Échographie endobronchique systématique - L’approche des six points de repère

Résumé

L’échographie endobronchique par aspiration transbronchique à l’aiguille joue un rôle clé dans la stadification et le diagnostic du cancer du poumon. Nous proposons une approche systématique par étapes divisant la procédure en six points de repère qui devraient être enseignés aux nouveaux opérateurs.

Résumé

Le cancer du poumon est la principale cause de mortalité par cancer dans le monde. Pour assurer le diagnostic correct et la stadification par rapport aux options de traitement, il est crucial d’obtenir des biopsies valides des tumeurs et des ganglions lymphatiques médiastinaux suspectés et une identification précise des ganglions lymphatiques médiastinaux en ce qui concerne la classification des métastases ganglionnaires tumorales (TNM). La bronchoscopie flexible associée à la ponction transbronchique à l’aiguille guidée par ultrasons endobronchique (EBUS-TBNA) est essentielle dans le bilan et le diagnostic des patients suspectés d’un cancer du poumon. L’EBUS-TCNA des ganglions lymphatiques médiastinaux est une procédure techniquement difficile et a été identifiée comme l’une des procédures les plus importantes qui devraient être intégrées dans un programme de formation basé sur la simulation pour les pneumologues invasifs. Des lignes directrices plus spécifiques qui régissent la formation dans le cadre de l’EBUS-TBNA sont nécessaires pour répondre à cette demande. Nous proposons ici une approche systématique et progressive avec une attention particulière à six points de repère qui aident l’endoscopiste à naviguer dans le labyrinthe bronchique. L’approche par étapes s’appuyant sur les six points de repère est utilisée dans le programme de formation certifié EBUS proposé par l’European Respiratory Society (ERS).

Introduction

Le cancer du poumon est l’un des cancers les plus fréquents dans le monde avec 2,21 millions de cas en 2020, et la cause la plus fréquente de décès par cancer avec 1,80 million de décès en 2020¹. Comme pour la plupart des cancers, un diagnostic rapide et précis du cancer du poumon est crucial pour pouvoir offrir le meilleur traitement, ce qui, dans les cas d’une maladie localisée avec peu ou pas de propagation aux ganglions lymphatiques médiastinaux, peut être l’ablation chirurgicale de la tumeur. Afin de pouvoir confirmer ou infirmer la suspicion de malignité et de déterminer la classification des métastases ganglionnaires tumorales (TNM) si le cancer du poumon est confirmé², il est extrêmement important d’avoir des biopsies bonnes et représentatives de la tumeur ou des ganglions lymphatiques suspectés.

Parmi les techniques invasives, la bronchoscopie flexible associée à la ponction transbronchique à l’aiguille guidée par ultrasons endobronchique (EBUS-TBNA) joue un rôle clé³. Cependant, il s’agit d’une procédure technique complexe, dont le succès dépend de la compétence de l’opérateur⁴. L’orientation anatomique peut facilement être perdue si l’endoscopiste ne connaît pas l’anatomie du médiastin. La connaissance de l’anatomie endosonographique et de sa relation avec le système de classification du cancer du poumon TNM est donc cruciale. Dans le cas du cancer du poumon, si aucune cellule tumorale n’est trouvée dans les stations ganglionnaires, la maladie est classée comme maladie N0 et est souvent opérable et donc potentiellement guérissable. Dans le cas d’une tumeur pulmonaire droite, la maladie est classée comme maladie N1 si les cellules tumorales se trouvent uniquement dans la station 10R et pourraient être opérables et donc potentiellement guérissables. Cependant, si des cellules tumorales sont trouvées dans la station 4R, la maladie est classée comme maladie N2 et le patient ne peut se voir proposer qu’une chimiothérapie de prolongation de la vie⁵. Il faut donc se souvenir de trois frontières car elles sont importantes pour le traitement et le pronostic.

(i) Le bord gauche de la trachée est la frontière entre les stations 4R et 4L.
(ii) Le bord supérieur de l’artère pulmonaire gauche est la limite entre les stations 4L et 10L.
(iii) Le bord inférieur de la veine azygos est la limite entre les stations 4R et 10R⁶.

Pour être qualifié pour effectuer EBUS-TBNA dans le processus de diagnostic d’un éventuel cancer du poumon, il est donc essentiel qu’EBUS-TBNA soit soigneusement formé dans un cadre basé sur un simulateur basé sur un programme de formation structuré avant d’être effectué sur des patients. C’est pourquoi une approche par étapes s’appuyant sur les six repères anatomiques est utilisée dans le cadre du programme de formation certifié EBUS proposé par l’European Respiratory Society (ERS)⁷.

Nous démontrons le guide structuré par étapes dans un cadre basé sur la simulation à l’Académie de Copenhague pour l’éducation médicale et la simulation (CAMES), Danemark⁸, sur la façon d’effectuer EBUS-TBNA avec l’endoscope EBUS en nous appuyant sur les six repères anatomiques⁹ comme guide.

Protocole

Cette étude utilise la tour d’endoscopie EVIS Exera II avec un endoscope BF-UC180F EBUS (Figure 1) pour faire la démonstration de l’endoscope et le simulateur de science chirurgicale (ENDO mentor suite) avec le logiciel GI-Bronch Mentor de Simbionix, Essential EBUS Case 6, lors de l’exécution de la procédure EBUS dans un cadre basé sur la simulation. Aucun patient n’est inclus dans l’étude car l’ensemble de la procédure est effectué sur le simulateur de science chirurgicale (suite de mentorat ENDO). Avant l’intervention EBUS, une bronchoscopie complète est réalisée à l’aide d’un bronchoscope ordinaire pour s’assurer que l’arbre bronchique a été visualisé systématiquement et pour identifier les positions anatomiques clés où les stations ganglionnaires sous-jacentes doivent être situées (Figure 2).

1. Manipulation de l’endoscope

REMARQUE : L’endoscope EBUS est manipulé de la même manière que le bronchoscope. Cependant, il est important de noter que contrairement au bronchoscope, l’endoscope EBUS donne une vue oblique car le transducteur à ultrasons réduit la visibilité (Figure 3).

1. Tenez l’endoscope dans la main gauche avec le pouce gauche sur le levier de direction.
2. Tenez l’extrémité distale de l’endoscope dans la main droite et entrez dans la trachée par la cavité nasale ou buccale. Lorsque les cordes vocales sont visualisées au bas de l’image (figure 3B), administrez 2 mL de lidocaïne à 2 % deux fois via le simulateur en appuyant sur le bouton approprié à l’écran, et passez les cordes vocales avec précaution.
3. Administrer 2 mL supplémentaires de lidocaïne à 2 % dans la trachée ainsi que dans les bronches principales droite et gauche, respectivement.

2. Anatomie

1. Après avoir inspecté l’arbre bronchique, rétractez le bronchoscope et passez à l’endoscope EBUS. Allumez le transducteur à ultrasons et localisez les six repères anatomiques EBUS dans l’ordre mentionné ci-dessous.
   1. Localiser le point de repère 1 = station 4L
      1. Localisez la station 4L sur le côté gauche de la trachée, juste au niveau crânien de la carène. Pour trouver la station 4L, tournez l’endoscope dans le sens inverse des aiguilles d’une montre dans la trachée et localisez-le entre l’arcade de l’aorte et l’artère pulmonaire gauche, parfois appelée « fenêtre Mickey Mouse » (Figure 4).
   2. Localiser le point de repère 2 = la station 7
      1. Localisez la station 7 entre l’artère pulmonaire droite et l’oreillette gauche sous la carène. Placez l’endoscope EBUS dans la bronche principale droite ou gauche et tournez l’endoscope vers la médiale (Figure 5).
   3. Localiser le point de repère 3 = Station 10L
      1. Localisez la station 10L adjacente à la bronche principale gauche crânienne au lobe supérieur gauche. Placez l’endoscope dans la bronche principale gauche ou le lobe supérieur gauche et regardez vers le haut. Le bord supérieur de l’artère pulmonaire gauche forme la limite entre les stations 4L et 10L (Figure 6).
   4. Localiser le point de repère 4 = Station 10R
      1. Localisez la station 10R sur la paroi latérale de la bronche principale droite, juste caudale par rapport au bord inférieur de la veine azygos. Le bord supérieur est le bord inférieur de la veine azygos. Placez l’endoscope dans la bronche principale droite ou dans la bronche du lobe supérieur droit et regardez vers le haut (Figure 7).
   5. Localiser le point de repère 5 = La veine azygos
      1. Pour trouver la veine azygos, rétractez légèrement l’endoscope crânien et tournez le transducteur dans le sens des aiguilles d’une montre dans la trachée. Tournez le transducteur dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour visualiser la veine azygos s’écoulant dans la veine cave supérieure (Figure 8).
   6. Localiser le point de repère 6 = Station 4R
      1. Pour trouver la station 4R, rétractez l’endoscope plus loin crânienne de la veine azygos et tournez le transducteur dans le sens des aiguilles d’une montre dans la trachée. Localisez la station 4R à droite ou devant la trachée au-dessus du bord inférieur de la veine azygos, qui marque la limite entre les stations 10R et 4R (Figure 9).
2. Après avoir localisé les six points de repère, recherchez d’autres stations ganglionnaires, c’est-à-dire les stations 2R, 2L, 11R et 11L, et d’autres structures d’importance clinique. Au moins les stations 4L, 7 et 4R doivent faire l’objet d’une biopsie³.
3. Lorsque le ganglion lymphatique concerné est localisé, demandez à l’assistant le matériel de biopsie. L’équipement de biopsie comprend une gaine protégeant l’aiguille, reliée à une poignée qui peut être verrouillée sur l’endoscope. À l’intérieur de la gaine se trouve l’aiguille, et à l’intérieur de l’aiguille se trouve le stylet. Lors de l’insertion de l’aiguille dans le canal de travail, maintenez le levier de direction dans une position neutre comme indiqué dans la vidéo pour éviter d’endommager l’endoscope.
   REMARQUE : L’aiguille utilisée ici est fournie avec le simulateur. Cependant, la taille d’aiguille recommandée pour cette procédure est de 21 G.
4. Ajustez la gaine de manière à ce qu’elle soit visible à l’extrémité de l’endoscope ; cependant, pas plus de 1-2 mm.
5. Tournez le transducteur vers la paroi bronchique de manière à ce que le ganglion lymphatique soit visualisé sur le côté gauche de l’image échographique. Maintenant, effectuez la biopsie.
6. Après avoir ponctionné le ganglion lymphatique avec l’aiguille, demandez à l’assistant de retirer le stylet, puis d’appliquer une succion sur l’aiguille en appuyant sur le bouton approprié à l’écran. L’aiguille doit être déplacée plusieurs fois vers l’avant et vers l’arrière.
7. Retirez l’aspiration et rétractez la pointe de l’aiguille à l’intérieur de la gaine. Assurez-vous que l’extrémité distale de l’endoscope n’est pas fléchie et reste dans une position neutre pour éviter d’endommager l’endoscope. Chaque ganglion lymphatique doit être ponctionné au moins trois fois^10,11.
8. Après la biopsie finale, vérifiez s’il y a des saignements. Inspectez l’endroit pour la biopsie avec la vue à la lumière blanche et restez pendant quelques secondes. Si aucun saignement n’est observé, rétractez l’endoscope.

Résultats

L’approche structurée d’une procédure EBUS-TBNA mentionnée ci-dessus est enseignée au CAMES depuis 2016 dans le cadre du programme de formation certifié EBUS proposé par l’European Respiratory Society (ERS)⁷. L’approche des 6 points de repère est basée sur un outil d’évaluation validé pour mesurer la compétence en aspiration transbronchique à l’aiguille guidée par EBUS⁴. En effectuant EBUS-TBNA de manière structurée, comme indiqué ci-dessus, aucu...

Discussion

Nous proposons ici une approche systématique de la procédure EBUS-TBNA en divisant l’anatomie en six points de repère pour aider à guider l’endoscopiste à travers le labyrinthe bronchique. De plus, nous montrons comment effectuer l’aspiration à l’aiguille de manière systématique et répétée à chaque fois pour standardiser la procédure.

Même si le cadre basé sur la simulation est un environnement sûr, l’endoscopiste doit être conscient de certaines étapes critiques de...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suite	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor software	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/