אולטרסאונד אנדוברונכיאלי שיטתי - גישת ששת ציוני הדרך

Summary

דגימה מונחית אולטרסאונד אנדוברונכיאלי באמצעות שאיפת מחט טרנס-סימפונות ממלאת תפקיד מפתח בבימוי ואבחון סרטן ריאות. אנו מציעים גישה שיטתית המחלקת את ההליך לשישה ציוני דרך שיש ללמד למפעילים חדשים.

Abstract

סרטן ריאות הוא הגורם המוביל לתמותה מסרטן ברחבי העולם. כדי להבטיח אבחנה נכונה והיערכות נכונה ביחס לאפשרויות הטיפול, חיוני לקבל ביופסיות תקפות מגידולים חשודים ומבלוטות לימפה מדיאסטינליות וזיהוי מדויק של בלוטות הלימפה המדיאסטינליות לגבי סיווג גידול-קשריות-גרורות (TNM). ברונכוסקופיה גמישה בשילוב עם שאיבת מחט טרנס-סימפונות מונחית אולטרסאונד אנדוברונכיאלי (EBUS-TBNA) חיונית באבחון ואבחון של חולים החשודים בסרטן ריאות. EBUS-TBNA מבלוטות לימפה מדיאסטינליות הוא הליך קשה מבחינה טכנית וזוהה כאחד ההליכים החשובים ביותר שיש לשלב בתוכנית הכשרה מבוססת סימולציה לפולמונולוגים פולשניים. יש צורך בהנחיות ספציפיות יותר המסדירות הכשרה ב- EBUS-TBNA כדי לענות על דרישה זו. אנו מציעים בזאת גישה שיטתית, מדורגת עם תשומת לב ספציפית לשישה ציוני דרך התומכים באנדוסקופ בעת ניווט במבוך הסימפונות. הגישה המדורגת המסתמכת על ששת ציוני הדרך משמשת בתוכנית ההכשרה המוסמכת של EBUS המוצעת על ידי החברה האירופית לנשימה (ERS).

Introduction

סרטן הריאה הוא אחד מסוגי הסרטן השכיחים ביותר בעולם עם 2.21 מיליון מקרים בשנת 2020, והגורם השכיח ביותר למוות מסרטן עם 1.80 מיליון מקרי מוות בשנת 2020¹. כמו ברוב סוגי הסרטן, אבחון מהיר ומדויק של סרטן ריאות הוא חיוני כדי להיות מסוגל להציע את הטיפול הטוב ביותר, אשר במקרים עם מחלה מקומית ללא או מעט התפשטות לבלוטות הלימפה mediastinal יכול להיות הסרה כירורגית של הגידול. על מנת להיות מסוגלים לאשר או לפסול את החשד לממאירות ולקבוע את סיווג הגידול-קשריות-גרורות (TNM) אם סרטן הריאה מאושר², חשוב ביותר לקבל ביופסיות טובות ומייצגות מהגידול החשוד או בלוטות הלימפה.

בין הטכניקות הפולשניות, ברונכוסקופיה גמישה בשילוב עם שאיפת מחט טרנס-סימפונות מונחית אולטרסאונד אנדוברונכיאלי (EBUS-TBNA) ממלאת תפקיד מפתח³. עם זאת, זהו הליך טכני מורכב, וההצלחה תלויה בכשירותו של המפעיל⁴. אוריינטציה אנטומית יכולה בקלות ללכת לאיבוד אם האנדוסקופ אינו יודע את האנטומיה של המדיאסטינום. הידע באנטומיה אנדוסונוגרפית והקשר שלה למערכת סיווג סרטן הריאה TNM הוא לפיכך חיוני. במקרה של סרטן ריאות, אם לא נמצאו תאים סרטניים בתחנות בלוטות הלימפה, המחלה מסווגת כמחלת N0 ולעתים קרובות ניתנת לניתוח ולכן ניתנת לריפוי. במקרה של גידול ריאתי בצד ימין, המחלה מסווגת כמחלת N1 אם תאי הגידול נמצאים אך ורק בתחנה 10R ויכולים להיות ניתנים לניתוח ולכן ניתנים לריפוי. עם זאת, אם תאי הגידול נמצאים בתחנה 4R, המחלה מסווגת כמחלת N2, וניתן להציע לחולה רק כימותרפיה מאריכת חיים⁵. לכן יש לזכור שלושה גבולות מכיוון שהם חשובים לטיפול ולפרוגנוזה.

(ט) הגבול השמאלי של קנה הנשימה הוא הגבול בין תחנות 4R ו- 4L.
(ב) הגבול העליון של עורק הריאה השמאלי הוא הגבול בין תחנות 4L ו- 10L.
(ג) הגבול התחתון של וריד האזיגוס הוא הגבול בין תחנות 4R ו- 10R⁶.

כדי להיות מוסמך לבצע EBUS-TBNA בתהליך האבחון של סרטן ריאות אפשרי, לכן חיוני כי EBUS-TBNA מאומן ביסודיות בסביבה מבוססת סימולטור המבוססת על תוכנית הכשרה מובנית לפני ביצוע על חולים. לכן, גישה מדורגת המסתמכת על ששת ציוני הדרך האנטומיים משמשת בתוכנית ההכשרה המוסמכת של EBUS המוצעת על ידי החברה האירופית לנשימה (ERS)⁷.

אנו מדגימים את המדריך המובנה ההדרגתי בסביבה מבוססת סימולציה באקדמיה לחינוך רפואי וסימולציה בקופנהגן (CAMES), דנמרק⁸, כיצד לבצע EBUS-TBNA עם אנדוסקופ EBUS המסתמך על ששת ציוני הדרך האנטומיים⁹ כמדריך.

Protocol

מחקר זה משתמש במגדל האנדוסקופיה EVIS Exera II עם אנדוסקופ EBUS BF-UC180F (איור 1) כדי להדגים את ההיקף ובסימולטור מדעי הכירורגי (חבילת מנטור ENDO) עם תוכנת GI-Bronch Mentor מבית Simbionix, Essential EBUS Case 6, בעת ביצוע הליך EBUS בסביבה מבוססת סימולציה. אף מטופל אינו נכלל במחקר מכיוון שההליך כולו מבוצע בסימולטור מדעי כירורגי (חבילת מנטור ENDO). לפני הליך EBUS, ברונכוסקופיה מלאה מבוצעת באמצעות ברונכוסקופ רגיל כדי לוודא שעץ הסימפונות הודגם באופן שיטתי ולזהות מיקומים אנטומיים מרכזיים שבהם תחנות בלוטות הלימפה הבסיסיות חייבות להיות ממוקמות (איור 2).

1. טיפול באנדוסקופ

הערה: אנדוסקופ EBUS מטופל באופן דומה לברונכוסקופ. עם זאת, חשוב לציין שבניגוד לברונכוסקופ, אנדוסקופ EBUS נותן זווית ראייה אלכסונית מכיוון שמתמר האולטרסאונד מפחית את הראות (איור 3).

1. החזק את האנדוסקופ ביד שמאל עם האגודל השמאלי על ידית ההגה.
2. החזיקו את הקצה הדיסטלי של האנדוסקופ ביד ימין והיכנסו לקנה הנשימה דרך חלל האף או הפה. כאשר מיתרי הקול מוצגים בתחתית התמונה (איור 3B), יש לתת 2 מ"ל של 2% לידוקאין פעמיים באמצעות הסימולטור על-ידי לחיצה על הכפתור המתאים על המסך, ולהעביר את מיתרי הקול בזהירות.
3. יש לתת 2 מ"ל נוספים של 2% לידוקאין בקנה הנשימה, כמו גם בסימפונות הראשיים מימין ומשמאל, בהתאמה.

2. אנטומיה

1. לאחר בדיקת עץ הסימפונות, למשוך את ברונכוסקופ ולשנות את היקף EBUS. הפעל את מתמר האולטרסאונד ואתר את ששת ציוני הדרך האנטומיים של EBUS בסדר המוזכר להלן.
   1. אתר לנדמרק 1 = תחנה 4L
      1. אתר את תחנה 4L בצד שמאל של קנה הנשימה, רק גולגולת לקארינה. כדי למצוא את תחנה 4L, סובבו את האנדוסקופ נגד כיוון השעון בקנה הנשימה ומקמו אותו בין קשת אבי העורקים לעורק הריאה השמאלי, המכונה לעתים "חלון מיקי מאוס" (איור 4).
   2. אתר את לנדמרק 2 = תחנה 7
      1. אתר את תחנה 7 בין עורק הריאה הימני לאטריום השמאלי מתחת לקרינה. מקמו את טווח ה-EBUS בסימפונות הראשיים הימניים או השמאליים וסובבו את האנדוסקופ כלפי מדיאלי (איור 5).
   3. אתר ציון דרך 3 = תחנה 10L
      1. אתר את תחנה 10L הצמודה לגולגולת הסימפונות הראשית השמאלית לאונה העליונה השמאלית. הניחו את האנדוסקופ בסימפונות הראשיים השמאליים או באונה העליונה השמאלית והביטו כלפי מעלה. הגבול העליון של עורק הריאה השמאלי יוצר את הגבול בין תחנות 4L ו-10L (איור 6).
   4. אתר ציון דרך 4 = תחנה 10R
      1. אתר את תחנה 10R על הקיר הרוחבי של הסימפונות הראשיים הימניים, רק קאודלי לגבול התחתון של וריד האזיגוס. הגבול העליון הוא הגבול התחתון של וריד האזיגוס. הניחו את האנדוסקופ בסימפונות הראשיים הימניים או באונה העליונה הימנית והביטו כלפי מעלה (איור 7).
   5. אתר לנדמרק 5 = וריד האזיגוס
      1. כדי למצוא את וריד האזיגוס, משכו את האנדוסקופ מעט גולגולת וסובבו את המתמר בכיוון השעון בקנה הנשימה. סובבו את המתמר נגד כיוון השעון כדי לדמיין את וריד האזיגוס מתנקז לווריד הנבוב העליון (איור 8).
   6. אתר ציון דרך 6 = תחנה 4R
      1. כדי למצוא את תחנה 4R, משכו את האנדוסקופ עוד יותר מווריד האזיגוס וסובבו את המתמר בכיוון השעון בקנה הנשימה. אתרו את תחנה 4R מימין או לפני קנה הנשימה מעל הגבול התחתון של וריד האזיגוס, המסמן את הגבול בין תחנה 10R ל-4R (איור 9).
2. לאחר איתור ששת ציוני הדרך, חפש תחנות בלוטות לימפה אחרות, כלומר, תחנות 2R, 2L, 11R ו- 11L, ומבנים אחרים בעלי חשיבות קלינית. לפחות תחנות 4L, 7, ו 4R צריך להיות ביופסיה³.
3. כאשר בלוטת הלימפה הרלוונטית היא מקומית, בקש מהעוזר את ציוד הביופסיה. ציוד הביופסיה כולל נדן המגן על המחט, המחובר לידית הניתנת לנעילה על גבי האנדוסקופ. בתוך הנדן נמצאת המחט, ובתוך המחט נמצא הסטיילט. בעת החדרת המחט לערוץ העבודה, שמור על ידית ההיגוי במצב ניטרלי כפי שמוצג בסרטון כדי למנוע נזק לאנדוסקופ.
   הערה: המחט המשמשת כאן מגיעה עם הסימולטור. עם זאת, גודל המחט המומלץ עבור הליך זה הוא 21 G.
4. להתאים את הנדן כך שהוא נראה בסוף האנדוסקופ; עם זאת, לא יותר מ 1-2 מ"מ.
5. סובב את המתמר לכיוון דופן הסימפונות כך שבלוטת הלימפה תוצג בצד שמאל של תמונת האולטרסאונד. כעת, בצעו את הביופסיה.
6. לאחר ניקוב בלוטת הלימפה עם המחט, בקש מהעוזר להסיר את הסטיילט ולאחר מכן להחיל יניקה על המחט על ידי לחיצה על הכפתור המתאים על המסך. יש להזיז את המחט קדימה ואחורה מספר פעמים.
7. הסר את היניקה ומשוך את קצה המחט כשהוא בתוך הנדן. ודא שהקצה הדיסטלי של האנדוסקופ אינו גמיש ונשאר במצב ניטרלי כדי למנוע נזק לאנדוסקופ. כל בלוטת לימפה חייבת להיות מנוקבת לפחות שלוש פעמים^10,11.
8. לאחר הביופסיה הסופית, לבדוק דימום. בדקו את המקום לביופסיה עם מבט האור הלבן והישארו מספר שניות. אם לא נצפה דימום, יש לסגת מהאנדוסקופ.

תוצאות

הגישה המובנית הנ"ל להליך EBUS-TBNA נלמדת ב- CAMES מאז 2016 כחלק מתוכנית ההכשרה המוסמכת של EBUS המוצעת על ידי החברה האירופית לנשימה (ERS)⁷. גישת 6 ציוני הדרך מבוססת על כלי הערכה מתוקף למדידת יכולת בשאיפת מחט טרנס-סימפונות^מונחית EBUS 4. על ידי ביצוע EBUS-TBNA בצורה מובנית, כפי שמוצג לעיל, ...

Discussion

אנו מציעים בזאת גישה שיטתית להליך EBUS-TBNA על ידי פיצול האנטומיה לשישה ציוני דרך כדי לעזור להנחות את האנדוסקופ דרך מבוך הסימפונות. יתר על כן, אנו מדגימים כיצד לבצע שאיפת מחט באופן שיטתי שניתן לחזור עליו בכל פעם כדי לתקנן את ההליך.

למרות שההגדרה מבוססת הסימולציה היא סביבה בטוחה, ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suite	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor software	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/