Tercera técnica endoscópica biportal unilateral asistida por canal para la estenosis espinal lumbar combinada con hernia discal contralateral

Resumen

En este trabajo se presenta la tercera técnica UBE asistida por canal, que permite la extirpación vertical de fragmentos de hernia discal. Esta técnica puede abordar eficazmente las limitaciones de las técnicas tradicionales de EBU. En este artículo se profundizará sistemáticamente en este procedimiento.

Resumen

La cirugía endoscópica biportal unilateral de la columna vertebral (UBE) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva (MIS) emergente que ha ganado popularidad para el tratamiento de la estenosis espinal lumbar, particularmente en el este de Asia. La técnica tradicional de EBU, con dos portales en un lado, puede lograr una laminotomía unilateral exitosa para la descompresión bilateral (DULB) y, por lo tanto, demuestra resultados clínicos favorables. Sin embargo, en el caso de la estenosis espinal lumbar combinada con hernia discal contralateral, es muy difícil extirpar la hernia discal contralateral, especialmente el fragmento discal suelto dentro del disco profundo. Aquí, se desarrolló un tercer canal de la técnica tradicional de EBU para realizar la discectomía dentro de la visión endoscópica ipsilateral, con la cual los instrumentos pueden ir verticalmente al disco contralateral, lo que permite una fácil discectomía. Esta técnica no solo puede lograr una descompresión adecuada del canal espinal bilateral, sino también eliminar eficazmente los fragmentos de hernia discal contralateral. Esta técnica evita la realización de otro procedimiento de EBU en el lado opuesto, lo que puede acortar potencialmente la duración de la operación, minimizar la pérdida de sangre y el daño tisular, y garantizar una descompresión neural suficiente. En este trabajo se presentarán las indicaciones y los procedimientos quirúrgicos, así como un caso clínico clásico y datos de seguimiento, para facilitar la aplicación de la técnica UBE ASISTIDA POR TERCER CANAL (T-UBE) para los cirujanos de columna.

Introducción

En el campo de la cirugía de columna, las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas de columna vertebral (MISS) han evolucionado significativamente en los últimos años, pasando de la cirugía abierta a la cirugía microscópica, microendoscópica y endoscópica. La cirugía endoscópica de columna vertebral es una forma avanzada de la técnica MISS que se ha utilizado ampliamente para tratar enfermedades de la columna vertebral y lograr resultados clínicos satisfactorios¹. En comparación con la cirugía abierta tradicional, tiene las ventajas de un menor daño tisular, menos sangrado, una recuperación más rápida y menos complicaciones postoperatorias^.

La cirugía endoscópica de la columna vertebral se puede realizar utilizando uno o dos portales. La cirugía endoscópica biportal unilateral (UBE) de columna vertebral es un tipo innovador de técnica de MISS que se reportó por primera vez para la realización de discectomía lumbar en Argentina. Desde entonces, se ha perfeccionado para realizar también cirugías de descompresión o fusión en Corea del Sur³. El procedimiento quirúrgico de la técnica UBE es similar a la cirugía abierta convencional. Sin embargo, la técnica de la EBU es menos invasiva y proporciona un campo de visión más claro en comparación con la cirugía abierta tradicional ^4,5.

La técnica convencional de la EBU no solo permite la descompresión unilateral, sino que también logra la descompresión bilateral para la estenosis espinal ^6,7. En 2019, Heo et ^al.8 reportaron que la técnica UBE podría expandir significativamente las áreas estenóticas durales a través de la laminotomía unilateral para la descompresión bilateral (ULBD). Esta técnica también preservó más de la articulación facetaria ipsilateral al socavar la articulación facetaria medial, en comparación con la descompresión microscópica convencional. En 2021, Kim et ^al.9 describieron un nuevo procedimiento de descompresión para la EBU en casos de estenosis espinal asimétrica mediante un abordaje contralateral. La técnica de abordaje contralateral UBE fue capaz de lograr una adecuada descompresión del receso contralateral y de la estenosis espinal. Tenía ventajas como una mayor libertad de manipulación, un enfoque de objetivos más accesible y una mayor preservación de las facetas.

La ventaja de la técnica UBE es la descompresión espinal dorsal y lateral mediante el procedimiento endoscópico de ULBD. Sin embargo, es difícil realizar una descompresión neural ventral o discectomía cuando hay estenosis de receso bilateral o hernia discal. Aunque se puede realizar la EBU bilateral, prolongará significativamente el tiempo de operación, aumentará el sangrado intraoperatorio y elevará el riesgo de lesión dural. Aquí, se desarrolló un tercer canal en la técnica UBE para realizar la discectomía dentro del mismo campo de visión endoscópico. Esto permite que los instrumentos se inserten verticalmente en discos opuestos, lo que facilita el proceso de discectomía. Esta técnica no solo puede lograr una descompresión adecuada del canal espinal bilateral, sino también eliminar eficazmente los fragmentos de hernia discal contralateral.

Protocolo

La Junta de Revisión Institucional del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen aprobó los protocolos (ID:[2022]02-356-01). A todos los pacientes incluidos se les pidió que firmaran un consentimiento informado.

1. Indicaciones quirúrgicas

1. Incluya a los pacientes con estenosis espinal lumbar que tienen estenosis de receso contralateral o hernia discal o que tienen compresión neural contralateral.

2. Método quirúrgico

1. Realizar descompresión endoscópica bilateral del canal espinal mediante la técnica UBE-ULBD y discectomía endoscópica mediante T-UBE.

3. Procedimiento preoperatorio

1. Anestesia y posición quirúrgica:
   1. Bajo anestesia general, coloque al paciente boca abajo sobre un marco espinal, evitando cualquier molestia. Flexiona ligeramente la columna lumbar para abrir el espacio interlaminar.
      NOTA: La anestesia general con intubación endotraqueal o anestesia combinada raquídea-epidural se utiliza para procedimientos quirúrgicos para minimizar el dolor intraoperatorio.
2. Posición deseada de los portales (L4-5, por ejemplo):
   1. Obtenga una vista de rayos X anteroposterior (AP) estándar y deje que el espacio intervertebral objetivo esté vertical al suelo en la vista lateral de rayos X ajustando la mesa quirúrgica.
   2. Marque los pedículos bilaterales de L5 y el pedículo ipsilateral de L4. Dibuja una línea a lo largo de la línea media del disco intervertebral L4/5 y la línea media posterior de la columna vertebral.
   3. En el lado ipsilateral, marque dos incisiones 1,5 cm por encima y por debajo de la línea media del disco intervertebral para su manipulación y portal endoscópica, respectivamente. Localice la incisión del tercer canal en la línea media contralateral del espacio del disco intervertebral L4/5.

4. Procedimiento quirúrgico (L4-5, por ejemplo)

1. Esterilice el sitio quirúrgico con tintura de yodo y alcohol al 75%, y prepare el sitio con paños impermeables.
2. Establecer el canal endoscópico UBE y el canal de trabajo ipsilateral.
   1. Insertar dos agujas de jeringa desde el borde medial de la línea de la sombra del pedículo ipsilateral, una a 15 mm craneal y la otra a 15 mm caudal, hasta la línea media del disco intervertebral L4/5. Las agujas insertadas formarán un triángulo y se unirán en el interlaminar L4/5.
   2. A continuación, realice dos incisiones longitudinales de piel de 8-10 mm para portales endoscópicos y manipulados en función de la ubicación de las agujas antes mencionadas.
   3. Después de diseccionar el tejido blando extralaminal con una cureta, inserte dilatadores seriados para expandir el campo quirúrgico. A continuación, establecer el canal endoscópico y el canal de trabajo, convergiendo a lo largo del borde sublaminar.
3. Establecer el espacio operatorio endoscópico (Figura 1A-C)
   1. Inserte un endoscopio de 30 grados a través del canal de visualización, conectado a una irrigación salina continua por gravedad colocada a 50-60 cm de altura por encima del paciente.
   2. Después de eso, inserte los instrumentos quirúrgicos y una cuchilla de ablación por radiofrecuencia a través del canal de trabajo para eliminar el tejido blando en la superficie laminar hasta la exposición del borde inferior de la lámina L4, el ligamento flavum y el borde medial de la articulación facetaria Ipsilateral L4/5. Establecer el espacio operatorio endoscópico.
4. Laminotomía ipsilateral y descompresión neural (Figura 2A-D, Figura 3A-D)
   1. Retire la parte inferior ipsilateral de la lámina L4, la parte superior de la lámina L5 y la faceta inferior medial con una fresa de alta velocidad de 3,5 mm (8000 rotaciones/s) y punzones de Kerrison hasta que el ligamento flavum esté completamente movilizado.
   2. Luego, separe el ligamento flavum del saco dural y retírelo gradualmente desde el extremo craneal hasta el caudal con punzones o fórceps Kerrison.
   3. Después de eso, retire con cuidado la articulación facetaria medial de L4/5 y el hueso de la articulación facetaria hiperplásica con un taladro de protección de tejidos blandos o punzones hasta que la raíz nerviosa transversal esté completamente descomprimida.
   4. Asegurar que se conserve más del 50% de la faceta medial, evitando la posibilidad de inestabilidad espinal.
5. Descompresión neural dorsal contralateral (Figura 4A-E)
   1. Retire la base de la apófisis espinosa L4 con un taladro (8000 rotaciones/s) y ajuste el canal de trabajo oblicuamente hacia el canal espinal contralateral.
   2. Socavar la parte medial de la faceta inferior L4 contralateral, exponer completamente el ligamento contralateral, separarlo del saco dural, y retirarlo con punzones de Kerrison (4 mm) hasta una adecuada descompresión neural dorsal.
6. Discectomía contralateral asistida por tercer canal (Figura 5A-C, Figura 6A-E)
   1. Realizar una incisión cutánea longitudinal de 8 mm adyacente (5 mm) a la apófisis espinosa en la línea media del disco contralateral. Inserte un alambre K, seguido de dilatadores seriados bajo vista endoscópica, para establecer el canal de trabajo contralateral.
   2. Después de que el saco tecal y la raíz nerviosa transversal contralateral (L5) estén retraídos y bien protegidos, exponga el fragmento de hernia discal contralateral. Luego, inserte fórceps u otros instrumentos verticalmente en el espacio del disco contralateral y retire los tejidos de la hernia discal a través del tercer canal.
   3. Por último, use un gancho nervioso romo para explorar el saco dural y las raíces nerviosas bilaterales para asegurar una descompresión espinal suficiente.
7. Coloque un tubo de drenaje fuera de la lámina y sure cada incisión para completar la operación.
   NOTA: Los instrumentos quirúrgicos utilizados en la técnica T-UBE son esencialmente los mismos que los utilizados en la técnica UBE convencional y en la cirugía tradicional de columna abierta. No es necesario comprar instrumentos especializados. Los instrumentos T-UBE incluyen un artroscopio de 30 grados y 4 mm de diámetro, una vaina endoscópica, instrumentos de laminectomía estándar como punzones Kerrison, fórceps y ganchos nerviosos, así como una sonda de radiofrecuencia flexible bipolar y un electrodo de radiofrecuencia de 3,5 mm.

Resultados

La técnica T-UBE se demostrará en un caso típico. Un hombre de 65 años se quejó de lumbalgia con entumecimiento bilateral en las extremidades inferiores durante 10 meses. El entumecimiento es más pronunciado en el lado derecho y se acompaña de claudicación intermitente, que se produce después de caminar 50 m. Los síntomas en el lado izquierdo se aliviaron con el tratamiento con medicamentos analgésicos y neurotróficos, pero los síntomas en el lado derecho persistieron. A la exploración física se observó l...

Discusión

La técnica UBE es una cirugía endoscópica innovadora que ha avanzado rápidamente en los últimos años para el tratamiento de los trastornos de la columna vertebral¹². A diferencia de PELD, la EBU no requiere instrumentos especializados y es similar a los procedimientos quirúrgicos convencionales. Esto puede reducir los costos y eliminar la necesidad de una amplia capacitación, particularmente para los cirujanos con experiencia en cirugía artroscópica¹³. Por lo tant...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone dissector	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ001	Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue.
Electric surgical equipment for osseous tissue	Viewall	VP7110	Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster.
Expandable Channel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KZG001	Perform channel dilation
Handle of scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-DB001	Used to Install scalpel
Mouth gag	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KKQ001	Used to handle annulus breaks prior to disc
Nerve hook	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-LG001	Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc.
Nucleus pulposus forceps	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SHQ003	Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps.
Osteotome	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-GZ001	During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone
Radiofrequency electrode	GAOTONG	DZX-T2430-A160	Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation
Rongeur	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-YGQ002	During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation
Scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SSD001	Used to cut the annulus fibrosus
Tissue Liberator	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ002	Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel.