Ultrassom Endobrônquico Sistemático - A Abordagem dos Seis Marcos

Resumo

A amostragem endobrônquica guiada por ultrassom usando punção aspirativa transbrônquica desempenha um papel fundamental no estadiamento e diagnóstico do câncer de pulmão. Propomos uma abordagem sistemática por etapas dividindo o procedimento em seis pontos de referência que devem ser ensinados aos novos operadores.

Resumo

O câncer de pulmão é a principal causa de mortalidade por câncer em todo o mundo. Para garantir o correto diagnóstico e estadiamento em relação às opções de tratamento, é crucial a obtenção de biópsias válidas de tumores suspeitos e linfonodos mediastinais e a identificação precisa dos linfonodos mediastinais em relação à classificação Tumor-Node-Metastasis (TNM). A broncoscopia flexível combinada com a punção aspirativa por agulha guiada por ultrassonografia endobrônquica (EBUS-TBNA) é essencial na investigação e no diagnóstico de pacientes com suspeita de câncer de pulmão. EBUS-TBNA de linfonodos mediastinais é um procedimento tecnicamente difícil e tem sido identificado como um dos procedimentos mais importantes que devem ser integrados a um programa de treinamento baseado em simulação para pneumologistas invasivos. Diretrizes mais específicas que regem o treinamento em EBUS-TBNA são necessárias para atender a essa demanda. Propomos uma abordagem sistemática, escalonada, com atenção específica a seis pontos de referência que sustentam o endoscopista ao navegar pelo labirinto brônquico. A abordagem passo a passo, baseada nos seis pontos de referência, é usada no programa de treinamento certificado pela EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS).

Introdução

O câncer de pulmão é um dos cânceres mais comuns no mundo, com 2,21 milhões de casos em 2020, e a causa mais frequente de morte por câncer, com 1,80 milhão de mortes em 2020¹. Como na maioria dos cânceres, o diagnóstico rápido e preciso do câncer de pulmão é fundamental para poder oferecer o melhor tratamento, que em casos com doença localizada com nenhuma ou pouca disseminação para linfonodos mediastinais pode ser a remoção cirúrgica do tumor. Para poder confirmar ou invalidar a suspeita de malignidade e determinar a classificação Tumor-Node-Metastasis (TNM)^{se o câncer} de pulmão for confirmado2, é extremamente importante realizar biópsias boas e representativas do tumor ou linfonodos suspeitos.

Dentre as técnicas invasivas, a broncoscopia flexível associada à punção aspirativa por agulha guiada por ultrassonografia endobrônquica (EBUS-TBNA) tem papel fundamental³. No entanto, é um procedimento técnico complexo, e o sucesso depende da competência do operador⁴. A orientação anatômica pode ser facilmente perdida se o endoscopista não conhecer a anatomia do mediastino. O conhecimento da anatomia endossonográfica e sua relação com o sistema de classificação do câncer de pulmão TNM é, portanto, crucial. No caso do câncer de pulmão, se nenhuma célula tumoral for encontrada em nenhuma estação linfonodal, a doença é classificada como doença N0 e muitas vezes é operável e, portanto, potencialmente curável. No caso de um tumor pulmonar do lado direito, a doença é classificada como doença N1 se as células tumorais forem encontradas apenas na estação 10R e puderem ser operáveis e, portanto, potencialmente curáveis. No entanto, se células tumorais forem encontradas na cadeia 4R, a doença é classificada como doença N2, e o paciente só pode receber quimioterapia que prolongue a vida⁵. Três fronteiras devem, portanto, ser lembradas, pois são importantes para o tratamento e prognóstico.

(i) A borda esquerda da traqueia é a fronteira entre as estações 4R e 4L.
(ii) A borda superior da artéria pulmonar esquerda é a borda entre as estações 4L e 10L.
(iii) A borda inferior da veia ázigos é a fronteira entre as estações 4R e 10R⁶.

Para ser qualificado para realizar EBUS-TBNA no processo diagnóstico de possível câncer de pulmão, é, portanto, essencial que EBUS-TBNA seja cuidadosamente treinado em um ambiente baseado em simulador com base em um currículo de treinamento estruturado antes de ser realizado em pacientes. Portanto, uma abordagem passo a passo, baseada nos seis marcos anatômicos, é utilizada no programa de treinamento certificado pela EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS)⁷.

Demonstramos o guia estruturado passo a passo em um ambiente baseado em simulação na Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Dinamarca⁸, sobre como realizar EBUS-TBNA com o endoscópio EBUS baseando-se nos seis marcos anatômicos⁹ como guia.

Protocolo

Este estudo utiliza a torre de endoscopia EVIS Exera II com endoscópio BF-UC180F EBUS (Figura 1) para demonstrar o escopo e o Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite) com o software GI-Bronch Mentor da Simbionix, Essential EBUS Case 6, ao realizar o procedimento de EBUS no cenário baseado em simulação. Nenhum paciente é incluído no estudo, pois todo o procedimento é realizado no Simulador de Ciências Cirúrgicas (suíte de mentores do ENDO). Antes do procedimento de EBUS, uma broncoscopia completa é realizada com um broncoscópio regular para certificar-se de que a árvore brônquica foi visualizada sistematicamente e para identificar as principais posições anatômicas onde as cadeias linfonodais subjacentes devem estar localizadas (Figura 2).

1. Manuseio do endoscópio

NOTA: O endoscópio EBUS é manuseado de forma semelhante ao broncoscópio. Entretanto, é importante ressaltar que, ao contrário do broncoscópio, o endoscópio de EBUS proporciona uma visão angular oblíqua à medida que o transdutor de ultrassom reduz a visibilidade (Figura 3).

1. Segure o endoscópio na mão esquerda com o polegar esquerdo na alavanca de direção.
2. Segure a extremidade distal do endoscópio na mão direita e entre na traqueia pela cavidade nasal ou oral. Quando as pregas vocais estiverem visualizadas na parte inferior da figura (Figura 3B), administrar 2 mL de lidocaína a 2% duas vezes pelo simulador, pressionando o botão apropriado na tela, e passar as pregas vocais com cuidado.
3. Administrar mais 2 mL de lidocaína a 2% na traqueia, bem como no brônquio principal direito e esquerdo, respectivamente.

2. Anatomia

1. Após a inspeção da árvore brônquica, retrair o broncoscópio e mudar para o escopo da EBUS. Ligue o transdutor de ultrassom e localize os seis pontos anatômicos da EBUS na ordem mencionada abaixo.
   1. Localizar Marco 1 = estação 4L
      1. Localize a estação 4L no lado esquerdo da traqueia, apenas cranial para a carina. Para encontrar a estação 4L, gire o endoscópio no sentido anti-horário na traqueia e localize-o entre o arco da aorta e a artéria pulmonar esquerda, às vezes referida como "janela do Mickey Mouse" (Figura 4).
   2. Localizar Ponto de Referência 2 = Estação 7
      1. Localize a estação 7 entre a artéria pulmonar direita e o átrio esquerdo abaixo da carina. Coloque o escopo da EBUS no brônquio principal direito ou esquerdo e gire o endoscópio voltado medialmente (Figura 5).
   3. Localizar Marco 3 = Estação 10L
      1. Localiza-se a estação 10L adjacente ao brônquio principal esquerdo cranial ao lobo superior esquerdo. Coloque o endoscópio no brônquio principal esquerdo ou no lobo superior esquerdo e olhe para cima. A borda superior da artéria pulmonar esquerda forma o limite entre as cadeias 4L e 10L (Figura 6).
   4. Localizar Ponto de Referência 4 = Estação 10R
      1. Localiza-se a estação 10R na parede lateral do brônquio principal direito, apenas caudal à borda inferior da veia ázigos. A borda superior é a borda inferior da veia ázigos. Coloque o endoscópio no brônquio principal direito ou no brônquio do lobo superior direito e olhe para cima (Figura 7).
   5. Localizar Marco 5 = A veia ázigos
      1. Para encontrar a veia ázigos, retraia o endoscópio levemente cranialmente e gire o transdutor no sentido horário na traqueia. Girar o transdutor no sentido anti-horário para visualizar a veia ázigos drenando para a veia cava superior (Figura 8).
   6. Localizar ponto de referência 6 = Estação 4R
      1. Para encontrar a estação 4R, retrair o endoscópio mais cranialmente da veia ázigos e girar o transdutor no sentido horário na traqueia. Localize a estação 4R à direita ou em frente à traqueia acima da borda inferior da veia ázigos, que marca a fronteira entre as estações 10R e 4R (Figura 9).
2. Após a localização dos seis pontos de referência, procure outras cadeias linfonodais, ou seja, cadeias 2R, 2L, 11R e 11L, e outras estruturas de importância clínica. Pelo menos as estações 4L, 7 e 4R devem ser biopsiadas³.
3. Quando o linfonodo relevante estiver localizado, peça ao assistente o equipamento de biópsia. O equipamento de biópsia inclui uma bainha protegendo a agulha, conectada a uma alça que pode ser travada no endoscópio. Dentro da bainha está a agulha, e dentro da agulha está o estilete. Ao inserir a agulha no canal de trabalho, mantenha a alavanca de direção em uma posição neutra, como mostrado no vídeo, para evitar danos ao endoscópio.
   NOTA: A agulha usada aqui vem com o simulador. No entanto, o tamanho recomendado da agulha para este procedimento é de 21 G.
4. Ajustar a bainha para que fique visível no final do endoscópio; no entanto, não mais do que 1-2 mm.
5. Vire o transdutor em direção à parede brônquica para que o linfonodo seja visualizado no lado esquerdo da imagem de ultrassom. Agora, realize a biópsia.
6. Depois de puncionar o linfonodo com a agulha, peça ao assistente para remover o estilete e, em seguida, aplique a sucção na agulha pressionando o botão apropriado na tela. A agulha deve ser movida para trás e para frente várias vezes.
7. Retire a sucção e retraia a ponta da agulha enquanto estiver dentro da bainha. Certifique-se de que a extremidade distal do endoscópio não seja flexionada e permaneça em uma posição neutra para evitar danos ao endoscópio. Cada linfonodo deve ser puncionado pelo menos três vezes^10,11.
8. Após a biópsia final, verifique se há sangramento. Inspecione o local para biópsia com a visão de luz branca e permaneça por alguns segundos. Se não houver sangramento, retraia o endoscópio.

Resultados

A abordagem estruturada acima mencionada para um procedimento EBUS-TBNA tem sido ensinada no CAMES desde 2016 como parte do programa de treinamento certificado EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS)⁷. A abordagem dos 6 pontos de referência baseia-se em um instrumento de avaliação validado para medir a competência em aspiração transbrônquica guiada por EBUS⁴. Ao realizar EBUS-TBNA de forma estruturada, como mostrado acima, nenhum linfonodo importante s...

Discussão

Propomos uma abordagem sistemática do procedimento de EBUS-TBNA, dividindo a anatomia em seis pontos para ajudar a guiar o endoscopista através do labirinto brônquico. Além disso, demonstramos como realizar a punção aspirativa de forma sistemática e possível repetir todas as vezes para padronizar o procedimento.

Embora o cenário baseado em simulação seja um ambiente seguro, o endoscopista deve estar ciente de algumas etapas críticas do procedimento. Inicialmente, é importante conh...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suite	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor software	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/