반대측 추간판 탈출증과 결합된 요추 척추관 협착증에 대한 세 번째 채널 보조 편측 이중문맥 내시경 기법

요약

여기에서는 추간판 탈출증 파편을 수직으로 제거할 수 있는 세 번째 채널 보조 UBE 기법을 제시합니다. 이 기술은 기존 UBE 기술의 한계를 효과적으로 해결할 수 있습니다. 이 기사에서는 이 절차에 대해 체계적으로 설명합니다.

초록

편측 양문맥 내시경(UBE) 척추 수술은 특히 동아시아에서 요추 척추관 협착증 치료에 인기를 얻고 있는 새로운 최소 침습 수술(MIS) 기술입니다. 한쪽에 두 개의 포털이 있는 전통적인 UBE 기술은 양측 감압술(ULBD)을 위한 성공적인 편측 층막절개술을 달성할 수 있으므로 유리한 임상 결과를 보여줍니다. 그러나 반대쪽 추간판 탈출증과 결합된 요추 척추관 협착증의 경우 반대쪽 추간판 탈출증, 특히 심부 추간판 내의 느슨한 추간판 조각을 제거하는 것이 매우 어렵습니다. 여기에서 동측 내시경 시야 내에서 추간판 절제술을 수행하기 위해 전통적인 UBE 기술의 세 번째 채널이 개발되었으며, 이를 통해 기구가 반대쪽 디스크로 수직으로 들어갈 수 있어 쉽게 추간판 절제술을 받을 수 있습니다. 이 기술은 양측 척추관의 적절한 감압을 달성할 수 있을 뿐만 아니라 반대쪽 추간판 탈출증 조각을 효과적으로 제거할 수 있습니다. 이 기술은 반대쪽에서 다른 UBE 시술을 수행하는 것을 방지하여 잠재적으로 수술 시간을 단축하고 출혈 및 조직 손상을 최소화하며 충분한 신경 감압을 보장할 수 있습니다. 이 논문은 척추 외과 의사를 위한 제3 채널 보조 UBE(T-UBE) 기술의 적용을 용이하게 하기 위해 적응증 및 수술 절차를 소개하고 고전적인 사례 보고서 및 후속 데이터를 제시합니다.

서문

척추 수술 분야에서 최소 침습 척추 수술(MISS) 기술은 최근 몇 년 동안 크게 발전하여 개복 수술에서 현미경, 미세 내시경 및 내시경 수술로 전환되었습니다. 내시경 척추 수술은 척추 질환을 치료하고 만족스러운 임상 결과를 얻기 위해 널리 사용되어 온 MISS 기술의 발전된 형태입니다¹. 전통적인 개복 수술에 비해 조직 손상이 적고 출혈이 적으며 회복이 빠르며 수술 후 합병증이 적다는 장점이 있습니다².

척추 내시경 수술은 하나 또는 두 개의 문맥을 사용하여 수행할 수 있습니다. 편측 양문맥 내시경(UBE) 척추 수술은 아르헨티나에서 요추 추간판 절제술을 시행하기 위해 처음 보고된 혁신적인 유형의 MISS 기술입니다. 이후 한국에서는 감압술이나 유합수술도 시행할 수 있도록 개선되었다³. UBE 기법의 수술 절차는 기존의 개복 수술과 유사합니다. 그러나 UBE 기법은 전통적인 개복 수술에 비해 덜 침습적이며 더 선명한 시야를 제공합니다 ^4,5.

종래의 UBE 기술은 편측 감압을 가능하게 할 뿐만 아니라 척추관 협착증에 대한 양측 감압을 달성한다 ^6,7. 2019년 허 교수 등8은 UBE 기법이 양측 감압술(ULBD)을 위한 편측 층막절개술을 통해 협착 경막 부위를 크게 확장할 수 ^{있다고 보고했습니다}. 이 기술은 또한 기존의 미세한 감압에 비해 내측 후관절을 언더컷하여 동측측 후관절을 더 많이 보존했습니다. 2021년 Kim et ^al.9은 반대측 접근법을 사용하여 비대칭 척추관 협착증의 경우 UBE에 대한 새로운 감압 절차를 설명했습니다. 반대측 접근법 UBE 기법은 반대측 오목부와 척추관 협착증의 적절한 감압을 달성할 수 있었습니다. 더 나은 조작 자유, 더 접근하기 쉬운 표적 접근 방식, 더 많은 패싯 보존과 같은 장점이 있었습니다.

UBE 기법의 장점은 내시경 ULBD 시술을 통한 등쪽 및 외측 척추 감압술입니다. 그러나 양측 오목부 협착증이나 추간판 탈출증이 있는 경우 복부 신경 감압술이나 추간판 절제술을 시행하는 것은 어렵습니다. 양측 UBE를 시행할 수 있지만 수술 시간이 크게 길어지고 수술 중 출혈이 증가하며 경막 손상의 위험이 높아집니다. 여기에서 동일한 내시경 시야 내에서 디스크 절제술을 수행하기 위해 UBE 기술에서 세 번째 채널이 개발되었습니다. 이를 통해 기구를 반대쪽 디스크에 수직으로 삽입할 수 있어 추간판 절제술 과정이 더 쉬워집니다. 이 기술은 양측 척추관의 적절한 감압을 달성할 수 있을 뿐만 아니라 반대쪽 추간판 탈출증 조각을 효과적으로 제거할 수 있습니다.

프로토콜

Sun Yat-sen University의 Third Affiliated Hospital Institutional Review Board는 프로토콜을 승인했습니다(ID:[2022]02-356-01). 포함된 모든 환자는 정보에 입각한 동의서에 서명해야 했습니다.

1. 수술 적응증

1. 요추 척추관 협착증 환자, 반대측 함몰 협착증 또는 추간판 탈출증이 있거나 반대측 신경 압박이 있는 환자를 포함합니다.

2. 수술 방법

1. UBE-ULBD 기술을 통한 양측 내시경 척추관 감압술과 T-UBE를 통한 내시경 추간판 절제술을 수행합니다.

3. 수술 전 절차

1. 마취 및 수술 위치:
   1. 전신 마취 상태에서 환자를 척추 프레임에 엎드린 상태로 놓고 불편함을 피하십시오. 요추를 약간 구부려 층간 공간을 엽니다.
      참고: 기관내 삽관 또는 척추-경막외 마취를 결합한 전신 마취는 수술 중 통증을 최소화하기 위해 수술 절차에 사용됩니다.
2. 원하는 포털 위치(예: L4-5):
   1. 표준 전후방(AP) X선 보기를 얻고 수술 테이블을 조정하여 X선 측면 보기에서 대상 추간 공간이 지면과 수직이 되도록 합니다.
   2. L5의 양측 척추경과 L4의 동측 척추경을 표시합니다. L4/5 추간판의 정중선과 척추의 후방 정중선을 따라 선을 그립니다.
   3. 동측 쪽에서 교정과 내시경 포털을 위해 추간판 정중선 위와 아래 1.5cm의 두 개의 절개를 각각 표시합니다. L4/5 추간판 공간의 반대쪽 정중선에서 세 번째 채널 절개를 찾습니다.

4. 수술 절차(예: L4-5)

1. 요오드 팅크와 75% 알코올로 수술 부위를 소독하고 방수 커튼으로 부위를 준비합니다.
2. UBE 내시경 채널과 동측 작업 채널을 설정합니다.
   1. 동측 척추경 그림자 선의 내측 가장자리에서 L4/5 추간판의 정중선까지 15mm 두개골과 15mm 꼬리에 두 개의 주사기 바늘을 삽입합니다. 삽입된 바늘은 삼각형을 형성하고 L4/5 층간에서 만납니다.
   2. 그런 다음 앞서 언급한 바늘의 위치를 기반으로 내시경 및 조작된 문맥을 위해 두 개의 8-10mm 세로 피부 절개를 만듭니다.
   3. 큐렛으로 층외 연조직을 해부한 후 연속확장기를 삽입하여 수술 영역을 확장합니다. 그런 다음 내시경 채널과 작업 채널을 설정하여 층하 가장자리를 따라 수렴합니다.
3. 내시경 작동 공간 설정(그림 1A-C)
   1. 보기 채널을 통해 30도 내시경을 삽입하고 환자 위 50-60cm 높이에 위치한 연속 중력 식염수 관개에 연결합니다.
   2. 그런 다음 작업 채널을 통해 수술 기구와 고주파 절제 블레이드를 삽입하여 L4 라미나의 아래쪽 가장자리, 인대 플라붐 및 동측 L4/5 후관절의 내측 가장자리가 노출될 때까지 층상 표면의 연조직을 제거합니다. 내시경 수술 공간을 설정합니다.
4. 동측 층막절개술 및 신경 감압술(그림 2A-D, 그림 3A-D)
   1. L4 라미나의 동측 하부, L5 라미나의 상부 및 내측 하부를 3.5mm 고속 드릴(8000회전/초)과 인대 플라빈이 완전히 동원될 때까지 케리슨 펀치로 제거합니다.
   2. 그런 다음 경막낭에서 인대를 분리하고 케리슨 펀치나 집게로 두개골에서 꼬리 끝까지 점차적으로 제거합니다.
   3. 그런 다음 L4/5의 내측 후관절과 연조직 보호 드릴로 과형성 후관절을 조심스럽게 제거하거나 횡단 신경근이 완전히 감압될 때까지 펀치를 칩니다.
   4. 내측 패싯의 50% 이상이 보존되어 척추 불안정의 가능성을 피해야 합니다.
5. 반대측 등쪽 신경 감압(그림 4A-E)
   1. 드릴(8000회전/초)로 L4 가시돌기의 기저부를 제거하고 작업 채널을 반대쪽 척추관 쪽으로 비스듬히 조정합니다.
   2. 반대쪽 L4 하면의 내측 부분을 언더컷하고 경막낭과 분리된 반대쪽 인대를 완전히 노출시킨 다음 적절한 등쪽 신경 감압이 될 때까지 Kerrison 펀치(4mm)를 사용하여 제거합니다.
6. 반대측 제3채널 보조 추간판 절제술(그림 5A-C, 그림 6A-E)
   1. 반대쪽 디스크의 정중선에서 가시돌기에 인접한(5mm) 8mm 세로 피부 절개를 합니다. K-와이어를 삽입한 다음 내시경 아래에 직렬 확장기를 삽입하여 반대측 작업 채널을 설정합니다.
   2. 경낭과 반대쪽 횡단 신경근(L5)을 수축시키고 잘 보호한 후 반대쪽 추간판 탈출증 조각을 노출시킵니다. 그런 다음 겸자나 다른 기구를 반대쪽 디스크 공간에 수직으로 삽입하고 세 번째 채널을 통해 탈출된 디스크 조직을 제거합니다.
   3. 마지막으로 뭉툭한 신경 갈고리를 사용하여 경막낭과 양측 신경근을 탐색하여 충분한 척추 감압을 보장합니다.
7. 라미나 외부에 배액관을 놓고 각 절개 부위를 봉합하면 수술이 완료됩니다.
   참고: T-UBE 기법에 사용되는 수술 기구는 기존 UBE 기법 및 전통적인 개복 척추 수술에 사용되는 기구와 본질적으로 동일합니다. 전문 장비를 구입할 필요가 없습니다. T-UBE 기구에는 30도, 직경 4mm 관절경, 내시경 덮개, 케리슨 펀치, 집게, 신경 갈고리와 같은 표준 후궁 절제술 기구, 양극성 플렉시블 고주파 프로브 및 3.5mm 고주파 전극이 포함됩니다.

결과

T-UBE 기법은 일반적인 경우에 시연될 것입니다. 65세 남성은 10개월 동안 하지의 양측 저림을 동반한 요통을 호소했다. 무감각은 오른쪽에서 더 두드러지며 50m를 걸은 후 발생하는 간헐적 파행을 동반합니다. 왼쪽의 증상은 진통제와 신경영양제 치료로 완화되었지만, 오른쪽의 증상은 지속되었습니다. 신체 검사 결과 척추 돌기의 경미한 압통과 요추 L4-5 수준의 타악기 통증이 나타났습니다. 요추 ?...

토론

UBE 기법은 척추 질환 치료를 위해 최근 몇 년 동안 급속히 발전한 혁신적인 내시경 수술이다¹². PELD와 달리 UBE는 특수 기구가 필요하지 않으며 기존 수술 절차와 유사합니다. 이렇게 하면 비용이 절감되고 특히 관절경 수술 경험이 있는 외과의의 경우 광범위한 교육이 필요하지 않을 수 있다¹³. 따라서 UBE 기술은 특히 동아시아에서 추간판 절제술, 척추관 감압술 ...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone dissector	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ001	Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue.
Electric surgical equipment for osseous tissue	Viewall	VP7110	Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster.
Expandable Channel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KZG001	Perform channel dilation
Handle of scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-DB001	Used to Install scalpel
Mouth gag	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-KKQ001	Used to handle annulus breaks prior to disc
Nerve hook	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-LG001	Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc.
Nucleus pulposus forceps	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SHQ003	Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps.
Osteotome	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-GZ001	During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone
Radiofrequency electrode	GAOTONG	DZX-T2430-A160	Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation
Rongeur	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-YGQ002	During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation
Scalpel	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-SSD001	Used to cut the annulus fibrosus
Tissue Liberator	Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PMT-BLQ002	Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel.