Die dritte kanalgestützte einseitige biportale endoskopische Technik bei lumbaler Spinalkanalstenose in Kombination mit kontralateralem Bandscheibenvorfall

Zusammenfassung

Hier stellen wir die dritte kanalgestützte UBE-Technik vor, die die vertikale Entfernung von Bandscheibenvorfällen ermöglicht. Diese Technik kann die Einschränkungen herkömmlicher UBE-Techniken effektiv überwinden. In diesem Artikel wird dieses Verfahren systematisch erläutert.

Zusammenfassung

Die einseitige biportale endoskopische (UBE) Wirbelsäulenchirurgie ist eine aufstrebende minimal-invasive chirurgische (MIS) Technik, die bei der Behandlung von lumbaler Spinalkanalstenose insbesondere in Ostasien an Popularität gewonnen hat. Die traditionelle UBE-Technik mit zwei Portalen auf einer Seite kann eine erfolgreiche einseitige Laminotomie zur bilateralen Dekompression (ULBD) erzielen und zeigt daher günstige klinische Ergebnisse. Bei einer lumbalen Spinalkanalstenose in Kombination mit einem kontralateralen Bandscheibenvorfall ist es jedoch sehr schwierig, den kontralateralen Bandscheibenvorfall zu entfernen, insbesondere das lose Bandscheibenfragment innerhalb der tiefen Bandscheibe. Hier wurde ein dritter Kanal der traditionellen UBE-Technik entwickelt, um die Diskektomie innerhalb des ipsilateralen endoskopischen Sehens durchzuführen, mit dem die Instrumente vertikal in die kontralaterale Bandscheibe gehen können, was eine einfache Diskektomie ermöglicht. Mit dieser Technik kann nicht nur eine ausreichende Dekompression des bilateralen Wirbelkanals erreicht werden, sondern auch kontralaterale Bandscheibenvorfallfragmente effektiv entfernt werden. Diese Technik vermeidet die Durchführung eines weiteren UBE-Verfahrens auf der gegenüberliegenden Seite, was möglicherweise die Dauer der Operation verkürzen, Blutverlust und Gewebeschäden minimieren und eine ausreichende neuronale Dekompression gewährleisten kann. In diesem Beitrag werden die Indikationen und chirurgischen Operationsverfahren vorgestellt sowie ein klassischer Fallbericht und Follow-up-Daten vorgestellt, um die Anwendung der Third-Channel-Assisted UBE (T-UBE)-Technik für Wirbelsäulenchirurgen zu erleichtern.

Einleitung

Auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie haben sich die minimal-invasiven Techniken der Wirbelsäulenchirurgie (MISS) in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt und sind von der offenen Chirurgie zur mikroskopischen, mikroendoskopischen und endoskopischen Chirurgie übergegangen. Die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie ist eine fortschrittliche Form der MISS-Technik, die häufig zur Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen und zur Erzielung zufriedenstellender klinischer Ergebnisse eingesetzt wird¹. Im Vergleich zur herkömmlichen offenen Operation hat sie die Vorteile von weniger Gewebeschäden, weniger Blutungen, schnellerer Genesung und weniger postoperativen Komplikationen².

Die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie kann mit einem oder zwei Portalen durchgeführt werden. Die einseitige biportale endoskopische (UBE) Wirbelsäulenchirurgie ist eine innovative Art der MISS-Technik, die erstmals für die Durchführung einer lumbalen Diskektomie in Argentinien berichtet wurde. Seitdem wurde es verfeinert, um auch Dekompressions- oder Fusionsoperationen in Südkorea durchzuführen³. Der chirurgische Ablauf der UBE-Technik ähnelt der konventionellen offenen Chirurgie. Die UBE-Technik ist jedoch weniger invasiv und bietet im Vergleich zur herkömmlichen offenen Chirurgie ein klareres Sichtfeld ^4,5.

Die konventionelle UBE-Technik ermöglicht nicht nur eine einseitige Dekompression, sondern erreicht auch eine bilaterale Dekompression bei Spinalkanalstenose ^6,7. Im Jahr 2019 berichteten Heo et ^al.8, dass die UBE-Technik die stenotischen Durabereiche durch einseitige Laminotomie zur bilateralen Dekompression (ULBD) signifikant erweitern könnte. Diese Technik bewahrte auch mehr vom ipsilateralen Facettengelenk durch Unterschneidung des medialen Facettengelenks im Vergleich zur herkömmlichen mikroskopischen Dekompression. Im Jahr 2021 beschrieben Kim et ^al.9 ein neues Dekompressionsverfahren für UBE bei asymmetrischer Spinalkanalstenose mit einem kontralateralen Ansatz. Mit der UBE-Technik des kontralateralen Zugangs konnte eine ausreichende Dekompression der kontralateralen Recession und der Spinalkanalstenose erreicht werden. Es hatte Vorteile wie eine bessere manipulative Freiheit, einen zugänglicheren Zielansatz und eine bessere Facettenerhaltung.

Der Vorteil der UBE-Technik ist die dorsale und laterale Wirbelsäulendekompression durch das endoskopische ULBD-Verfahren. Es ist jedoch schwierig, eine ventrale neurale Dekompression oder Diskektomie durchzuführen, wenn eine bilaterale Recessstenose oder ein Bandscheibenvorfall vorliegt. Obwohl bilaterale UBE durchgeführt werden kann, verlängert dies die Operationszeit erheblich, erhöht die intraoperative Blutung und erhöht das Risiko einer Duralverletzung. Hier wurde ein dritter Kanal in der UBE-Technik entwickelt, um die Diskektomie im gleichen endoskopischen Sichtfeld durchzuführen. Dadurch können die Instrumente vertikal in gegenüberliegende Bandscheiben eingeführt werden, was den Diskektomieprozess erleichtert. Mit dieser Technik kann nicht nur eine ausreichende Dekompression des bilateralen Wirbelkanals erreicht werden, sondern auch kontralaterale Bandscheibenvorfallfragmente effektiv entfernt werden.

Protokoll

Das Institutional Review Board des Third Affiliated Hospital an der Sun Yat-sen University genehmigte die Protokolle (ID:[2022]02-356-01). Alle eingeschlossenen Patienten mussten eine Einverständniserklärung unterschreiben.

1. Chirurgische Indikationen

1. Schließen Sie Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose ein, die eine kontralaterale Rezessstenose oder einen Bandscheibenvorfall oder eine kontralaterale Neuralkompression haben.

2. Chirurgische Methode

1. Führen Sie eine bilaterale endoskopische Spinalkanaldekompression über die UBE-ULBD-Technik und eine endoskopische Diskektomie über T-UBE durch.

3. Präoperativer Eingriff

1. Anästhesie und chirurgische Position:
   1. Positionieren Sie den Patienten unter Vollnarkose bäuchlings auf einem Wirbelsäulenrahmen, um Beschwerden zu vermeiden. Beugen Sie die Lendenwirbelsäule leicht, um den interlaminaren Raum zu öffnen.
      HINWEIS: Für chirurgische Eingriffe wird eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation oder kombinierter Spinal-Epiduralanästhesie verwendet, um intraoperative Schmerzen zu minimieren.
2. Gewünschte Portalposition (z.B. L4-5):
   1. Erhalten Sie eine standardmäßige anteroposteriore (AP) Röntgenansicht und lassen Sie den Zielzwischenwirbelraum in der Röntgenseitenansicht senkrecht zum Boden liegen, indem Sie den Operationstisch einstellen.
   2. Markieren Sie die bilateralen Stiele von L5 und den ipsilateralen Stiel von L4. Ziehen Sie eine Linie entlang der Mittellinie der Bandscheibe L4/5 und der hinteren Mittellinie der Wirbelsäule.
   3. Markieren Sie auf der ipsilateralen Seite zwei Schnitte 1,5 cm über und unter der Mittellinie der Bandscheibe zur Manipulation bzw. zum endoskopischen Portal. Lokalisieren Sie den dritten Kanalschnitt an der kontralateralen Mittellinie des L4/5-Bandscheibenraums.

4. Chirurgischer Eingriff (z. B. L4-5)

1. Sterilisieren Sie die Operationsstelle mit Jodtinktur und 75% Alkohol und bereiten Sie die Stelle mit wasserdichten Abdecktüchern vor.
2. Richten Sie den UBE-Endoskopkanal und den ipsilateralen Arbeitskanal ein.
   1. Führen Sie zwei Spritzennadeln vom medialen Rand der Linie des ipsilateralen Pedikelschattens, eine bei 15 mm kranial und die andere bei 15 mm kaudal, bis zur Mittellinie der Bandscheibe L4/5 ein. Die eingeführten Nadeln bilden ein Dreieck und treffen sich an der L4/5 interlaminar.
   2. Machen Sie dann zwei 8-10 mm lange Längsschnitte für endoskopische und manipulierte Portale basierend auf der Position der oben genannten Nadeln.
   3. Nach der Präparierung des extralaminalen Weichgewebes mit einer Kürette werden serielle Dilatatoren eingeführt, um das Operationsfeld zu erweitern. Legen Sie dann den endoskopischen Kanal und den Arbeitskanal fest, die entlang der sublaminaren Kante zusammenlaufen.
3. Einrichtung eines endoskopischen Operationsraums (Abbildung 1A-C)
   1. Führen Sie ein 30-Grad-Endoskop über den Sichtkanal ein, das mit einer kontinuierlichen Schwerkraft-Kochsalzlösung verbunden ist, die 50-60 cm hoch über dem Patienten positioniert ist.
   2. Danach führen Sie die chirurgischen Instrumente und eine Radiofrequenzablationsklinge über den Arbeitskanal ein, um das Weichgewebe auf der laminaren Oberfläche zu entfernen, bis der Unterrand der L4-Lamina, das Ligamentum flavum und der mediale Rand des ipsilateralen L4/5-Facettengelenks freigelegt sind. Richten Sie den endoskopischen Operationsraum ein.
4. Ipsilaterale Laminotomie und neuronale Dekompression (Abbildung 2A-D, Abbildung 3A-D)
   1. Entfernen Sie den ipsilateralen unteren Teil der L4-Lamina, den oberen Teil der L5-Lamina und die mediale untere Facette mit einem 3,5-mm-Hochgeschwindigkeitsbohrer (8000 Umdrehungen/s) und Kerrison-Stanzen, bis das Ligamentum flavum vollständig mobilisiert ist.
   2. Trennen Sie dann das Ligamentum flavum vom Duralsack und entfernen Sie es allmählich vom kranialen zum kaudalen Ende mit Kerrison-Stanzen oder -Pinzetten.
   3. Danach entfernen Sie vorsichtig das mediale Facettengelenk von L4/5 und den hyperplastischen Facettengelenksknochen mit einem Weichteilschutzbohrer oder Stanzen, bis die traversierende Nervenwurzel vollständig dekomprimiert ist.
   4. Stellen Sie sicher, dass mehr als 50 % der medialen Facette erhalten bleiben, um die Möglichkeit einer Instabilität der Wirbelsäule zu vermeiden.
5. Kontralaterale dorsale neuronale Dekompression (Abbildung 4A-E)
   1. Entfernen Sie die Basis des L4-Dornfortsatzes mit einem Bohrer (8000 Umdrehungen/s) und stellen Sie den Arbeitskanal schräg zum kontralateralen Spinalkanal ein.
   2. Unterschneiden Sie den medialen Teil der kontralateralen L4-Facette inferior, legen Sie das kontralaterale Ligamentum vollständig frei, trennen Sie es vom Duralsack und entfernen Sie es mit Kerrison-Stanzen (4 mm), bis eine ausreichende dorsale neurale Dekompression erreicht ist.
6. Kontralaterale Diskektomie des dritten Kanals (Abbildung 5A-C, Abbildung 6A-E)
   1. Machen Sie einen 8 mm langen Längseinschnitt (5 mm) neben dem Dornfortsatz an der Mittellinie der kontralateralen Bandscheibe. Führen Sie einen K-Draht ein, gefolgt von seriellen Dilatatoren unter endoskopischer Sicht, um den kontralateralen Arbeitskanal herzustellen.
   2. Nachdem der Thekalsack und die kontralaterale Quernervenwurzel (L5) zurückgezogen und gut geschützt sind, legen Sie das kontralaterale Bandscheibenvorfallfragment frei. Führen Sie dann eine Pinzette oder andere Instrumente senkrecht in den kontralateralen Bandscheibenraum ein und entfernen Sie das Bandscheibenvorfallgewebe durch den dritten Kanal.
   3. Verwenden Sie schließlich einen stumpfen Nervenhaken, um den Duralsack und die bilateralen Nervenwurzeln zu erkunden, um eine ausreichende Dekompression der Wirbelsäule zu gewährleisten.
7. Legen Sie einen Drainageschlauch außerhalb der Lamina an und nähen Sie jeden Schnitt, um die Operation abzuschließen.
   HINWEIS: Die chirurgischen Instrumente, die bei der T-UBE-Technik verwendet werden, sind im Wesentlichen die gleichen wie bei der konventionellen UBE-Technik und der traditionellen offenen Wirbelsäulenchirurgie. Es ist nicht erforderlich, spezielle Instrumente zu kaufen. Zu den T-UBE-Instrumenten gehören ein 30-Grad-Arthroskop mit einem Durchmesser von 4 mm, eine endoskopische Hülle, Standard-Laminektomieinstrumente wie Kerrison-Stanzen, Pinzetten und Nervenhaken sowie eine bipolare flexible Hochfrequenzsonde und eine 3,5-mm-Hochfrequenzelektrode.

Ergebnisse

Die T-UBE-Technik wird in einem typischen Fall demonstriert. Ein 65-jähriger Mann klagte 10 Monate lang über Schmerzen im unteren Rückenbereich mit beidseitiger Taubheit in den unteren Gliedmaßen. Die Taubheit ist auf der rechten Seite stärker ausgeprägt und wird von einer Claudicatio intermittens begleitet, die nach 50 m Gehen auftritt. Die Symptome auf der linken Seite wurden durch eine analgetische und neurotrophe medikamentöse Behandlung gelindert, aber die Symptome auf der rechten Seite blieben bestehen. Die ...

Diskussion

Die UBE-Technik ist eine innovative endoskopische Chirurgie, die sich in den letzten Jahren zur Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen rasant weiterentwickelt hat¹². Im Gegensatz zu PELD benötigt UBE keine speziellen Instrumente und ähnelt herkömmlichen chirurgischen Eingriffen. Dies kann die Kosten senken und die Notwendigkeit einer umfangreichen Ausbildung beseitigen, insbesondere für Chirurgen, die Erfahrung in der arthroskopischen Chirurgie haben¹³. Daher wurde di...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone dissector	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ001	Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue.
Electric surgical equipment for osseous tissue	Viewall	VP7110	Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster.
Expandable Channel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KZG001	Perform channel dilation
Handle of scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-DB001	Used to Install scalpel
Mouth gag	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KKQ001	Used to handle annulus breaks prior to disc
Nerve hook	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-LG001	Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc.
Nucleus pulposus forceps	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SHQ003	Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps.
Osteotome	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-GZ001	During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone
Radiofrequency electrode	GAOTONG	DZX-T2430-A160	Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation
Rongeur	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-YGQ002	During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation
Scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SSD001	Used to cut the annulus fibrosus
Tissue Liberator	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ002	Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel.