Aplicação de um Novo Método de Fixação de Malha no Reparo de Hérnia Incisional Laparoscópica

Resumo

Apresenta-se aqui um método para melhorar a colocação da tela no reparo laparoscópico da hérnia incisional, que pode encurtar o tempo necessário para a fixação da tela e reduzir a ocorrência de dor crônica pós-operatória.

Resumo

O reparo laparoscópico de hérnia incisional usando tela onlay intraperitoneal (MIP) é um dos métodos minimamente invasivos mais utilizados para reparar hérnias incisionais. O POMPI laparoscópico envolve a implantação da tela na cavidade abdominal através de laparoscopia para reparar uma hérnia da parede abdominal. Na cirurgia de OMPI, após o fechamento do anel de hérnia, uma tela antiaderente é colocada por laparoscopia. A colocação correta desta malha é fundamental para o sucesso do método, e as habilidades cirúrgicas são necessárias para alcançar a colocação perfeita. Se a colocação da malha não for dominada adequadamente, o tempo de operação e anestesia será prolongado. Além disso, a colocação inadequada da malha pode levar a sérias consequências, como obstrução intestinal e infecção da malha. Um método de fixação de malha de "contraposição e alinhamento" é descrito neste estudo, que envolve a pré-marcação da posição de fixação da malha para reduzir a dificuldade de colocação da malha. Uma malha adequadamente colocada é completamente plana no peritônio, as bordas não são enroladas ou enroladas, e a malha é aderida firmemente de tal forma que não há deslocamento após a remoção da pressão do pneumoperitônio. A técnica de fixação de malha de "contraposição e alinhamento" oferece as vantagens da colocação confiável da malha e menos complicações do que outras técnicas, e é fácil de aprender e dominar. Também permite posicionar a pistola de pregos com antecedência com base na anatomia da hérnia incisional. Isso possibilita o uso do menor número possível de unhas e, ao mesmo tempo, garante uma boa fixação, o que pode reduzir a ocorrência de complicações e reduzir o custo da cirurgia. Assim, o método de fixação de malha aqui descrito é altamente adequado para aplicações clínicas com base nas vantagens acima mencionadas.

Introdução

A hérnia incisional é uma complicação comum após a cirurgia abdominal e pode ser tratada adequadamente apenas com cirurgia¹. Em comparação com a herniorrafia de incisão aberta tradicional, a herniorrafia laparoscópica tem as vantagens de menos trauma cirúrgico, menor taxa de infecção e recuperação pós-operatória mais rápida ^2,3. Atualmente, a herniorrafia laparoscópica é o método de escolha para o tratamento da hérnia incisional se não houver contraindicações⁴.

No entanto, a herniorrafia laparoscópica é tecnicamente complexa. A tela de onlay intraperitoneal (OMIP) é comumente usada no reparo de hérnia incisional laparoscópica, e isso envolve a colocação de uma tela na cavidade abdominal por laparoscopia para cobrir o defeito da hérnia⁵. A malha é um novo tipo de malha de polipropileno monofilamentar de peso médio coberta com uma barreira de hidrogel no lado visceral⁶. Para o reparo da hérnia incisional laparoscópica usando o método IPOM, é necessário dominar a colocação dos trocartes, as técnicas para separar as aderências intra-abdominais, as técnicas de sutura da hérnia incisional e os métodos para colocar e fixar a tela na cavidade abdominal. Em particular, se a tela não for adequadamente colocada e fixada, isso pode resultar na recorrência da hérnia, bem como em complicações potencialmente graves, como obstrução intestinal e infecção da tela ^7,8. Portanto, dominar a técnica correta de fixação em tela é um critério importante para alcançar um bom resultado cirúrgico.

O método tradicional de fixação de malha para hérnia incisional é fixar a malha com uma unha de hérnia de anel duplo. Depois que a malha é colocada na cavidade abdominal, a borda da malha é fixada com uma pistola de pregos primeiro e, em seguida, a borda do anel de hérnia é fixada⁹. No entanto, este método tem mau posicionamento espacial, e a tela é propensa ao deslocamento, levando à recorrência da hérnia. Ao revisar e analisar os diversos métodos de fixação de tela, um novo método de "contraposição e alinhamento" para fixação de malha é proposto e apresentado neste protocolo¹⁰. Neste método, o tamanho e o escopo da hérnia incisional são medidos antecipadamente, após o que os pontos de fixação da malha podem ser marcados com antecedência. Quando a malha é colocada na cavidade abdominal durante a operação, a fixação da pistola de unhas e a fixação da sutura podem ser realizadas de acordo com os locais previamente marcados. Este método pode reduzir a dificuldade da operação, o tempo de operação, o custo médico e a ocorrência de complicações. Neste estudo, este novo método é comparado com o método convencionalmente utilizado de fixação ungueal de hérnia de alça dupla para fixação de tela durante a cirurgia de reparo de hérnia incisional laparoscópica.

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Protocolo

O protocolo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Revisão de Ética do Sexto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen.

Os pacientes e familiares foram informados sobre a finalidade de filmar e fazer o vídeo cirúrgico, e o consentimento informado foi obtido.

1. Dados e agrupamento do paciente

NOTA: De janeiro de 2018 a junho de 2020, o reparo laparoscópico da hérnia incisional usando o método IPOM foi realizado durante a cirurgia gastrointestinal, hérnia e abdominal no Sexto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. Após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, um total de 84 pacientes com hérnias incisionais foram incluídos no estudo.

1. Inscrever pacientes com base nos critérios de inclusão (pacientes adultos diagnosticados com hérnias incisionais) e critérios de exclusão (idade ≤18 anos ou ≥80 anos; operação de emergência; hérnia incisional estrangulada; hérnia incisional recorrente; presença de disfunção orgânica grave).
   NOTA: As características dos dois grupos, incluindo a idade, o sexo e o índice de massa corporal (IMC) do paciente, o tempo de presença da hérnia e o tamanho máximo do defeito do anel de hérnia estão apresentadas na Tabela 1. Não houve diferenças significativas nas características entre os dois grupos (todos os P > 0,05).
2. Todas as operações foram realizadas pelo mesmo grupo de cirurgiões, que receberam treinamento padronizado e tinham rica experiência em cirurgia laparoscópica.

2. Preparação e exame necessários antes da operação

1. Realizar exames pré-operatórios, incluindo exames de sangue de rotina, testes bioquímicos de sangue, exames de urina de rotina, um teste de fezes de rotina, uma radiografia de tórax, um eletrocardiograma e uma tomografia computadorizada abdominal.
2. Para uma hérnia incisional gigante, utilizar a toxina botulínica A (BTA) pré-operatória e o pneumoperitônio progressivo pré-operatório (PPP) para o preparo cirúrgico¹¹.
3. Administrar fentanil a 4 μg/kg utilizando outra bomba a uma velocidade de 250 μg/min em simultâneo com a administração de propofol. Injetar cisatracúrio por via intravenosa (0,2 mg/kg) após anestesia do paciente.
   1. Posteriormente, intubar o paciente com a ajuda de um anestesiologista experiente 4 min após a injeção de relaxante muscular. Em seguida, ventilar mecanicamente o paciente com inalação de sevoflurano a 1% com os seguintes parâmetros respiratórios: volume corrente, 8 mL/kg; frequência respiratória, 12 respirações por minuto.
      NOTA: Os medicamentos anestésicos de manutenção foram sevoflurano 1%-3%, propofol 1-3 mg/kg/h, remifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, cisatracúrio 0,15-0,2 mg/kg e 1/5-1/3 da quantidade adicional de indução a cada 0,5-1 h¹².
4. Use desinfetante PVP-I a 0,5% para desinfetar a área cirúrgica. A parte superior da faixa de desinfecção deve atingir a linha do mamilo em ambos os lados, a parte inferior deve atingir a sínfise púbica e ambos os lados devem atingir a linha axilar média.
5. Após a intubação endotraqueal, coloque os trocartes usando o método de arranjo de trocarte modelado. Determinar os locais da colocação do trocarte com base nas imagens pré-operatórias de tomografia computadorizada (TC) e na avaliação das aderências abdominais¹³.
   NOTA: Por exemplo, o caso neste vídeo é uma hérnia de incisão abdominal inferior, que requer um total de cinco tubos de punção. Um dispositivo de punção de 12 mm é colocado 10 cm acima do umbigo, tubos de punção de 12 mm e 5 mm são colocados nas linhas médias claviculares esquerda e direita e tubos de punção de 5 mm são colocados nas linhas médias axilares esquerda e direita.
6. Estabelecer pneumoperitônio de dióxido de carbono e manter a pressão do pneumoperitônio em 13 mmHg.
7. Explore toda a cavidade abdominal, avalie o grau de adesão abdominal ao redor do anel de hérnia e separe a adesão.
8. Feche o defeito do anel de hérnia por sutura contínua com uma sutura farpada 1-0.

3. Medição do tamanho do defeito do anel de hérnia e marcação da malha antiaderente

1. Selecione uma malha antiaderente de tamanho apropriado (ver Tabela de Materiais) de acordo com o tamanho do defeito do anel de hérnia e, em seguida, marque a malha com uma caneta de marcação estéril, conforme descrito abaixo.
   NOTA: Uma tela antiaderência comercialmente disponível foi usada aqui, que contém uma tela de polipropileno no lado anterior com uma barreira de hidrogel absorvível no lado posterior para o reparo da hérnia laparoscópica. A barreira de hidrogel na malha impede a adesão, e a malha deste lado deve estar voltada para as vísceras.
   1. Meça e marque a faixa aproximada da hérnia incisional na superfície da parede abdominal com régua estéril e caneta de marcação (Figura 1A). O tamanho do defeito do anel de hérnia também pode ser medido por um exame de TC pré-operatório.
   2. Coloque a régua paralela ao eixo longitudinal do defeito da hérnia e meça o comprimento longitudinal máximo do defeito (Figura 1B).
   3. Selecione uma malha antiaderente de tamanho adequado de acordo com o tamanho do defeito do anel de hérnia. Certifique-se de que a cobertura da malha exceda a borda do defeito em pelo menos 5 cm. Por exemplo, para um defeito de hérnia incisional de tamanho 7 cm x 5 cm, use uma malha de aproximadamente 20 cm x 15 cm de tamanho (Figura 1C).
   4. Marque o comprimento longitudinal do defeito na malha e marque os pontos de fixação do canhão de pregos em intervalos de 5 cm no eixo longitudinal. Em seguida, estenda os pontos de fixação por mais de 5 cm ao longo da linha marcada até a borda da malha, que pertence ao "alinhamento" (Figura 1D).
   5. Marque os pontos de fixação da pistola de pregos uniformemente a cada 2-3 cm ao longo da borda da malha, o que pertence à "contraposição" (Figura 1E).
   6. Por fim, certifique-se de que os pontos de fixação do canhão de pregos estejam uniformemente marcados a 2 cm do eixo longitudinal do defeito em ambos os lados, com um intervalo de 3 cm (Figura 1F).

4. Método de colocação da malha

1. Enrole a malha de tal forma que a superfície anti-adesão fique voltada para a parede abdominal. Coloque a tela enrolada na cavidade abdominal através do orifício de punção de 12 mm e, em seguida, desdobre a tela sob orientação laparoscópica (ver Tabela de Materiais (Figura 2B).
2. Reduza a pressão do pneumoperitônio para 8-10 mmHg.
3. Certifique-se de que a linha marcada da malha não enrolada se sobreponha ao eixo longitudinal do defeito do anel de hérnia (Figura 2C).
4. Fixar os pontos marcados no eixo longitudinal da malha na parede abdominal com pregos não absorvíveis usando uma pistola de pregos (ver Tabela de Materiais; (Figura 2D).
5. Fixar a borda da malha na parede abdominal ao longo dos pontos marcados na borda da malha com pregos não absorvíveis usando uma pistola de pregos (Figura 2E).
6. Fixar a malha na parede abdominal ao longo dos pontos marcados em ambos os lados do eixo longitudinal da malha com pregos absorvíveis usando uma pistola de pregos (Figura 2F).
7. Para o grupo controle, achate a tela para cobrir o defeito da parede abdominal e fixar a tela usando o método de fixação da malha de malha dupla ^9,14.
8. Para o método de fixação de anel duplo, não marque a malha.
   1. Primeiro, coloque os pregos de fixação ao longo da borda da malha para garantir que a distância entre os pregos e a borda da malha seja de cerca de 2-4 mm e que a distância entre os pregos seja de cerca de 2-3 cm.
   2. Em seguida, fixe a malha ao longo da borda externa do defeito do anel de hérnia a cerca de 2 cm de distância dele, com uma distância entre as unhas de 3-5 cm
      NOTA: Consulte a Figura 3A-D para obter esse método.

5. Acompanhamento

1. Realizar acompanhamento pós-operatório, incluindo consultas ambulatoriais e consultas telefônicas, por 3 meses a 24 meses.
   NOTA: Neste estudo, o tempo médio de seguimento foi de 12 meses. Um exame físico e ultrassonografia colorida da parede abdominal foram realizados no primeiro mês após a operação, e uma tomografia computadorizada de abdome foi realizada aos 3 meses, 12 meses e 24 meses após a operação. O tempo de seguimento foi de 24 meses após a operação. Após todos os seguimentos, os dados dos casos foram coletados e comparados.
2. Registre a ocorrência de seromas, recorrência de hérnia, dor crônica e infecção por malha.
   Seroma pode ser diagnosticado por um ultrassom de cor da parede abdominal, recorrência de hérnia e infecção por malha por uma TC abdominal e dor crônica por uma escala de classificação de dor. Em particular, realizar um exame de TC abdominal com pacientes 3 meses após a cirurgia e, em seguida, comparar os resultados com as imagens de TC abdominal pré-operatórias para avaliar os efeitos do tratamento cirúrgico e se há recorrência da hérnia incisional (Figura 4A-F).

6. Análise estatística

1. Compare o tempo necessário para a colocação da tela, a formação de seroma, a infecção da tela, a recorrência da hérnia, a dor crônica, o tempo de internação hospitalar e os custos hospitalares entre os dois grupos.
   NOTA: Neste estudo, os dados de medida (idade, IMC, tempo de doença, tempo de colocação da tela, tempo de internação hospitalar e custos de internação) foram expressos em média ± desvio padrão, e os dados de contagem (sexo, defeito máximo do anel de hérnia, seroma, infecção por tela, recorrência de hérnia e dor crônica) foram expressos em contagem e porcentagem.
2. Compare os dados de medição entre os grupos usando um teste t e compare os dados de contagem usando um teste qui-quadrado. Considerou-se que um valor de P < 0,05 indicava diferença estatisticamente significante neste estudo.

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Resultados

A fixação da tela de "contraposição e alinhamento" (grupo experimental) ou a fixação tradicional da haste da hérnia de dupla alça (grupo controle) foi realizada para os pacientes do estudo, com 42 pacientes em cada grupo.

Durante a cirurgia de reparo de hérnia realizada neste estudo, a tela antiaderência foi colocada após a sutura do anel de hérnia. No grupo experimental, o método de "contraposição e alinhamento" foi utilizado para a colocação da malha, enquanto o método trad...

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Discussão

O reparo laparoscópico da hérnia incisional é realizado principalmente pelo método IPOM⁵, para o qual a colocação e fixação da tela são fundamentais para alcançar bons resultados. Se a colocação e fixação da malha forem impróprias, a malha não aderirá firmemente à parede abdominal e pode ser enrugada ou deslocada. A fixação inadequada da tela está associada à formação de seroma, infecção abdominal, dor crônica e recorrência de hérnia. Especificamente, o tratamento para...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh