Kontralateral Disk Hernisi ile Kombine Lomber Spinal Stenozda Üçüncü Kanal Yardımlı Tek Taraflı Biportal Endoskopik Teknik

Özet

Burada, fıtıklaşmış disk parçalarının dikey olarak çıkarılmasını sağlayan üçüncü kanal yardımlı UBE tekniğini sunuyoruz. Bu teknik, geleneksel UBE tekniklerinin sınırlamalarını etkili bir şekilde ele alabilir. Bu makale, bu prosedürü sistematik olarak detaylandıracaktır.

Özet

Tek taraflı biportal endoskopik (UBE) omurga cerrahisi, özellikle Doğu Asya'da lomber spinal stenozun tedavisinde popülerlik kazanmış, gelişmekte olan minimal invaziv bir cerrahi (MIS) tekniktir. Bir tarafta iki portal bulunan geleneksel UBE tekniği, bilateral dekompresyon (ULBD) için başarılı tek taraflı laminotomi sağlayabilir ve bu nedenle olumlu klinik sonuçlar gösterir. Bununla birlikte, kontralateral disk hernisi ile birlikte lomber spinal stenoz durumunda, kontralateral disk hernisini, özellikle derin disk içindeki gevşek disk parçasını çıkarmak çok zordur. Burada, ipsilateral endoskopik görüş içinde diskektomi yapmak için geleneksel UBE tekniğinin üçüncü bir kanalı geliştirildi, bu kanal ile aletler kontralateral diske dikey olarak gidebilir ve kolay diskektomiye izin verebilir. Bu teknik sadece bilateral spinal kanalın yeterli dekompresyonu sağlamakla kalmaz, aynı zamanda kontralateral fıtıklaşmış disk parçalarını da etkili bir şekilde çıkarır. Bu teknik, karşı tarafta potansiyel olarak ameliyat süresini kısaltabilen, kan kaybını ve doku hasarını en aza indirebilen ve yeterli nöral dekompresyon sağlayabilen başka bir UBE prosedürü gerçekleştirmekten kaçınır. Bu yazıda omurga cerrahları için üçüncü kanal yardımlı UBE (T-UBE) tekniğinin uygulanmasını kolaylaştırmak için endikasyonlar ve cerrahi operasyon prosedürleri tanıtılacak, ayrıca klasik bir olgu sunumu ve takip verileri sunulacaktır.

Giriş

Omurga cerrahisi alanında, minimal invaziv omurga cerrahisi (MISS) teknikleri son yıllarda önemli ölçüde gelişerek açık cerrahiden mikroskobik, mikroendoskopik ve endoskopik cerrahiye geçiş yapmıştır. Endoskopik omurga cerrahisi, omurga hastalıklarını tedavi etmek ve tatmin edici klinik sonuçlar elde etmek için yaygın olarak kullanılan gelişmiş bir MISS tekniği şeklidir¹. Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, daha az doku hasarı, daha az kanama, daha hızlı iyileşme ve daha az postoperatif komplikasyon avantajlarına sahiptir².

Endoskopik omurga cerrahisi tek veya iki portal kullanılarak yapılabilir. Tek taraflı biportal endoskopik (UBE) omurga cerrahisi, ilk olarak Arjantin'de lomber diskektomi yapmak için bildirilen yenilikçi bir MISS tekniğidir. O zamandan beri Güney Kore'de dekompresyon veya füzyon cerrahisi yapmak için rafine edilmiştir³. UBE tekniğinin cerrahi prosedürü konvansiyonel açık cerrahiye benzer. Bununla birlikte, UBE tekniği geleneksel açık cerrahiye kıyasla daha az invazivdir ve daha net bir görüş alanı sağlar ^4,5.

Konvansiyonel UBE tekniği sadece tek taraflı dekompresyon sağlamakla kalmaz, aynı zamanda spinal stenoz^için bilateral dekompresyon sağlar ^6,7. 2019'da Heo ve ^ark.8, UBE tekniğinin bilateral dekompresyon (ULBD) için tek taraflı laminotomi yoluyla stenotik dural alanları önemli ölçüde genişletebileceğini bildirmiştir. Bu teknik aynı zamanda konvansiyonel mikroskobik dekompresyona kıyasla medial faset eklemi alttan keserek ipsilateral faset eklemini daha fazla korumuştur. 2021'de Kim ve ^ark.9, kontralateral bir yaklaşım kullanarak asimetrik spinal stenoz vakalarında UBE için yeni bir dekompresyon prosedürü tanımladı. Kontralateral yaklaşım UBE tekniği, kontralateral girintinin ve spinal stenozun yeterli dekompresyonu elde edebildi. Daha iyi manipülatif özgürlük, daha erişilebilir bir hedef yaklaşımı ve daha fazla faset koruma gibi avantajları vardı.

UBE tekniğinin avantajı, endoskopik ULBD prosedürü ile dorsal ve lateral spinal dekompresyondur. Bununla birlikte, bilateral girinti darlığı veya disk hernisi olduğunda ventral nöral dekompresyon veya diskektomi yapmak zordur. Bilateral UBE yapılabilmesine rağmen, ameliyat süresini önemli ölçüde uzatacak, intraoperatif kanamayı artıracak ve dural yaralanma riskini artıracaktır. Burada diskektomiyi aynı endoskopik görüş alanı içinde gerçekleştirmek için UBE tekniğinde üçüncü bir kanal geliştirildi. Bu, aletlerin karşılıklı disklere dikey olarak yerleştirilmesine izin vererek diskektomi işlemini kolaylaştırır. Bu teknik sadece bilateral spinal kanalın yeterli dekompresyonu sağlamakla kalmaz, aynı zamanda kontralateral fıtıklaşmış disk parçalarını da etkili bir şekilde çıkarır.

Protokol

Sun Yat-sen Üniversitesi'ndeki Üçüncü Bağlı Hastanenin Kurumsal İnceleme Kurulu protokolleri onayladı (ID:[2022]02-356-01). Dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu imzalamaları istendi.

1. Cerrahi endikasyonlar

1. Kontralateral resesyon darlığı veya disk herniasyonu olan veya kontra-lateral nöral kompresyon olan lomber spinal stenozlu hastaları dahil edin.

2. Cerrahi yöntem

1. UBE-ULBD tekniği ile bilateral endoskopik spinal kanal dekompresyonu ve T-UBE ile endoskopik diskektomi gerçekleştirin.

3. Ameliyat öncesi prosedür

1. Anestezi ve cerrahi pozisyon:
   1. Genel anestezi altında, herhangi bir rahatsızlıktan kaçınarak hastayı omurga çerçevesine yüzüstü yatırın. İnterlaminar boşluğu açmak için lomber omurgayı hafifçe esnetin.
      NOT: İntraoperatif ağrıyı en aza indirmek için cerrahi prosedürler için endotrakeal entübasyon veya kombine spinal-epidural anestezi ile genel anestezi kullanılır.
2. İstenen portal konumu (örneğin L4-5):
   1. Standart bir anteroposterior (AP) X-ışını görünümü elde edin ve ameliyat masasını ayarlayarak X-ışını yanal görünümünde hedef intervertebral boşluğun yere dik olmasına izin verin.
   2. L5'in bilateral pediküllerini ve L4'ün ipsilateral pedikülünü işaretleyin. L4/5 intervertebral diskin orta hattı ve omurganın arka orta hattı boyunca bir çizgi çizin.
   3. İpsilateral tarafta, manipülasyon ve endoskopik portal için sırasıyla intervertebral diskin orta hattının 1.5 cm üstünde ve altında iki insizyon işaretleyin. L4/5 intervertebral disk boşluğunun kontra-lateral orta hattındaki üçüncü kanal insizyonunu bulun.

4. Cerrahi prosedür (örneğin L4-5)

1. Ameliyat bölgesini iyot tentürü ve% 75 alkol ile sterilize edin ve bölgeyi su geçirmez örtülerle hazırlayın.
2. UBE endoskopik kanal ve ipsilateral çalışma kanalı oluşturun.
   1. İpsilateral pedikül gölge çizgisinin medial kenarından, biri 15 mm kraniyalde ve diğeri 15 mm kaudalde olmak üzere iki şırınga iğnesini L4/5 intervertebral diskin orta hattına yerleştirin. Yerleştirilen iğneler bir üçgen oluşturacak ve L4/5 interlaminardında buluşacaktır.
   2. Ardından, yukarıda belirtilen iğnelerin konumuna bağlı olarak endoskopik ve manipüle edilmiş portallar için iki adet 8-10 mm uzunlamasına cilt kesisi yapın.
   3. Ekstralaminal yumuşak dokuyu bir küret ile diseksiyon ettikten sonra, cerrahi alanı genişletmek için seri dilatörler yerleştirin. Ardından, sublaminer kenar boyunca birleşen endoskopik kanalı ve çalışma kanalını oluşturun.
3. Endoskopik çalışma alanı oluşturun (Şekil 1A-C)
   1. Hastanın 50-60 cm yukarısına yerleştirilmiş sürekli yerçekimi tuzlu sulamaya bağlı görüntüleme kanalı aracılığıyla 30 derecelik bir endoskop yerleştirin.
   2. Bundan sonra, L4 laminanın alt kenarı, ligamentum flavum ve ipsilateral L4/5 faset ekleminin medial kenarı ortaya çıkana kadar laminer yüzeydeki yumuşak dokuyu çıkarmak için cerrahi aletleri ve bir radyofrekans ablasyon bıçağını çalışma kanalından yerleştirin. Endoskopik çalışma alanını oluşturun.
4. İpsilateral laminotomi ve nöral dekompresyon (Şekil 2A-D, Şekil 3A-D)
   1. L4 laminanın ipsilateral alt kısmını, L5 laminanın üst kısmını ve medial inferior faseti 3,5 mm'lik yüksek hızlı bir matkapla (8000 devir/sn) ve ligamentum flavum tamamen mobilize olana kadar Kerrison zımbalarıyla çıkarın.
   2. Daha sonra, ligamentum flavum'u dural keseden ayırın ve Kerrison zımbaları veya forseps ile yavaş yavaş kraniyalden kaudal uca çıkarın.
   3. Bundan sonra, L4/5'in medial faset eklemini ve hiperplastik faset eklem kemiğini, çapraz sinir kökü tamamen açılana kadar yumuşak doku koruma matkabı veya zımbalarla dikkatlice çıkarın.
   4. Spinal instabilite olasılığını önleyerek medial fasetin% 50'sinden fazlasının korunduğundan emin olun.
5. Kontralateral dorsal nöral dekompresyon (Şekil 4A-E)
   1. L4 spinöz prosesinin tabanını bir matkapla (8000 devir/sn) çıkarın ve çalışma kanalını kontralateral spinal kanala doğru eğik olarak ayarlayın.
   2. Kontralateral L4 inferior fasetin medial kısmını kesin, dural keseden ayrı olarak kontralateral ligamentumu tamamen açığa çıkarın ve yeterli dorsal nöral dekompresyona kadar Kerrison zımbaları (4 mm) kullanarak çıkarın.
6. Kontralateral üçüncü kanal yardımlı diskektomi (Şekil 5A-C, Şekil 6A-E)
   1. Kontralateral diskin orta hattındaki spinöz sürece bitişik (5 mm) 8 mm'lik uzunlamasına bir cilt insizyonu yapın. Kontra-lateral çalışma kanalını oluşturmak için bir K-teli ve ardından endoskopik görünüm altında seri dilatörler yerleştirin.
   2. Tekal kese ve kontralateral çapraz sinir kökü (L5) geri çekildikten ve iyi korunduktan sonra, kontralateral fıtıklaşmış disk fragmanı ortaya çıkar. Daha sonra forseps veya diğer aletleri dikey olarak kontralateral disk boşluğuna yerleştirin ve fıtıklaşmış disk dokularını üçüncü kanaldan çıkarın.
   3. Son olarak, yeterli spinal dekompresyon sağlamak için dural kese ve bilateral sinir köklerini keşfetmek için künt bir sinir kancası kullanın.
7. Laminanın dışına bir drenaj tüpü yerleştirin ve işlemi tamamlamak için her insizyonu dikin.
   NOT: T-UBE tekniğinde kullanılan cerrahi aletler esasen geleneksel UBE tekniğinde ve geleneksel açık omurga cerrahisinde kullanılanlarla aynıdır. Özel aletler satın almaya gerek yoktur. T-UBE aletleri arasında 30 derece, 4 mm çapında bir artroskop, bir endoskopik kılıf, Kerrison zımbaları, forseps ve sinir kancaları gibi standart laminektomi aletlerinin yanı sıra bipolar esnek radyofrekans probu ve 3.5 mm radyofrekans elektrodu bulunur.

Sonuçlar

T-UBE tekniği tipik bir durumda gösterilecektir. 65 yaşında erkek hasta, 10 aydır alt ekstremitelerinde bilateral uyuşukluk ile birlikte bel ağrısı şikayeti ile başvurdu. Uyuşukluk sağ tarafta daha belirgindir ve 50 m yürüdükten sonra ortaya çıkan aralıklı topallama eşlik eder. Sol taraftaki semptomlar analjezik ve nörotrofik ilaç tedavisi ile hafifletildi, ancak sağ taraftaki semptomlar devam etti. Fizik muayenede spinöz proseste hafif hassasiyet ve lomber L4-5 seviyesinde perküsyon üzerine a?...

Tartışmalar

UBE tekniği, omurga bozukluklarının tedavisi için son yıllarda hızla ilerleyen yenilikçi bir endoskopik cerrahidir¹². PELD'nin aksine, UBE özel aletler gerektirmez ve geleneksel cerrahi prosedürlere benzer. Bu, özellikle artroskopik cerrahide deneyimli cerrahlar için maliyetleri azaltabilir ve kapsamlı eğitim ihtiyacını ortadan kaldırabilir¹³. Bu nedenle, UBE tekniği, özellikle Doğu Asya'da diskektomi, spinal kanal dekompresyonu ve intervertebral füzyon ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone dissector	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ001	Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue.
Electric surgical equipment for osseous tissue	Viewall	VP7110	Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster.
Expandable Channel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KZG001	Perform channel dilation
Handle of scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-DB001	Used to Install scalpel
Mouth gag	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KKQ001	Used to handle annulus breaks prior to disc
Nerve hook	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-LG001	Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc.
Nucleus pulposus forceps	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SHQ003	Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps.
Osteotome	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-GZ001	During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone
Radiofrequency electrode	GAOTONG	DZX-T2430-A160	Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation
Rongeur	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-YGQ002	During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation
Scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SSD001	Used to cut the annulus fibrosus
Tissue Liberator	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ002	Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel.