgie¹. Par rapport à la herniorrhaphie traditionnelle à incision ouverte, la hernorrhaphie laparoscopique présente les avantages de moins de traumatismes chirurgicaux, d’un taux d’infection plus faible et d’une récupération postopératoire plus rapide ^2,3. Actuellement, la hernorrhaphie laparoscopique est la méthode de choix pour le traitement de la hernie incisionnelle s’il n’y a pas de contre-indications⁴.

Cependant, la hernorragie laparoscopique est techniquement complexe. Le treillis onlay intrapéritonéal (IPOM) est couramment utilisé dans la réparation de hernie incisionnelle laparoscopique, et cela implique de placer un filet dans la cavité abdominale par laparoscopie pour couvrir le défaut de hernie⁵. Le maillage est un nouveau type de maille monofilament polypropylène de poids moyen recouverte d’une barrière hydrogel sur la face viscérale⁶. Pour la réparation de la hernie incisionnelle laparoscopique à l’aide de la méthode IPOM, il est nécessaire de maîtriser le placement des trocarts, les techniques de séparation des adhérences intra-abdominales, les techniques de suture de la hernie incisionnelle et les méthodes de placement et de fixation du maillage dans la cavité abdominale. En particulier, si le maillage n’est pas correctement placé et fixé, cela peut entraîner la récurrence de la hernie, ainsi que des complications potentiellement graves telles qu’une obstruction intestinale et une infection du maillage ^7,8. Par conséquent, la maîtrise de la technique de fixation correcte du maillage est un critère important pour obtenir un bon résultat chirurgical.

La méthode traditionnelle de fixation de maille pour la hernie incisionnelle consiste à fixer le maillage avec un ongle de hernie à double anneau. Une fois la maille placée dans la cavité abdominale, le bord de la maille est d’abord fixé avec un pistolet à clous, puis le bord de l’anneau de hernie est fixé⁹. Cependant, cette méthode a un mauvais positionnement spatial et le maillage est sujet au déplacement, entraînant une récurrence de hernie. En examinant et en analysant les différentes méthodes de fixation des mailles, une nouvelle méthode de « contraposition et alignement » pour la fixation des mailles est proposée et présentée dans le présent protocole¹⁰. Dans cette méthode, la taille et la portée de la hernie incisionnelle sont mesurées à l’avance, après quoi les points de fixation du maillage peuvent être marqués à l’avance. Lorsque la maille est placée dans la cavité abdominale pendant l’opération, la fixation du pistolet à clous et la fixation de la suture peuvent être effectuées en fonction des emplacements précédemment marqués. Cette méthode peut réduire la difficulté de l’opération, la durée de l’opération, le coût médical et l’apparition de complications. Dans cette étude, cette nouvelle méthode est comparée à la méthode conventionnelle de fixation des ongles de hernie à double boucle utilisée pour la fixation des mailles lors de la chirurgie laparoscopique de réparation de hernie incisionnelle.

Protocole

Le protocole a été mis en œuvre conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki et approuvé par le Comité d’examen éthique du sixième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen.

Les patients et les familles ont été informés du but du tournage et de la réalisation de la vidéo chirurgicale, et un consentement éclairé a été obtenu.

1. Données et regroupement des patients

REMARQUE: De janvier 2018 à juin 2020, la réparation de la hernie incisionnelle laparoscopique à l’aide de la méthode IPOM a été réalisée lors d’une chirurgie gastro-intestinale, herniaire et abdominale au sixième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. Après avoir obtenu un consentement éclairé, un total de 84 patients atteints de hernies incisionnelles ont été inclus dans l’étude.

1. Recruter les patients en fonction des critères d’inclusion (patients adultes diagnostiqués avec une hernie incisionnelle) et des critères d’exclusion (âge ≤18 ans ou ≥80 ans; opération d’urgence; hernie incisionnelle étranglée; hernie incisionnelle récurrente; présence d’un dysfonctionnement grave des organes).
   REMARQUE: Les caractéristiques des deux groupes, y compris l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle (IMC) du patient, la durée de présence de la hernie et la taille maximale du défaut de l’anneau de hernie, sont présentées dans le tableau 1. Il n’y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques entre les deux groupes (tous P > 0,05).
2. Toutes les opérations ont été effectuées par le même groupe de chirurgiens, qui ont reçu une formation standardisée et avaient une riche expérience en chirurgie laparoscopique.

2. Préparation et examen nécessaires avant l’opération

1. Effectuer des examens préopératoires, y compris des tests sanguins de routine, des tests biochimiques sanguins, des tests d’urine de routine, un test de routine des selles, une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme et une tomodensitométrie abdominale.
2. Pour une hernie incisionnelle géante, utiliser la toxine botulique A préopératoire (BTA) et le pneumopéritoine progressif préopératoire (PPP) pour la préparation chirurgicale¹¹.
3. Administrer le fentanyl à 4 μg/kg à l’aide d’une autre pompe à un débit de 250 μg/min en même temps que l’administration de propofol. Injecter du cisatracurium par voie intraveineuse (0,2 mg/kg) après anesthésie du patient.
   1. Par la suite, intuber le patient avec l’aide d’un anesthésiste expérimenté 4 min après l’injection de relaxant musculaire. Ensuite, ventiler mécaniquement le patient avec une inhalation de sévoflurane à 1% avec les paramètres respiratoires suivants: volume courant, 8 mL / kg; fréquence respiratoire, 12 respirations par minute.
      REMARQUE : Les médicaments d’entretien anesthésiants étaient le sévoflurane 1 % à 3 %, le propofol 1-3 mg/kg/h, le rémifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, le cisatracurium 0,15-0,2 mg/kg et 1/5-1/3 de la quantité d’induction supplémentaire toutes les 0,5-1 h¹².
4. Utilisez un désinfectant PVP-I à 0,5 % pour désinfecter la zone chirurgicale. La partie supérieure de la plage de désinfection doit atteindre la ligne du mamelon des deux côtés, la partie inférieure doit atteindre la symphyse pubienne et les deux côtés doivent atteindre la ligne midaxillaire.
5. Après l’intubation endotrachéale, placez les trocarts en utilisant la méthode de disposition modélisée des trocars. Déterminer les emplacements de la mise en place du trocart en fonction des images préopératoires de tomodensitométrie (TDM) et de l’évaluation des adhérences abdominales¹³.
   REMARQUE: Par exemple, le cas dans cette vidéo est une hernie d’incision abdominale inférieure, qui nécessite un total de cinq tubes de ponction. Un dispositif de ponction de 12 mm est placé à 10 cm au-dessus du nombril, des tubes de ponction de 12 mm et 5 mm sont placés aux lignes médianes claviculaires gauche et droite et des tubes de ponction de 5 mm sont placés aux lignes médianes axillaires gauche et droite.
6. Établir un pneumopéritoine au dioxyde de carbone et maintenir la pression du pneumopéritoine à 13 mmHg.
7. Explorez toute la cavité abdominale, évaluez le degré d’adhérence abdominale autour de l’anneau de hernie et séparez l’adhérence.
8. Fermez le défaut de l’anneau de hernie par suture continue avec une suture barbelée 1-0.

3. Mesure de la taille du défaut de l’anneau de hernie et marquage du maillage anti-adhérence

1. Sélectionnez un maillage anti-adhérence de taille appropriée (voir le tableau des matériaux) en fonction de la taille du défaut de l’anneau de hernie, puis marquez le maillage avec un stylo de marquage stérile comme décrit ci-dessous.
   REMARQUE: Un maillage anti-adhérence disponible dans le commerce a été utilisé ici, qui contient un treillis en polypropylène sur la face antérieure avec une barrière hydrogel résorbable sur le côté postérieur pour la réparation de la hernie laparoscopique. La barrière d’hydrogel sur le maillage empêche l’adhérence, et le filet de ce côté doit faire face aux viscères.
   1. Mesurez et marquez la plage approximative de la hernie incisionnelle sur la surface de la paroi abdominale à l’aide d’une règle stérile et d’un stylo de marquage (figure 1A). La taille du défaut de l’anneau de hernie peut également être mesurée par un examen CT préopératoire.
   2. Placez la règle parallèle à l’axe longitudinal du défaut de hernie et mesurez la longueur longitudinale maximale du défaut (Figure 1B).
   3. Choisissez un maillage anti-adhérence de taille appropriée en fonction de la taille du défaut de l’anneau de hernie. Assurez-vous que la couverture de la maille dépasse le bord du défaut d’au moins 5 cm. Par exemple, pour un défaut de hernie incisionnelle de taille 7 cm x 5 cm, utilisez un maillage d’environ 20 cm x 15 cm (figure 1C).
   4. Marquez la longueur longitudinale du défaut sur la maille et marquez les points de fixation du pistolet à clous à des intervalles de 5 cm sur l’axe longitudinal. Ensuite, étendez les points de fixation de plus de 5 cm le long de la ligne marquée jusqu’au bord de la maille, qui se rapporte à « l’alignement » (figure 1D).
   5. Marquez les points de fixation du pistolet à clous uniformément tous les 2-3 cm le long du bord de la maille, ce qui se rapporte à la « contreposition » (Figure 1E).
   6. Enfin, s’assurer que les points de fixation du pistolet à clous sont uniformément marqués à 2 cm de l’axe longitudinal du défaut des deux côtés, avec un intervalle de 3 cm (figure 1F).

4. Méthode de placement du maillage

1. Roulez la maille de manière à ce que la surface anti-adhérence fasse face à la paroi abdominale. Placez le treillis roulé dans la cavité abdominale à travers le trou de perforation de 12 mm, puis dépliez le treillis sous guidage laparoscopique (voir le tableau des matériaux (figure 2B).
2. Réduire la pression du pneumopéritoine à 8-10 mmHg.
3. S’assurer que la ligne marquée du treillis déroulé chevauche l’axe longitudinal du défaut de l’anneau de hernie (figure 2C).
4. Fixez les points marqués sur l’axe longitudinal de la maille à la paroi abdominale à l’aide de clous non résorbables à l’aide d’un pistolet à clous (voir le tableau des matériaux; (Figure 2D).
5. Fixez le bord de la maille à la paroi abdominale le long des points marqués sur le bord de la maille à l’aide de clous non résorbables à l’aide d’un pistolet à clous (figure 2E).
6. Fixer la maille sur la paroi abdominale le long des points marqués des deux côtés de l’axe longitudinal de la maille avec des clous résorbables à l’aide d’un pistolet à clous (figure 2F).
7. Pour le groupe témoin, aplatir la maille pour couvrir le défaut de la paroi abdominale et fixer la maille en utilisant la méthode de fixation à double boucle ^9,14.
8. Pour la méthode de fixation à double anneau, ne marquez pas le maillage.
   1. Tout d’abord, placez les clous de fixation le long du bord de la maille pour vous assurer que la distance entre les ongles et le bord de la maille est d’environ 2-4 mm et que la distance entre les ongles est d’environ 2-3 cm.
   2. Ensuite, fixez le maillage le long du bord extérieur du défaut de l’anneau de hernie à environ 2 cm de celui-ci, avec une distance entre les ongles de 3-5 cm
      REMARQUE : Voir la figure 3A-D pour cette méthode.

5. Suivi

1. Effectuer un suivi postopératoire, y compris des visites ambulatoires et des consultations téléphoniques, pendant 3 mois à 24 mois.
   REMARQUE : Dans cette étude, la durée médiane du suivi était de 12 mois. Un examen physique et une échographie de couleur de la paroi abdominale ont été effectués dans le premier mois après l’opération, et un scanner abdominal a été effectué 3 mois, 12 mois et 24 mois après l’opération. Le suivi était de 24 mois après l’opération. Après tous les suivis, les données sur les cas ont été recueillies et comparées.
2. Enregistrer l’apparition de séromes, de récidives de hernie, de douleurs chroniques et d’infections à mailles.
   Seroma peut être diagnostiqué par une échographie de couleur de la paroi abdominale, une récidive de hernie et une infection du maillage par un scanner abdominal et une douleur chronique par une échelle d’évaluation de la douleur. En particulier, effectuer un examen de tomodensitométrie abdominale avec les patients 3 mois après la chirurgie, puis comparer les résultats avec les images de tomodensitométrie abdominale préopératoire pour évaluer les effets du traitement chirurgical et s’il y a une récidive de la hernie incisionnelle (Figure 4A-F).

6. Analyse statistique

1. Comparez le temps requis pour la mise en place du maillage, la formation du sérome, l’infection du maillage, la récidive de la hernie, la douleur chronique, la durée du séjour à l’hôpital et les coûts hospitaliers entre les deux groupes.
   REMARQUE : Dans cette étude, les données de mesure (âge, IMC, temps de la maladie, temps de pose du maillage, durée du séjour à l’hôpital et coûts d’hospitalisation) ont été exprimées sous forme d’écart type moyen ±, et les données de comptage (sexe, défaut maximal de l’anneau de hernie, sérome, infection du maillage, récidive de hernie et douleur chronique) ont été exprimées en nombre et en pourcentage.
2. Comparez les données de mesure entre les groupes à l’aide d’un test t et comparez les données de comptage à l’aide d’un test du chi carré. Une valeur de P < 0,05 a été considérée comme indiquant une différence statistiquement significative dans cette étude.

Résultats

Une fixation de maille de « contreposition et d’alignement » (groupe expérimental) ou une fixation traditionnelle des ongles de hernie à double boucle (groupe témoin) a été réalisée pour les patients de l’étude, avec 42 patients dans chaque groupe.

Au cours de la chirurgie de réparation de la hernie effectuée dans cette étude, le maillage anti-adhérence a été placé après la suture de l’anneau de hernie. Dans le groupe expérimental, la méthode de « contraposition e...

Discussion

La réparation de la hernie incisionnelle par laparoscopie est principalement réalisée à l’aide de la méthode IPOM⁵, pour laquelle le placement et la fixation du maillage sont essentiels pour obtenir de bons résultats. Si le placement et la fixation de la maille sont inappropriés, la maille n’adhérera pas fermement à la paroi abdominale et peut être ridée ou déplacée. Une mauvaise fixation du maillage est associée à la formation de séromes, à une infection abdominale, à une do...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh