Систематическое эндобронхиальное ультразвуковое исследование – подход «Шесть ориентиров»

Резюме

Эндобронхиальная биопсия под контролем УЗИ с использованием трансбронхиальной игольчатой аспирации играет ключевую роль в определении стадии и диагностике рака легкого. Мы предлагаем системный поэтапный подход, разделив процедуру на шесть ориентиров, которым следует обучать начинающих операторов.

Аннотация

Рак легких является основной причиной смертности от рака во всем мире. Для постановки правильного диагноза и определения стадии лечения крайне важно получить достоверные биопсии из предполагаемых опухолей и лимфатических узлов средостения, а также точную идентификацию лимфатических узлов средостения в соответствии с классификацией метастазов в опухоль и узел (TNM). Гибкая бронхоскопия в сочетании с эндобронхиальной трансбронхиальной игольчатой аспирацией (EBUS-TBNA) имеет важное значение при обследовании и диагностике пациентов с подозрением на рак легких. EBUS-TBNA из лимфатических узлов средостения является технически сложной процедурой и была определена как одна из наиболее важных процедур, которая должна быть интегрирована в программу обучения инвазивных пульмонологов на основе симуляции. Для удовлетворения этого спроса необходимы более конкретные руководящие принципы, регулирующие обучение в EBUS-TBNA. Мы предлагаем систематический, поэтапный подход с особым вниманием к шести ориентирам, которые помогают эндоскописту при навигации по бронхиальному лабиринту. Поэтапный подход, основанный на шести ориентирах, используется в сертифицированной EBUS учебной программе, предлагаемой Европейским респираторным обществом (ERS).

Введение

Рак легких является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире (2,21 миллиона случаев в 2020 г.) и наиболее частой причиной смерти от рака (1,80 миллиона случаев смерти в 2020 г.)¹. Как и в случае с большинством видов рака, быстрая и точная диагностика рака легких имеет решающее значение для того, чтобы предложить наилучшее лечение, которое в случаях с локализованным заболеванием, не распространяющимся на лимфатические узлы средостения или незначительным, может заключаться в хирургическом удалении опухоли. Для того, чтобы иметь возможность подтвердить или опровергнуть подозрение на злокачественную опухоль и определить классификацию метастазов в опухоль (TNM) в случае подтверждения рака легких², чрезвычайно важно иметь хорошие и репрезентативные биопсии из предполагаемой опухоли или лимфатических узлов.

Среди инвазивных методов ключевую роль играет гибкая бронхоскопия в сочетании с эндобронхиальной пункционной аспирацией под контролем УЗИ (EBUS-TBNA)³. Однако это сложная техническая процедура, и успех зависит от компетентности оператора⁴. Анатомическая ориентация может быть легко потеряна, если эндоскопист не знает анатомию средостения. Поэтому знание эндосонографической анатомии и ее связи с системой классификации рака легких TNM имеет решающее значение. В случае рака легких, если ни в одном из станций лимфатических узлов не обнаружено опухолевых клеток, заболевание классифицируется как болезнь N0 и часто является операбельным и, следовательно, потенциально излечимым. В случае правосторонней опухоли легкого заболевание классифицируется как болезнь N1, если опухолевые клетки находятся только в станции 10R и могут быть операбельными и, следовательно, потенциально излечимыми. Однако, если опухолевые клетки обнаруживаются на станции 4R, заболевание классифицируется как болезнь N2, и пациенту может быть предложена только продлевающая жизнь химиотерапия⁵. Поэтому следует помнить о трех границах, так как они важны для лечения и прогноза.

(i) Левая граница трахеи является границей между станциями 4R и 4L.
(ii) Верхняя граница левой легочной артерии является границей между станциями 4L и 10L.
(iii) Нижняя граница азиготной жилы является границей между станциями 4R и 10R⁶.

Таким образом, для того, чтобы получить квалификацию для проведения EBUS-TBNA в процессе диагностики возможного рака легких, необходимо, чтобы EBUS-TBNA прошел тщательную подготовку в условиях симулятора на основе структурированной учебной программы перед выполнением на пациентах. Поэтому поэтапный подход, основанный на шести анатомических ориентирах, используется в сертифицированной EBUS учебной программе, предлагаемой Европейским респираторным обществом (ERS)⁷.

Мы демонстрируем пошагово структурированное руководство в условиях моделирования в Копенгагенской академии медицинского образования и моделирования (CAMES), Дания⁸, о том, как выполнять EBUS-TBNA с помощью эндоскопа EBUS, опираясь на шесть анатомических ориентиров⁹ в качестве руководства.

протокол

В этом исследовании используется эндоскопическая башня EVIS Exera II с эндоскопом BF-UC180F EBUS (рис. 1) для демонстрации эндоскопа и симулятор хирургической науки (набор наставников ENDO) с программным обеспечением GI-Bronch Mentor от Simbionix, Essential EBUS Case 6, при выполнении процедуры EBUS в условиях симуляции. Ни один пациент не был включен в исследование, так как вся процедура выполняется на симуляторе хирургической науки (набор наставников ENDO). Перед процедурой EBUS проводится полная бронхоскопия с использованием обычного бронхоскопа, чтобы убедиться в систематической визуализации бронхиального дерева и определить ключевые анатомические положения, в которых должны быть расположены нижележащие станции лимфатических узлов (рис. 2).

1. Обращение с эндоскопом

ПРИМЕЧАНИЕ: С эндоскопом EBUS обращаются так же, как и с бронхоскопом. Однако важно отметить, что в отличие от бронхоскопа, эндоскоп EBUS дает обзор под углом, так как ультразвуковой датчик уменьшает видимость (рис. 3).

1. Держите эндоскоп в левой руке, держа большой палец левой руки на рулевом рычаге.
2. Держите дистальный конец эндоскопа в правой руке и вводите трахею через носовую или ротовую полость. Когда голосовые связки будут визуализированы в нижней части рисунка (рис. 3Б), дважды введите 2 мл 2% лидокаина через тренажер, нажав соответствующую кнопку на экране, и осторожно пройдитесь по голосовым связкам.
3. Введите еще 2 мл 2% лидокаина в трахею, а также в правый и левый главные бронхи соответственно.

2. Анатомия

1. После осмотра бронхиального дерева втяните бронхоскоп и переключитесь на эндоскоп EBUS. Включите ультразвуковой датчик и найдите шесть анатомических ориентиров EBUS в порядке, указанном ниже.
   1. Найти ориентир 1 = станция 4L
      1. Найдите станцию 4L с левой стороны трахеи, чуть краниально от киля. Чтобы найти станцию 4L, поверните эндоскоп в трахее против часовой стрелки и расположите его между дугой аорты и левой легочной артерией, иногда называемой «окном Микки Мауса» (рис. 4).
   2. Найти ориентир 2 = Станция 7
      1. Найдите станцию 7 между правой легочной артерией и левым предсердием ниже киля. Поместите эндоскоп EBUS в правый или левый главный бронх и поверните эндоскоп медиально (Рисунок 5).
   3. Найти ориентир 3 = станция 10 л
      1. Расположите станцию 10L рядом с левым главным бронхом черепа к левой верхней доле. Поместите эндоскоп в левый главный бронх или левую верхнюю долю и посмотрите вверх. Верхняя граница левой легочной артерии образует границу между станциями 4L и 10L (рис. 6).
   4. Найти ориентир 4 = Станция 10R
      1. Расположите станцию 10R на боковой стенке правого главного бронха, чуть южнее нижней границы азиготной вены. Верхняя граница – это нижняя граница азиготной вены. Поместите эндоскоп в правый главный бронх или бронх правой верхней доли и посмотрите вверх (рисунок 7).
   5. Найти ориентир 5 = Азигосная вена
      1. Чтобы найти азиготную вену, слегка втяните эндоскоп краниально и поверните датчик по часовой стрелке в трахее. Поверните датчик против часовой стрелки, чтобы визуализировать стекание азиготной вены в верхнюю полую вену (рис. 8).
   6. Найти ориентир 6 = Станция 4R
      1. Чтобы найти станцию 4R, отведите эндоскоп дальше краниально от азиготной вены и поверните датчик по часовой стрелке в трахее. Расположите станцию 4R справа или перед трахеей над нижней границей азиготной вены, которая отмечает границу между станциями 10R и 4R (рис. 9).
2. После того, как вы определили шесть ориентиров, найдите другие станции лимфатических узлов, т.е. станции 2R, 2L, 11R и 11L, а также другие структуры, имеющие клиническое значение. По крайней мере, станции 4L, 7 и 4R должны быть подвергнуты биопсии³.
3. Когда соответствующий лимфатический узел будет локализован, попросите у ассистента оборудование для биопсии. Биопсийное оборудование включает в себя оболочку, защищающую иглу, соединенную с ручкой, которая может быть зафиксирована на эндоскопе. Внутри ножны находится игла, а внутри иглы – стилет. При введении иглы в рабочий канал держите рулевой рычаг в нейтральном положении, как показано на видео, чтобы избежать повреждения эндоскопа.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используемая здесь игла поставляется в комплекте с симулятором. Тем не менее, рекомендуемый размер иглы для этой процедуры составляет 21 г.
4. Отрегулируйте оболочку так, чтобы она была видна на конце эндоскопа; Однако не более 1-2 мм.
5. Поверните датчик к стенке бронха так, чтобы лимфатический узел визуализировался в левой части ультразвукового изображения. Теперь проведите биопсию.
6. После прокола лимфоузла иглой попросите ассистента удалить стилет и затем приложите отсасывание к игле, нажав соответствующую кнопку на экране. Иглу необходимо несколько раз переместить вперед и назад.
7. Снимите всасывание и втяните кончик иглы, находясь внутри оболочки. Убедитесь, что дистальный конец эндоскопа не согнут и остается в нейтральном положении, чтобы предотвратить повреждение эндоскопа. Каждый лимфатический узел необходимо проколоть не менее трех раз^10,11.
8. После окончательной биопсии проверьте наличие кровотечения. Осмотрите место для биопсии в белом свете и оставайтесь там в течение нескольких секунд. Если кровотечения не наблюдается, втяните эндоскоп.

Результаты

Вышеупомянутый структурированный подход к процедуре EBUS-TBNA преподается в CAMES с 2016 года в рамках сертифицированной EBUS учебной программы, предлагаемой Европейским респираторным обществом (ERS)⁷. Подход «6 ориентиров» основан на проверенном инструменте оценки для измерения ком...

Обсуждение

Мы предлагаем системный подход к процедуре EBUS-TBNA, разделив анатомию на шесть ориентиров, чтобы помочь эндоскописту пройти через бронхиальный лабиринт. Кроме того, мы продемонстрируем, как систематически выполнять пункционную аспирацию, которую можно повторять каждый раз, чтобы станда...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suite	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor software	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/