La technique endoscopique biportale unilatérale assistée par un troisième canal pour la sténose spinale lombaire combinée à une hernie discale controlatérale

Résumé

Nous présentons ici la troisième technique d’EBU assistée par canal, qui permet l’élimination verticale des fragments de hernie discale. Cette technique peut résoudre efficacement les limites des techniques UBE traditionnelles. Cet article développera systématiquement cette procédure.

Résumé

La chirurgie endoscopique biportale unilatérale de la colonne vertébrale (UBE) est une technique chirurgicale mini-invasive (MIS) émergente qui a gagné en popularité pour le traitement de la sténose spinale lombaire, en particulier en Asie de l’Est. La technique traditionnelle de l’EBU, avec deux portails d’un côté, permet d’obtenir une laminotomie unilatérale réussie pour la décompression bilatérale (ULBD) et, par conséquent, démontre des résultats cliniques favorables. Cependant, dans le cas d’une sténose spinale lombaire combinée à une hernie discale controlatérale, il est très difficile d’enlever la hernie discale controlatérale, en particulier le fragment de disque lâche dans le disque profond. Ici, un troisième canal de la technique UBE traditionnelle a été développé pour effectuer la discectomie dans la vision endoscopique ipsilatérale, avec laquelle les instruments peuvent aller verticalement dans le disque controlatéral, permettant une discectomie facile. Cette technique permet non seulement d’obtenir une décompression adéquate du canal rachidien bilatéral, mais aussi d’éliminer efficacement les fragments de hernie discale controlatérale. Cette technique évite d’effectuer une autre procédure d’EBU du côté opposé, ce qui peut potentiellement raccourcir la durée de l’opération, minimiser la perte de sang et les lésions tissulaires, et assurer une décompression neurale suffisante. Cet article présentera les indications et les procédures d’opération chirurgicale, ainsi qu’un rapport de cas classique et des données de suivi, afin de faciliter l’application de la technique d’UBE assistée par troisième canal (T-UBE) pour les chirurgiens de la colonne vertébrale.

Introduction

Dans le domaine de la chirurgie de la colonne vertébrale, les techniques de chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale (MISS) ont considérablement évolué ces dernières années, passant de la chirurgie ouverte à la chirurgie microscopique, microendoscopique et endoscopique. La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale est une forme avancée de technique MISS qui a été largement utilisée pour traiter les maladies de la colonne vertébrale et obtenir des résultats cliniques satisfaisants¹. Par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle, elle présente les avantages de moins de lésions tissulaires, moins de saignements, une récupération plus rapide et moins de complications postopératoires².

La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale peut être réalisée à l’aide d’une ou deux portes. La chirurgie endoscopique biportale unilatérale de la colonne vertébrale (UBE) est un type innovant de technique MISS qui a été signalé pour la première fois pour la réalisation d’une discectomie lombaire en Argentine. Il a depuis été affiné pour effectuer également la chirurgie de décompression ou de fusion en Corée du Sud³. La procédure chirurgicale de la technique UBE est similaire à la chirurgie ouverte conventionnelle. Cependant, la technique UBE est moins invasive et offre un champ de vision plus clair par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle ^4,5.

La technique UBE conventionnelle permet non seulement une décompression unilatérale, mais permet également une décompression bilatérale pour la sténose spinale ^6,7. En 2019, Heo et ^al.8 ont rapporté que la technique UBE pouvait élargir considérablement les zones durales sténosées par laminotomie unilatérale pour la décompression bilatérale (ULBD). Cette technique a également préservé une plus grande partie de l’articulation facettaire ipsilatérale en sous-coupant l’articulation facettaire médiale, par rapport à la décompression microscopique conventionnelle. En 2021, Kim et ^al.9 ont décrit une nouvelle procédure de décompression pour l’EBU dans les cas de sténose spinale asymétrique en utilisant une approche controlatérale. La technique UBE par approche controlatérale a permis d’obtenir une décompression adéquate de la récréation controlatérale et de la sténose spinale. Il présentait des avantages tels qu’une meilleure liberté de manipulation, une approche plus accessible de la cible et une meilleure préservation des facettes.

L’avantage de la technique UBE est la décompression vertébrale dorsale et latérale par la procédure endoscopique ULBD. Cependant, il est difficile d’effectuer une décompression neurale ventrale ou une discectomie en cas de sténose bilatérale ou de hernie discale. Bien que l’EBU bilatérale puisse être effectuée, elle prolongera considérablement la durée de l’opération, augmentera les saignements peropératoires et augmentera le risque de lésion durale. Ici, un troisième canal a été développé dans la technique UBE pour effectuer la discectomie dans le même champ de vision endoscopique. Cela permet d’insérer les instruments verticalement dans des disques opposés, ce qui facilite le processus de discectomie. Cette technique permet non seulement d’obtenir une décompression adéquate du canal rachidien bilatéral, mais aussi d’éliminer efficacement les fragments de hernie discale controlatérale.

Protocole

Le comité d’examen institutionnel du troisième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen a approuvé les protocoles (ID :[2022]02-356-01). Tous les patients inclus devaient signer un formulaire de consentement éclairé.

1. Indications chirurgicales

1. Inclure les patients atteints de sténose spinale lombaire qui ont une sténose de récession controlatérale ou une hernie discale ou qui ont une compression neurale controlatérale.

2. Méthode chirurgicale

1. Effectuer une décompression endoscopique bilatérale du canal rachidien via la technique UBE-ULBD et une discectomie endoscopique via T-UBE.

3. Procédure préopératoire

1. Anesthésie et position chirurgicale :
   1. Sous anesthésie générale, positionnez le patient sur le ventre sur une armature vertébrale, en évitant tout inconfort. Fléchissez légèrement la colonne lombaire pour ouvrir l’espace interlaminaire.
      REMARQUE : L’anesthésie générale avec intubation endotrachéale ou anesthésie combinée spinale-péridurale est utilisée pour les interventions chirurgicales visant à minimiser la douleur peropératoire.
2. Position souhaitée des portails (L4-5, par exemple) :
   1. Obtenez une radiographie antéropostérieure standard (PA) et laissez l’espace intervertébral cible être vertical par rapport au sol dans la vue latérale radiographique en ajustant la table chirurgicale.
   2. Marquez les pédicules bilatéraux de L5 et le pédicule ipsilatéral de L4. Tracez une ligne le long de la ligne médiane du disque intervertébral L4/5 et de la ligne médiane postérieure de la colonne vertébrale.
   3. Du côté ipsilatéral, marquez deux incisions à 1,5 cm au-dessus et au-dessous de la ligne médiane du disque intervertébral pour la manipulation et la porte endoscopique, respectivement. Localisez l’incision du troisième canal sur la ligne médiane controlatérale de l’espace du disque intervertébral L4/5.

4. Procédure chirurgicale (L4-5, par exemple)

1. Stérilisez le site chirurgical avec de la teinture d’iode et de l’alcool à 75 %, et préparez le site avec des champs imperméables.
2. Établir un canal endoscopique UBE et un canal de travail ipsilatéral.
   1. Insérez deux aiguilles de seringue du bord médial de la ligne de l’ombre pédiculaire ipsilatérale, l’une à 15 mm crânienne et l’autre à 15 mm caudale, jusqu’à la ligne médiane du disque intervertébral L4/5. Les aiguilles insérées formeront un triangle et se rejoindront à l’interlaminaire L4/5.
   2. Ensuite, faites deux incisions cutanées longitudinales de 8 à 10 mm pour les portails endoscopiques et manipulés en fonction de l’emplacement des aiguilles susmentionnées.
   3. Après avoir disséqué les tissus mous extralaminaux avec une curette, insérez des dilatateurs en série pour élargir le champ opératoire. Ensuite, établissez le canal endoscopique et le canal de travail, convergeant le long du bord sous-laminaire.
3. Établir l’espace opératoire endoscopique (Figure 1A-C)
   1. Insérez un endoscope à 30 degrés via le canal de visualisation, connecté à une irrigation saline par gravité continue positionnée à 50-60 cm au-dessus du patient.
   2. Après cela, insérez les instruments chirurgicaux et une lame d’ablation par radiofréquence via le canal de travail pour retirer les tissus mous sur la surface laminaire jusqu’à l’exposition du bord inférieur de la lame L4, du ligament flavum et du bord médial de l’articulation facettaire ipsilatérale L4/5. Établir l’espace opératoire endoscopique.
4. Laminotomie ipsilatérale et décompression neurale (Figure 2A-D, Figure 3A-D)
   1. Retirez la partie inférieure ipsilatérale de la lame L4, la partie supérieure de la lame L5 et la facette inférieure médiale par une perceuse à grande vitesse de 3,5 mm (8000 rotations/s) et des poinçons Kerrison jusqu’à ce que le ligament flavum soit complètement mobilisé.
   2. Ensuite, séparez le ligamentum flavum du sac dural et retirez-le progressivement du crâne à l’extrémité caudale avec des coups de poing ou des pinces Kerrison.
   3. Après cela, retirez soigneusement l’articulation facettaire médiale de L4/5 et l’os articulaire facettaire hyperplasique avec une perceuse de protection des tissus mous ou des poinçons jusqu’à ce que la racine nerveuse traversante soit complètement décomprimée.
   4. Assurez-vous que plus de 50% de la facette médiale est préservée, en évitant la possibilité d’instabilité vertébrale.
5. Décompression neurale dorsale controlatérale (Figure 4A-E)
   1. Retirez la base de l’apophyse épineuse L4 avec une perceuse (8000 rotations/s) et ajustez le canal de travail obliquement vers le canal rachidien controlatéral.
   2. Coupez la partie médiale de la facette inférieure controlatérale L4, exposez complètement le ligamentum controlatéral, séparé du sac dural, et retirez-le à l’aide de coups de poing Kerrison (4 mm) jusqu’à une décompression neurale dorsale adéquate.
6. Discectomie controlatérale assistée par le troisième canal (Figure 5A-C, Figure 6A-E)
   1. Faire une incision cutanée longitudinale de 8 mm adjacente (5 mm) à l’apophyse épineuse sur la ligne médiane du disque controlatéral. Insérez un fil K, suivi de dilatateurs en série sous vue endoscopique, pour établir le canal de travail controlatéral.
   2. Une fois que le sac thécal et la racine nerveuse traversante controlatérale (L5) sont rétractés et bien protégés, exposez le fragment de hernie discale controlatérale. Ensuite, insérez des pinces ou d’autres instruments verticalement dans l’espace discale controlatéral et retirez les tissus herniés par le troisième canal.
   3. Enfin, utilisez un crochet nerveux émoussé pour explorer le sac dural et les racines nerveuses bilatérales afin d’assurer une décompression suffisante de la colonne vertébrale.
7. Placez un tube de drainage à l’extérieur de la lame et suturez chaque incision pour terminer l’opération.
   REMARQUE : Les instruments chirurgicaux utilisés dans la technique T-UBE sont essentiellement les mêmes que ceux utilisés dans la technique UBE conventionnelle et la chirurgie rachidienne ouverte traditionnelle. Il n’est pas nécessaire d’acheter des instruments spécialisés. Les instruments T-UBE comprennent un arthroscope de 30 degrés et de 4 mm de diamètre, une gaine endoscopique, des instruments de laminectomie standard tels que des poinçons Kerrison, des pinces et des crochets nerveux, ainsi qu’une sonde radiofréquence flexible bipolaire et une électrode radiofréquence de 3,5 mm.

Résultats

La technique T-UBE sera démontrée dans un cas typique. Un homme de 65 ans s’est plaint de douleurs lombaires avec engourdissement bilatéral dans les membres inférieurs pendant 10 mois. L’engourdissement est plus prononcé du côté droit et s’accompagne d’une claudication intermittente, qui survient après 50 m de marche. Les symptômes du côté gauche ont été soulagés par un traitement analgésique et neurotrophique, mais les symptômes du côté droit ont persisté. L’examen physique a révélé une l...

Discussion

La technique UBE est une chirurgie endoscopique innovante qui a rapidement progressé ces dernières années pour le traitement des troubles de la colonne vertébrale¹². Contrairement à la PELD, l’EBU ne nécessite pas d’instruments spécialisés et est similaire aux procédures chirurgicales conventionnelles. Cela peut réduire les coûts et éliminer le besoin d’une formation approfondie, en particulier pour les chirurgiens expérimentés en chirurgie arthroscopique¹³

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone dissector	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ001	Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue.
Electric surgical equipment for osseous tissue	Viewall	VP7110	Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster.
Expandable Channel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KZG001	Perform channel dilation
Handle of scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-DB001	Used to Install scalpel
Mouth gag	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KKQ001	Used to handle annulus breaks prior to disc
Nerve hook	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-LG001	Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc.
Nucleus pulposus forceps	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SHQ003	Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps.
Osteotome	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-GZ001	During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone
Radiofrequency electrode	GAOTONG	DZX-T2430-A160	Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation
Rongeur	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-YGQ002	During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation
Scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SSD001	Used to cut the annulus fibrosus
Tissue Liberator	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ002	Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel.