Systematischer endobronchialer Ultraschall - Der Ansatz der sechs Meilensteine

Zusammenfassung

Die endobronchiale ultraschallgesteuerte Probenentnahme mittels transbronchialer Nadelaspiration spielt eine Schlüsselrolle bei der Einstufung und Diagnose von Lungenkrebs. Wir schlagen einen systematischen, schrittweisen Ansatz vor, der das Verfahren in sechs Meilensteine unterteilt, die neuen Betreibern beigebracht werden sollten.

Zusammenfassung

Lungenkrebs ist weltweit die häufigste Krebstodesursache. Um die korrekte Diagnose und das Staging in Bezug auf die Behandlungsoptionen zu gewährleisten, ist es von entscheidender Bedeutung, valide Biopsien von vermuteten Tumoren und mediastinalen Lymphknoten zu erhalten und die mediastinalen Lymphknoten hinsichtlich der Tumor-Node-Metastasis (TNM)-Klassifikation genau zu identifizieren. Die flexible Bronchoskopie in Kombination mit der endobronchialen ultraschallgesteuerten transbronchialen Nadelaspiration (EBUS-TBNA) ist für die Abklärung und Diagnose von Patienten mit Verdacht auf Lungenkrebs unerlässlich. Die EBUS-TBNA aus mediastinalen Lymphknoten ist ein technisch schwieriges Verfahren und wurde als eines der wichtigsten Verfahren identifiziert, das in ein simulationsbasiertes Trainingsprogramm für invasive Pneumologen integriert werden sollte. Um dieser Nachfrage gerecht zu werden, sind spezifischere Richtlinien für die Ausbildung in EBUS-TBNA erforderlich. Wir schlagen hiermit ein systematisches, schrittweises Vorgehen mit besonderem Augenmerk auf sechs Landmarken vor, die den Endoskopiker bei der Navigation durch das Bronchiallabyrinth unterstützen. Der schrittweise Ansatz, der sich auf die sechs Landmarken stützt, wird in dem EBUS-zertifizierten Schulungsprogramm der European Respiratory Society (ERS) angewendet.

Einleitung

Lungenkrebs ist mit 2,21 Millionen Fällen im Jahr 2020 eine der häufigsten Krebserkrankungen weltweit und mit 1,80 Millionen Todesfällen im Jahr 2020 die häufigste Krebstodesursache¹. Wie bei den meisten Krebsarten ist eine schnelle und genaue Diagnose von Lungenkrebs entscheidend, um die beste Behandlung anbieten zu können, die in Fällen mit einer lokalisierten Erkrankung ohne oder mit geringer Ausbreitung auf mediastinale Lymphknoten eine chirurgische Entfernung des Tumors sein kann. Um den Verdacht auf Malignität bestätigen oder entkräften zu können und bei bestätigtem Lungenkrebs die Tumor-Node-Metastasis (TNM)-Klassifikation zu bestimmen², ist es äußerst wichtig, gute und repräsentative Biopsien des vermuteten Tumors oder der Lymphknoten zu haben.

Unter den invasiven Techniken spielt die flexible Bronchoskopie in Kombination mit der endobronchialen ultraschallgesteuerten transbronchialen Nadelaspiration (EBUS-TBNA) eine Schlüsselrolle³. Es handelt sich jedoch um ein komplexes technisches Verfahren, und der Erfolg hängt von der Kompetenz des Bedieners^{ab 4}. Die anatomische Orientierung kann leicht verloren gehen, wenn der Endoskopiker die Anatomie des Mediastinums nicht kennt. Kenntnisse der endosonographischen Anatomie und ihrer Beziehung zum TNM-Lungenkrebs-Klassifikationssystem sind daher von entscheidender Bedeutung. Wenn bei Lungenkrebs keine Tumorzellen in einer Lymphknotenstation gefunden werden, wird die Erkrankung als N0-Krankheit klassifiziert und ist oft operabel und damit potenziell heilbar. Bei einem rechtsseitigen Lungentumor wird die Erkrankung als N1-Erkrankung klassifiziert, wenn sich Tumorzellen ausschließlich in Station 10R befinden und operierbar und damit potenziell heilbar sein könnten. Werden jedoch Tumorzellen in Station 4R gefunden, wird die Erkrankung als N2-Erkrankung klassifiziert und dem Patienten kann nur eine lebensverlängernde Chemotherapie angeboten werden⁵. Drei Grenzen sollten daher beachtet werden, da sie für die Behandlung und Prognose wichtig sind.

i) Der linke Rand der Luftröhre ist der Rand zwischen den Stationen 4R und 4L.
(ii) Die obere Grenze der linken Lungenarterie ist die Grenze zwischen den Stationen 4L und 10L.
iii) Die untere Grenze der Azygos-Ader ist die Grenze zwischen den Stationen 4R und^10R6.

Um für die Durchführung von EBUS-TBNA im diagnostischen Prozess von möglichem Lungenkrebs qualifiziert zu sein, ist es daher unerlässlich, dass EBUS-TBNA in einem simulatorbasierten Setting auf der Grundlage eines strukturierten Trainingsschemas gründlich trainiert wird, bevor es an Patienten durchgeführt wird. Daher wird im EBUS-zertifizierten Trainingsprogramm, das von der European Respiratory Society (ERS) angeboten wird^, ein schrittweiser Ansatz verwendet, der sich auf die sechs anatomischen Orientierungspunkte stützt7.

Wir demonstrieren die schrittweise strukturierte Anleitung in einer simulationsbasierten Umgebung an der Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Dänemark⁸, zur Durchführung von EBUS-TBNA mit dem EBUS-Endoskop anhand der sechs anatomischen Landmarken⁹ als Leitfaden.

Protokoll

In dieser Studie wird der EVIS Exera II Endoskopieturm mit einem BF-UC180F EBUS-Endoskop (Abbildung 1) verwendet, um das Oszilloskop und den Surgical Science Simulator (ENDO-Mentor-Suite) mit der GI-Bronch Mentor-Software von Simbionix, Essential EBUS Case 6, bei der Durchführung des EBUS-Verfahrens in der simulationsbasierten Umgebung zu demonstrieren. Es werden keine Patienten in die Studie eingeschlossen, da der gesamte Eingriff auf dem Surgical Science Simulator (ENDO-Mentor-Suite) durchgeführt wird. Vor dem EBUS-Eingriff wird eine komplette Bronchoskopie mit einem normalen Bronchoskop durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Bronchialbaum systematisch visualisiert wurde und um wichtige anatomische Positionen zu identifizieren, an denen sich die zugrunde liegenden Lymphknotenstationen befinden müssen (Abbildung 2).

1. Handhabung des Endoskops

HINWEIS: Das EBUS-Endoskop wird ähnlich wie das Bronchoskop gehandhabt. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass das EBUS-Endoskop im Gegensatz zum Bronchoskop einen schrägen Blickwinkel bietet, da der Ultraschallwandler die Sicht einschränkt (Abbildung 3).

1. Halten Sie das Endoskop in der linken Hand mit dem linken Daumen am Lenkhebel.
2. Halten Sie das distale Ende des Endoskops in der rechten Hand und führen Sie durch die Nasen- oder Mundhöhle in die Luftröhre ein. Wenn die Stimmbänder am unteren Rand des Bildes visualisiert sind (Abbildung 3B), verabreichen Sie zweimal 2 ml 2%iges Lidocain über den Simulator, indem Sie die entsprechende Taste auf dem Bildschirm drücken, und führen Sie die Stimmbänder vorsichtig weiter.
3. Verabreichen Sie weitere 2 ml 2%iges Lidocain in die Luftröhre sowie in den rechten bzw. linken Hauptbronchus.

2. Anatomie

1. Nachdem Sie den Bronchialbaum inspiziert haben, ziehen Sie das Bronchoskop zurück und wechseln Sie zum EBUS-Oszilloskop. Schalten Sie den Ultraschallkopf ein und suchen Sie die sechs anatomischen EBUS-Orientierungspunkte in der unten genannten Reihenfolge.
   1. Landmarke 1 lokalisieren = Station 4L
      1. Lokalisieren Sie die Station 4L auf der linken Seite der Luftröhre, direkt kranial zur Carina. Um die Station 4L zu finden, drehen Sie das Endoskop gegen den Uhrzeigersinn in der Luftröhre und lokalisieren Sie es zwischen dem Bogen der Aorta und der linken Lungenarterie, manchmal auch als "Mickey-Mouse-Fenster" bezeichnet (Abbildung 4).
   2. Landmarke 2 = Station 7 lokalisieren
      1. Die Station 7 befindet sich zwischen der rechten Pulmonalarterie und dem linken Vorhof unterhalb der Carina. Platzieren Sie das EBUS-Endoskop im rechten oder linken Hauptbronchus und drehen Sie das Endoskop nach medial (Abbildung 5).
   3. Landmarke 3 lokalisieren = Station 10L
      1. Lokalisieren Sie die Station 10L neben dem linken Hauptbronchuskranial zum linken oberen Lappen. Platzieren Sie das Endoskop im linken Hauptbronchus oder im linken Oberlappen und schauen Sie nach oben. Der obere Rand der linken Pulmonalarterie bildet die Grenze zwischen den Stationen 4L und 10L (Abbildung 6).
   4. Landmarke 4 lokalisieren = Station 10R
      1. Lokalisieren Sie die Station 10R an der lateralen Wand des rechten Hauptbronchus, direkt kaudal zum unteren Rand der Azygosvene. Der obere Rand ist der untere Rand der Azygos-Vene. Platzieren Sie das Endoskop im rechten Hauptbronchus oder im rechten Oberlappenbronchus und schauen Sie nach oben (Abbildung 7).
   5. Landmarke 5 lokalisieren = Die Ader Azygos
      1. Um die Azygosvene zu finden, ziehen Sie das Endoskop leicht kranial zurück und drehen Sie den Schallkopf im Uhrzeigersinn in der Luftröhre. Drehen Sie den Schallkopf gegen den Uhrzeigersinn, um zu sehen, wie die Azygosvene in die obere Hohlvene entwässert (Abbildung 8).
   6. Landmarke 6 lokalisieren = Station 4R
      1. Um die Station 4R zu finden, ziehen Sie das Endoskop weiter kranial von der Azygosvene zurück und drehen Sie den Schallkopf im Uhrzeigersinn in der Luftröhre. Lokalisieren Sie die Station 4R rechts oder vor der Luftröhre oberhalb der unteren Grenze der Azygosvene, die die Grenze zwischen Station 10R und 4R markiert (Abbildung 9).
2. Nachdem Sie die sechs Landmarken lokalisiert haben, suchen Sie nach anderen Lymphknotenstationen, d. h. den Stationen 2R, 2L, 11R und 11L, und anderen Strukturen von klinischer Bedeutung. Mindestens die Stationen 4L, 7 und 4R sollten biopsiert werden³.
3. Wenn der betreffende Lymphknoten lokalisiert ist, fragen Sie den Assistenten nach dem Biopsiegerät. Das Biopsiegerät enthält eine Hülle zum Schutz der Nadel, die mit einem Griff verbunden ist, der am Endoskop arretiert werden kann. In der Scheide befindet sich die Nadel und in der Nadel das Stilett. Halten Sie beim Einführen der Nadel in den Arbeitskanal den Lenkhebel in einer neutralen Position, wie im Video gezeigt, um eine Beschädigung des Endoskops zu vermeiden.
   HINWEIS: Die hier verwendete Nadel wird mit dem Simulator geliefert. Die empfohlene Nadelstärke für dieses Verfahren beträgt jedoch 21 G.
4. Stellen Sie die Hülle so ein, dass sie am Ende des Endoskops sichtbar ist. jedoch nicht mehr als 1-2 mm.
5. Drehen Sie den Schallkopf in Richtung Bronchialwand, so dass der Lymphknoten auf der linken Seite des Ultraschallbildes sichtbar ist. Führen Sie nun die Biopsie durch.
6. Nachdem Sie den Lymphknoten mit der Nadel punktiert haben, bitten Sie den Assistenten, das Mandrin zu entfernen, und saugen Sie dann die Nadel ab, indem Sie die entsprechende Taste auf dem Bildschirm drücken. Die Nadel muss mehrmals vor und zurück bewegt werden.
7. Entfernen Sie die Absaugung und ziehen Sie die Nadelspitze zurück, während sie sich in der Hülle befindet. Stellen Sie sicher, dass das distale Ende des Endoskops nicht gebeugt wird und in einer neutralen Position bleibt, um eine Beschädigung des Endoskops zu vermeiden. Jeder Lymphknoten muss mindestens dreimal punktiert werden^10,11.
8. Nach der abschließenden Biopsie auf Blutungen prüfen. Untersuchen Sie die Stelle für die Biopsie mit der Weißlichtansicht und bleiben Sie einige Sekunden. Wenn keine Blutung beobachtet wird, ziehen Sie das Endoskop zurück.

Ergebnisse

Das oben erwähnte strukturierte Vorgehen bei einem EBUS-TBNA-Verfahren wird seit 2016 an der CAMES im Rahmen des EBUS-zertifizierten Trainingsprogramms der European Respiratory Society (ERS)⁷ vermittelt. Der 6-Landmarks-Ansatz basiert auf einem validierten Bewertungsinstrument zur Messung der Kompetenz in der EBUS-gesteuerten transbronchialen Nadelaspiration⁴. Durch die strukturierte Durchführung der EBUS-TBNA, wie oben gezeigt, werden keine wichtigen Lymphknoten überseh...

Diskussion

Wir schlagen hiermit einen systematischen Ansatz für das EBUS-TBNA-Verfahren vor, indem wir die Anatomie in sechs Orientierungspunkte aufteilen, um den Endoskopiker durch das Bronchiallabyrinth zu führen. Darüber hinaus zeigen wir, wie die Nadelaspiration systematisch durchgeführt werden kann, so dass sie jedes Mal wiederholt werden kann, um das Verfahren zu standardisieren.

Auch wenn es sich bei der simulationsbasierten Umgebung um eine sichere Umgebung handelt, sollte sich der Endoskopik...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suite	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor software	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/