Ecografía endobronquial sistemática - El enfoque de los seis puntos de referencia

Resumen

La toma de muestras guiada por ecografía endobronquial mediante aspiración transbronquial con aguja desempeña un papel clave en la estadificación y el diagnóstico del cáncer de pulmón. Proponemos un enfoque sistemático y escalonado que divide el procedimiento en seis puntos de referencia que deben enseñarse a los nuevos operadores.

Resumen

El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial. Para garantizar el diagnóstico y la estadificación correctos en relación con las opciones de tratamiento, es crucial obtener biopsias válidas de tumores y ganglios linfáticos mediastínicos sospechosos y una identificación precisa de los ganglios linfáticos mediastínicos con respecto a la clasificación Tumor-Ganglio-Metástasis (TNM). La broncoscopia flexible combinada con la aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial (EBUS-TBNA) es esencial en el estudio y diagnóstico de los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. EBUS-TBNA de ganglios linfáticos mediastínicos es un procedimiento técnicamente difícil y se ha identificado como uno de los procedimientos más importantes que debe integrarse en un programa de capacitación basado en simulación para neumólogos invasivos. Para satisfacer esta demanda, se necesitan directrices más específicas que rijan la formación en EBUS-TBNA. Proponemos un enfoque sistemático y escalonado con especial atención a seis puntos de referencia que apoyan al endoscopista en la navegación por el laberinto bronquial. El enfoque escalonado que se basa en los seis puntos de referencia se utiliza en el programa de formación certificado por EBUS ofrecido por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS).

Introducción

El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo con 2,21 millones de casos en 2020, y la causa más frecuente de muerte por cáncer con 1,80 millones de muertes en 2020¹. Al igual que con la mayoría de los cánceres, el diagnóstico rápido y preciso del cáncer de pulmón es crucial para poder ofrecer el mejor tratamiento, que en los casos con una enfermedad localizada con poca o ninguna diseminación a los ganglios linfáticos mediastínicos puede ser la extirpación quirúrgica del tumor. Para poder confirmar o invalidar la sospecha de malignidad y determinar la clasificación Tumor-Ganglio-Metástasis (TNM) si se confirma el cáncer de pulmón², es de suma importancia contar con biopsias buenas y representativas del tumor o ganglios linfáticos sospechosos.

Entre las técnicas invasivas, la broncoscopia flexible combinada con la aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial (EBUS-TBNA) juega un papel clave³. Sin embargo, se trata de un procedimiento técnico complejo, y el éxito depende de la competencia del operador⁴. La orientación anatómica puede perderse fácilmente si el endoscopista no conoce la anatomía del mediastino. Por lo tanto, el conocimiento de la anatomía endosonográfica y su relación con el sistema de clasificación del cáncer de pulmón TNM es crucial. En el caso del cáncer de pulmón, si no se encuentran células tumorales en ninguna estación ganglionar, la enfermedad se clasifica como enfermedad N0 y, a menudo, es operable y, por lo tanto, potencialmente curable. En el caso de un tumor de pulmón del lado derecho, la enfermedad se clasifica como enfermedad N1 si las células tumorales se encuentran únicamente en la estación 10R y podrían ser operables y, por lo tanto, potencialmente curables. Sin embargo, si se encuentran células tumorales en la estación 4R, la enfermedad se clasifica como enfermedad N2 y solo se puede ofrecer al paciente quimioterapia para prolongar la vida⁵. Por lo tanto, hay que recordar tres fronteras, ya que son importantes para el tratamiento y el pronóstico.

(i) El borde izquierdo de la tráquea es el límite entre las estaciones 4R y 4L.
(ii) El borde superior de la arteria pulmonar izquierda es el límite entre las estaciones 4L y 10L.
(iii) El borde inferior de la vena ácigos es el límite entre las estaciones 4R y 10R⁶.

Por lo tanto, para estar calificado para realizar EBUS-TBNA en el proceso de diagnóstico de un posible cáncer de pulmón, es esencial que EBUS-TBNA se capacite a fondo en un entorno basado en simuladores basado en un plan de estudios de capacitación estructurado antes de realizarlo en pacientes. Por lo tanto, se utiliza un enfoque escalonado basado en los seis puntos de referencia anatómicos en el programa de formación certificado por EBUS ofrecido por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)⁷.

Demostramos la guía estructurada paso a paso en un entorno basado en simulación en la Academia de Educación y Simulación Médica de Copenhague (CAMES), Dinamarca⁸, sobre cómo realizar EBUS-TBNA con el endoscopio EBUS basándonos en los seis puntos de referencia anatómicos⁹ como guía.

Protocolo

En este estudio se utiliza la torre endoscópica EVIS Exera II con un endoscopio EBUS BF-UC180F (Figura 1) para demostrar el endoscopio y el Simulador de Ciencias Quirúrgicas (ENDO mentor suite) con el software GI-Bronch Mentor de Simbionix, Essential EBUS Case 6, al realizar el procedimiento EBUS en el entorno basado en simulación. No se incluyen pacientes en el estudio, ya que todo el procedimiento se realiza en el Simulador de Ciencias Quirúrgicas (ENDO mentor suite). Antes del procedimiento de EBUS, se realiza una broncoscopia completa con un broncoscopio normal para asegurarse de que el árbol bronquial se ha visualizado sistemáticamente e identificar las posiciones anatómicas clave donde deben ubicarse las estaciones ganglionares subyacentes (Figura 2).

1. Manejo del endoscopio

NOTA: El endoscopio EBUS se maneja de manera similar al broncoscopio. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a diferencia del broncoscopio, el endoscopio EBUS proporciona una visión de ángulo oblicuo, ya que el transductor de ultrasonido reduce la visibilidad (Figura 3).

1. Sostenga el endoscopio con la mano izquierda con el pulgar izquierdo en la palanca de dirección.
2. Sostenga el extremo distal del endoscopio con la mano derecha y entre en la tráquea a través de la cavidad nasal u oral. Cuando las cuerdas vocales se visualicen en la parte inferior de la imagen (Figura 3B), administre 2 ml de lidocaína al 2% dos veces a través del simulador presionando el botón correspondiente en la pantalla y pase las cuerdas vocales con cuidado.
3. Administrar otros 2 ml de lidocaína al 2% en la tráquea, así como en el bronquio principal derecho e izquierdo, respectivamente.

2. Anatomía

1. Después de haber inspeccionado el árbol bronquial, retraiga el broncoscopio y cambie al endoscopio EBUS. Encienda el transductor de ultrasonido y localice los seis puntos de referencia anatómicos EBUS en el orden que se menciona a continuación.
   1. Localice el punto de referencia 1 = estación 4L
      1. Ubique la estación 4L en el lado izquierdo de la tráquea, justo craneal a la carina. Para encontrar la estación 4L, gire el endoscopio en sentido contrario a las agujas del reloj en la tráquea y ubíquelo entre el arco de la aorta y la arteria pulmonar izquierda, a veces denominada "la ventana de Mickey Mouse" (Figura 4).
   2. Localizar el punto de referencia 2 = Estación 7
      1. Localice la estación 7 entre la arteria pulmonar derecha y la aurícula izquierda debajo de la carina. Coloque el endoscopio EBUS en el bronquio principal derecho o izquierdo y gire el endoscopio mirando hacia la mitad (Figura 5).
   3. Localizar el punto de referencia 3 = Estación 10L
      1. Localice la estación 10L adyacente al bronquio principal izquierdo craneal al lóbulo superior izquierdo. Coloque el endoscopio en el bronquio principal izquierdo o en el lóbulo superior izquierdo y mire hacia arriba. El borde superior de la arteria pulmonar izquierda forma el límite entre las estaciones 4L y 10L (Figura 6).
   4. Localizar el punto de referencia 4 = Estación 10R
      1. Localice la estación 10R en la pared lateral del bronquio principal derecho, justo caudal al borde inferior de la vena ácigos. El borde superior es el borde inferior de la vena ácigos. Coloque el endoscopio en el bronquio principal derecho o en el bronquio del lóbulo superior derecho y mire hacia arriba (Figura 7).
   5. Localizar el punto de referencia 5 = La vena ácigos
      1. Para encontrar la vena ácigos, retraiga el endoscopio ligeramente cranealmente y gire el transductor en el sentido de las agujas del reloj en la tráquea. Gire el transductor en sentido contrario a las agujas del reloj para visualizar la vena ácigos que drena hacia la vena cava superior (Figura 8).
   6. Localizar el punto de referencia 6 = Estación 4R
      1. Para encontrar la estación 4R, retraiga el endoscopio más cranealmente de la vena ácigos y gire el transductor en el sentido de las agujas del reloj en la tráquea. Ubique la estación 4R a la derecha o delante de la tráquea por encima del borde inferior de la vena ácigos, que marca el límite entre las estaciones 10R y 4R (Figura 9).
2. Después de haber localizado los seis puntos de referencia, busque otras estaciones de ganglios linfáticos, es decir, las estaciones 2R, 2L, 11R y 11L, y otras estructuras de importancia clínica. Al menos las estaciones 4L, 7 y 4R deben ser biopsiadas³.
3. Cuando el ganglio linfático correspondiente esté localizado, pídale al asistente el equipo de biopsia. El equipo de biopsia incluye una funda que protege la aguja, conectada a un mango que se puede bloquear en el endoscopio. Dentro de la vaina está la aguja, y dentro de la aguja está el estilete. Al insertar la aguja en el canal de trabajo, mantenga la palanca de dirección en una posición neutra como se muestra en el video para evitar daños en el endoscopio.
   NOTA: La aguja utilizada aquí viene con el simulador. Sin embargo, el tamaño de aguja recomendado para este procedimiento es de 21 G.
4. Ajuste la vaina para que sea visible en el extremo del endoscopio; sin embargo, no más de 1-2 mm.
5. Gire el transductor hacia la pared bronquial para que el ganglio linfático se visualice en el lado izquierdo de la imagen de la ecografía. Ahora, realice la biopsia.
6. Después de perforar el ganglio linfático con la aguja, pídale al asistente que retire el estilete y luego aplique succión a la aguja presionando el botón correspondiente en la pantalla. La aguja debe moverse hacia atrás y hacia adelante varias veces.
7. Retire la succión y retraiga la punta de la aguja mientras está dentro de la vaina. Asegúrese de que el extremo distal del endoscopio no esté flexionado y permanezca en una posición neutral para evitar daños en el endoscopio. Cada ganglio linfático debe ser perforado al menos tres veces^10,11.
8. Después de la biopsia final, verifique si hay sangrado. Inspeccione el lugar para la biopsia con la vista de luz blanca y permanezca durante unos segundos. Si no se observa sangrado, retraiga el endoscopio.

Resultados

El enfoque estructurado mencionado anteriormente para un procedimiento EBUS-TBNA se ha enseñado en CAMES desde 2016 como parte del programa de capacitación certificado por EBUS ofrecido por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)⁷. El enfoque de los 6 puntos de referencia se basa en una herramienta de evaluación validada para medir la competencia en la aspiración transbronquial con aguja guiada por EBUS⁴. Al realizar EBUS-TBNA de forma estructurada, como se muestra arrib...

Discusión

Por la presente proponemos un enfoque sistemático para el procedimiento EBUS-TBNA dividiendo la anatomía en seis puntos de referencia para ayudar a guiar al endoscopista a través del laberinto bronquial. Además, demostramos cómo realizar la aspiración con aguja de una manera sistemática posible para repetir cada vez para estandarizar el procedimiento.

A pesar de que el entorno basado en la simulación es un entorno seguro, el endoscopista debe tener en cuenta algunos pasos críticos en ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suite	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor software	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/