Un procedimiento estandarizado de manejo de apósitos para la necrólisis epidérmica tóxica

Resumen

Se trata de un protocolo de vendaje estandarizado para pacientes con necrólisis epidérmica tóxica. Este sólido protocolo utiliza apósitos de iones de plata diseñados para acelerar la curación y aliviar el dolor, minimizando las estadías en el hospital.

Resumen

La necrólisis epidérmica tóxica (NEE) es una reacción adversa cutánea grave a un fármaco con altas tasas de mortalidad, que exige un cuidado especializado de la herida para tratar el desprendimiento epidérmico y la formación de ampollas. Este estudio resume un protocolo estandarizado de manejo de vendajes para mejorar el proceso de curación, reducir las complicaciones y mejorar la comodidad del paciente durante los cambios de apósitos para pacientes con NET. El protocolo hace hincapié en un enfoque sistemático para la preparación del paciente, el control ambiental y la utilización de materiales de apósito a base de iones de plata. Específicamente, integra técnicas de limpieza suaves con una solución salina de povidona yodada calentada, eliminación precisa de tejido necrótico y apósitos de hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de plata para mantener un entorno de curación óptimo. La efectividad de este protocolo se validó aún más a través de un análisis retrospectivo, que mostró una reducción significativa en el inicio de la reepitelización, el tiempo de cicatrización de la herida y las estancias hospitalarias, lo que resultó en una disminución del dolor durante los cambios de apósito. Además, este protocolo también proporciona estrategias personalizadas para los cambios de vendaje en áreas sensibles, asegurando una atención integral. El protocolo estandarizado agiliza el proceso de vendaje y contribuye a una asignación más eficiente de los recursos sanitarios, estableciendo una base sólida para el tratamiento de las TEN que puede adoptarse en la práctica clínica e informar futuras investigaciones.

Introducción

La necrólisis epidérmica tóxica (NEE) es una reacción adversa cutánea grave a un fármaco, que se distingue por un desprendimiento epidérmico generalizado y formación de ampollas, lo que confiere una mayor susceptibilidad a complicaciones como infecciones y alteraciones en el equilibrio de líquidos y electrolitos¹. Esta afección precipita invariablemente una serie de complicaciones, en particular infección y desequilibrios de líquidos y electrolitos, y la gravedad de la TEN está inextricablemente ligada a la manifestación y progresión de dichas complicaciones. La literatura ha documentado que las tasas de mortalidad por RTE oscilan entre el 12% y el 30%². En la RTE se observan áreas de eritema difuso, con lesiones maculares individuales en la periferia. Las ampollas grandes y flácidas se forman a partir del desprendimiento de la epidermis de la dermis subyacente. Los techos de las ampollas se vuelven necróticos y las grandes láminas de 5 cm muestran denudación de la epidermis³. El tratamiento eficaz de la TEN se basa en la interrupción inmediata del régimen farmacológico incitador y en el cuidado meticuloso de las heridas⁴. Cabe destacar que el cuidado de las heridas ocupa un lugar central en el paradigma de tratamiento de los pacientes con TEN. Sus principales objetivos son detener la pérdida de líquidos ocultos, prevenir la aparición de sepsis y favorecer la regeneración epitelial⁵. Los principios generales que rigen el cuidado de las heridas abarcan la protección de la dermis expuesta subyacente, la atenuación del potencial de infección, la mitigación de los riesgos de alteraciones pigmentarias y cicatrices, y la optimización del proceso de reforma epitelial. Más específicamente, el cuidado de las heridas reside dentro del ámbito del desbridamiento quirúrgico, y sus modalidades operativas implican la selección de procedimientos de desbridamiento o apósitos de soporte. Esto se traduce en la extirpación de los tejidos epidérmicos desprendidos y necróticos o en la retención de la epidermis viable como apósito biológico, seguido de la aplicación de apósitos de soporte para facilitar la reforma epitelial⁴.

Las extensas lesiones cutáneas asociadas con las TEN son particularmente susceptibles a ser invadidas por microbios como bacterias, hongos y otros patógenos⁶. Los apósitos convencionales, como las gasas y las almohadillas de algodón, presentan una capacidad limitada de absorción de agua y tienen una propensión a adherirse a las superficies de las heridas, lo que provoca traumatismos iatrogénicos, exacerbación de los niveles de dolor y sangrado durante los cambios de apósito⁷. Estos materiales proporcionan una permeabilidad al aire inadecuada, lo que impide la cicatrización de las heridas⁸. Además, los apósitos tradicionales son ineficaces para prevenir y controlar las infecciones, lo que aumenta el riesgo de sepsis de la herida⁹. Su incapacidad para facilitar la cicatrización de heridas resulta en una convalecencia prolongada, un mayor malestar del paciente y mayores costos de atención médica¹⁰.

Se han investigado nuevos apósitos, como las envolturas de polvos de talco de óxido de zinc y los apósitos iónicos de plata, para el tratamiento de las RTE¹¹. En particular, el apósito de apósitos de hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de plata, un apósito iónico de plata típico que sostiene la liberación de sulfadiazina de plata, ha demostrado ser prometedor para mantener niveles adecuados de antibacterianos, promover un ambiente de curación húmedo y disminuir la irritación y el dolor durante los cambios de apósitos 12,13,14,15 . Estudios recientes sugieren que los apósitos hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de plata pueden reducir el tiempo de curación, las tasas de infección y las molestias del paciente en comparación con los apósitos tradicionales^16,17. Sin embargo, aún es necesario desarrollar protocolos estandarizados de cambio de apósitos para los pacientes con NET.

En la actualidad, existen una falta de protocolos estandarizados para el cuidado de las heridas de los pacientes con necrólisis epidérmica tóxica (NEE). Además, las prácticas de tratamiento de heridas difieren entre las distintas unidades médicas. En consecuencia, el establecimiento de un tratamiento estandarizado de las heridas para los pacientes con NET constituye una prioridad clínica crucial aún no cumplida¹⁸. El objetivo principal de esta investigación es estandarizar los procedimientos de cambio de apósito para pacientes con NET. Específicamente, se trata de comparar el tiempo de cicatrización de heridas entre dos regímenes diferentes de cambio de apósito: uno centrado en el apósito de liposoma hidrocoloide de sulfadiazina de plata, y el otro es el enfoque convencional de cambio de apósito. El objetivo secundario es investigar la eficacia del apósito de hidrocoloide liposoma de sulfadiazina de plata para facilitar la cicatrización de heridas en estos pacientes.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en este estudio cumplen con los estándares éticos del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Chongqing y la Declaración de Helsinki y sus enmiendas posteriores o estándares morales similares. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Médica de Chongqing (Número: 2024-155-01), los participantes fueron informados del proceso, el contenido y los posibles fenómenos médicos antes del inicio del ensayo para garantizar su derecho a saber. Se consultó a los pacientes y a sus familias para determinar su disposición a participar en las actividades del ensayo. Antes de la inscripción de este paciente, se obtuvo su consentimiento informado para el uso de fotografías y la participación en esta investigación. Este protocolo de manejo de apósitos se diseñó principalmente para pacientes diagnosticados con NET. Sin embargo, este protocolo también es aplicable para pacientes con áreas corporales extensas de epidermólisis, como pénfigo, penfigoide ampolloso y epidermólisis ampollosa.

1. Preparativos

1. Preparación ambiental
   1. Alojar al paciente en una habitación individual con aislamiento protector, manteniéndola a 25-28 °C y 40-50% de humedad, con irradiación UV diaria y ventilación. Coloque una parrilla de infrarrojo lejano a 30-50 cm del paciente durante sesiones de 30-60 minutos para tratar el traumatismo; Permítales ajustar su posición para una exposición óptima.
   2. Desinfecte la habitación, incluido el suelo y la cama, con una solución de cloro de 500 mg/L dos veces al día.
   3. Asegúrese de que la cama sea un colchón inflable antiescaras con sábanas estériles, almohadillas de algodón estériles y almohadillas de lactancia desechables. Use la terapia de exposición de todo el cuerpo con marcos de edredón desinfectados durante los cambios de vendaje para minimizar el desprendimiento epidérmico.
      NOTA: Se utilizaron almohadillas de lactancia desechables para evitar la filtración de líquidos.
2. Preparación del paciente
   1. En el caso de los pacientes postrados en cama, enjuague y venda cuidadosamente las roturas cutáneas localizadas sin moverlas de la cama.
   2. Para los pacientes ambulatorios que pueden pararse al lado de la cama, coloque una bolsa de desechos médicos debajo de sus pies para asegurarse de que la basura y los líquidos se recojan y tiren al inodoro.
      NOTA: Esta precaución evita que el piso de la sala se moje debido al líquido de enjuague.
3. Preparación del material
   1. Mantenga listos los artículos esenciales, como un carro de tratamiento, rollos de gasa estériles, guantes (tanto estériles como de película), agujas vacías, una caja de cambio de apósitos con tijeras estériles e hisopos médicos.
      1. Asegúrese de que la caja de cambio de apósitos contenga bloques de gasa grandes y pequeños, ungüento Bactroban, aceite de consuelda fu fang, povidona yodada, cloruro de sodio al 0,9% en botellas de 500 ml, apósitos hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de plata, rb-bFGF, almohadillas de algodón estériles, fundas de edredón, fundas de almohada y gasa de aceite de vaselina.
   2. Mantenga listo el equipo de protección personal: batas quirúrgicas estériles desechables, gorros, cubrezapatos, mascarillas y bolsas de basura doméstica y médica.

2. Limpieza y desinfección de la piel

1. Prepare la solución de limpieza mezclando povidona yodada con solución salina embotellada en una proporción de 1:9. Calentar la mezcla en agua caliente hasta alcanzar una temperatura de aproximadamente 35 °C.
   NOTA: La temperatura de la mezcla debe basarse en la comodidad del paciente. El yodóforo funciona principalmente como agente desinfectante y esterilizante. Si un paciente es alérgico al yodóforo, se puede considerar su uso de forma selectiva en función de la gravedad de la alergia. Sin embargo, la clorhexidina puede servir como alternativa.
2. Evaluar el estado del paciente para asegurarse de que la técnica de limpieza es la adecuada.
3. Retire el apósito anterior humedeciéndolo con agua con ozono para facilitar el desprendimiento de la piel.
4. Limpie todo el cuerpo del paciente con la solución salina preparada de povidona yodada y seque suavemente la piel del paciente con una gasa estéril grande.
   1. Para el primer cambio de apósito, enjuague el área de la lesión con la solución salina de povidona yodada.
      NOTA: No es necesario extirpar toda la epidermis necrótica por completo. Solo espera a que se caigan de forma natural. Al retirar los apósitos anteriores, si el apósito se adhiere firmemente a la piel, evite la separación forzada para evitar daños en el delicado epitelio neonatal.
5. Utilice dispositivos de retención térmica de infrarrojo lejano durante todo el proceso para calentar al paciente y protegerlo contra el^frío.

3. Procedimientos de cambio de apósito

1. Cambio de apósito en la etapa de eritema y ampollas
   NOTA: Preservar la integridad de la piel para mejorar la barrera protectora y prevenir infecciones cutáneas secundarias. Evite la extirpación forzada de ampollas extensas y epidermis aflojadas; Déjalos en su lugar para que sirvan como apósitos biológicos.
   1. En los casos en los que la epidermis se ha desprendido y hay residuos, retire suavemente el tejido necrótico y los residuos que puedan desprenderse fácilmente sin fuerza.
      NOTA: En el paso 2.3, cuando el apósito anterior se humedece con agua de ozono, la epidermis necrótica y desprendida se desprenderá con la retirada de la gasa o se puede retirar suavemente con la mano.
   2. Preservar el tejido cutáneo sin pelar (la epidermis rota que no se puede remover junto con la gasa). Use tijeras esterilizadas para quitar cualquier tejido de piel suelto o descamado.
   3. Deje las ampollas pequeñas y aquellas con exudado mínimo sin tratar, manteniendo la pared de las ampollas intacta para su absorción natural.
   4. Para bullas grandes de >2 cm de diámetro llenas de líquido, aplique yodóforo para la esterilización. A continuación, utilice una jeringa estéril de 2 ml para aspirar el líquido de las ampollas a través de una punción baja y envíe el líquido para cultivos bacterianos y fúngicos. Alternativamente, use una cuchilla quirúrgica para hacer una pequeña incisión en el punto más bajo de las ampollas para el drenaje natural.
   5. Superposición con gasa estéril.
2. Cambio de apósito en la etapa de exfoliación
   1. Confirmar que la epidermis del paciente está suelta y exfoliada, con exudación asociada y aumento del dolor.
   2. Utilice la Escala de Valoración Numérica para evaluar el nivel de dolor del paciente.
   3. Para aliviar las molestias, administre 100 mg de Tramadol por vía intramuscular 30 min antes de los cambios de apósito.
   4. Mida las dimensiones y el contorno de la lesión cutánea para determinar el tamaño de apósito adecuado.
   5. Aplique el apósito hidrocoloide de lípidos de plata sulfadiazina, asegurando una cobertura completa y extendiéndose de 0,5 a 1 cm más allá del margen de la herida.
   6. Empape un bloque de gasa estéril sustancial con aceite de consuelda y ungüento Bactroban y colóquelo sobre el apósito de iones de plata.
   7. Cubra con gasa estéril y asegúrelo con almohadillas de algodón estériles.
      NOTA: Evite el uso de cintas que se adhieran directamente a la piel, ya que desgarrarán la piel al cambiar el vendaje. En cambio, las almohadillas de algodón estériles, al igual que la ropa, deben cubrir todo el cuerpo.
3. Cambio de apósito en la fase de reepithelización
   1. Observe que la piel se encuentra en la etapa de reepitelización, mostrando tendencia a cicatrizar pero permaneciendo frágil.
   2. Suspenda el uso de apósitos hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de plata y cambie a rb-bFGF para acelerar el proceso de curación.
      NOTA: Proteja los tejidos de la piel recién formados evitando cualquier acción que pueda causar arrastre, tirón o tirón.
   3. Implementar una rotación axial cada dos horas para reducir el riesgo de desarrollar úlceras por presión debido a la presión de contacto prolongada.

4. Eficacia y número de cambios de apósito

1. En casos de exudados profusos, reemplace el apósito 1-2 veces al día. Por el contrario, si el exudado es escaso, cambie el apósito cada 2-3 días.
2. Las tres etapas mencionadas anteriormente podrían existir simultáneamente. Controle el estado de la piel del paciente y ajuste los procedimientos de cuidado para apoyar el proceso de curación de manera efectiva.
3. Vigile de cerca el exudado de las lesiones cutáneas, documentando su volumen, color y olor. Repita los procedimientos anteriores si es necesario. Siga el siguiente protocolo estandarizado durante los cambios de apósitos: desinfección inicial, limpieza posterior, secado completo y aplicación de un nuevo apósito.

5. Cambio de apósito en sitios particulares

1. Boca y labios
   1. Para aliviar las molestias bucales, use una solución de bicarbonato de sodio al 5% y lidocaína para hacer gárgaras.
   2. Aplique un ungüento espeso de Bactrim o eritromicina en los labios para obtener efectos antisépticos y protectores locales.
   3. Prácticas de higiene bucal
      1. Aconseje a los pacientes que eviten mantener los labios cerrados durante mucho tiempo.
      2. Aliente a los pacientes a abrir la boca con frecuencia para reducir el riesgo de agrietamiento secundario y promover la curación.
2. Zona ocular
   1. En los casos en los que un paciente presente síntomas oculares, aconsejarle que consulte a un oftalmólogo para que valore la afección.
   2. Enjuague el saco conjuntival del párpado diariamente con cloruro de sodio al 0,9% para mantener la limpieza.
   3. Limpie el ojo rápidamente de pseudomembranas y secreciones inflamatorias con hisopos de algodón estériles.
   4. Administre gotas oftálmicas de tobramicina y levofloxacina 4 veces al día para tratar las infecciones oculares y la inflamación.
   5. Cubra ambos ojos con gasa de vaselina para un paciente incapaz de cerrar los ojos.
      NOTA: También se recomienda cubrir regularmente ambos ojos con gasa de vaselina para los pacientes habituales.
3. Perineo
   1. Realizar la irrigación perineal diaria con suero fisiológico para mantener la higiene.
   2. Después de la irrigación, aplique apósitos de apósitos de hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de plata en las lesiones cutáneas afectadas.
   3. Envuelve el área con una gasa de aceite de consuelda.
   4. Aconseje a los pacientes masculinos que usen gasa de aceite de consuelda para separar el pene del escroto para evitar la adherencia y facilitar la curación.

Resultados

Comparamos retrospectivamente los resultados de este nuevo método (basado en apósitos de hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de plata, apósitos) con el método convencional (que no incluyó apósitos de sulfadiazina de plata, apósitos de hidrocoloides lipídicos ni almohadillas de algodón estériles) a lo largo de los años 2023-2024. Sesenta pacientes con necrólisis epidérmica tóxica (NET) del Departamento de Dermatología del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Méd...

Discusión

La TEN es una reacción farmacológica poco frecuente pero devastadora que se caracteriza por un desprendimiento extenso de la piel que afecta a más del 30% de la superficie del cuerpo y de las membranas mucosas¹⁸. La TEN se asocia con complicaciones graves, como la sepsis, con una tasa de mortalidad del 14% al 30%. Se ha reportado que la mortalidad está fuertemente ligada a las áreas de piel desprendida, ya que las ampollas cutáneas generalizadas aumentan sig...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride	SOUTHWEST PHARMACEUTICAL Co.,Ltd.
Bactroban ointment	Tianjin Shike Pharmaceutial Co.,Ltd.
Disposable Medical Kit (a dressing change box with sterile scissors)	Zhende Medical Co.,Ltd.	GB/T HYA-15
Fu fang Comfrey oil	Jian Min Ji Tuan Ye KaiTaiGuoYao Co.,Ltd.	GBZ20044385
Medical  Swab	Zhende Medical Co.,Ltd.	6926515436841
petroleum jelly oil gauze	Henan PiaoAn Group Co.,Ltd.	GB20153140848
Povidone-iodine	SHANDOING LIERKANG TECHOLOGY Co.,Ltd.
rb-bFGF	ZHU HAi Yi SHENG  BIOLOGICAL MEDICAL Co.,Ltd.	GBS1098077
silver sulfadiazine lipid hydrocolloid dressings	LABORATOIRES URO	3546895089623
Single-Use Sterile Rubber Surgical Gloves (both sterile and film)	SHANDOING YU YUAN RBBER GLOVES Co.,LTD	GB/T 7543-2020
Sterile Dispensing Syringe for Single Use (empty needles)	SHANDON WEIGAO GROUP MEDICAL POLYER Co.,LTD	GB/T 20142140076
sterile gauze rolls	Zhende Medical Co.,Ltd.	6959385745812