Una procedura standardizzata di gestione della medicazione per la necrolisi epidermica tossica

Riepilogo

Questo è un protocollo di medicazione standardizzato per i pazienti con necrolisi epidermica tossica. Questo robusto protocollo utilizza medicazioni agli ioni d'argento progettate per accelerare la guarigione e alleviare il dolore, riducendo al minimo le degenze ospedaliere.

Abstract

La necrolisi epidermica tossica (TEN) è una grave reazione avversa cutanea ai farmaci con alti tassi di mortalità, che richiede una cura specializzata delle ferite per affrontare il distacco epidermico e la formazione di bolle. Questo studio riassume un protocollo standardizzato di gestione della medicazione per migliorare il processo di guarigione, ridurre le complicanze e migliorare il comfort del paziente durante il cambio della medicazione per i pazienti TEN. Il protocollo enfatizza un approccio sistematico alla preparazione del paziente, al controllo ambientale e all'utilizzo di materiali di medicazione a base di ioni d'argento. In particolare, integra tecniche di pulizia delicata con una soluzione salina riscaldata di iodio povidone, una precisa rimozione del tessuto necrotico e medicazioni idrocolloidali lipidiche a base di sulfadiazina d'argento per mantenere un ambiente di guarigione ottimale. L'efficacia di questo protocollo è stata ulteriormente convalidata attraverso un'analisi retrospettiva, che ha mostrato una significativa riduzione dell'insorgenza della riepitelizzazione, del tempo di guarigione delle ferite e delle degenze ospedaliere, con conseguente diminuzione del dolore durante il cambio della medicazione. Inoltre, questo protocollo fornisce anche strategie su misura per i cambi di vestizione nelle aree sensibili, garantendo un'assistenza completa. Il protocollo standardizzato semplifica il processo di medicazione e contribuisce a un'allocazione più efficiente delle risorse sanitarie, stabilendo una solida base per il trattamento TEN che può essere adottato nella pratica clinica e informare la ricerca futura.

Introduzione

La necrolisi epidermica tossica (TEN) è una grave reazione avversa cutanea ai farmaci, caratterizzata da un diffuso distacco epidermico e dalla formazione di bolle, che conferisce una maggiore suscettibilità a complicanze come infezioni e squilibri nell'equilibrio dei liquidi e degli elettroliti¹. Questa condizione precipita invariabilmente una serie di complicanze, in particolare infezioni e squilibri di liquidi ed elettroliti, con la gravità della TEN che è inestricabilmente legata alla manifestazione e alla progressione di tali complicanze. La letteratura ha documentato che i tassi di mortalità TEN vanno dal 12% al 30%². Nella TEN si osservano aree di eritema diffuso, con singole lesioni maculari alla periferia. Grandi vesciche flaccide si formano dal distacco dell'epidermide dal derma sottostante. I tetti delle vesciche diventano necrotici e grandi fogli di 5 cm mostrano denudazione dell'epidermide³. La gestione efficace della TEN si basa sulla pronta interruzione del regime farmacologico stimolante e sulla cura meticolosa delle ferite⁴. Di particolare rilievo, la cura delle ferite assume una posizione centrale nel paradigma di trattamento per i pazienti TEN. I suoi obiettivi principali sono arrestare la perdita di liquidi occulti, prevenire l'insorgenza della sepsi e favorire la rigenerazione epiteliale⁵. I principi generali che regolano la cura delle ferite comprendono la salvaguardia del derma esposto sottostante, l'attenuazione del potenziale di infezione, la mitigazione dei rischi di alterazioni pigmentarie e cicatrici e l'ottimizzazione del processo di riformazione epiteliale. Più specificamente, la cura delle ferite rientra nell'ambito dello sbrigliamento chirurgico e le sue modalità operative comportano la selezione di procedure di sbrigliamento o medicazioni di supporto. Ciò si traduce nell'escissione di tessuti epidermici staccati e necrotici o nella ritenzione di epidermide vitale come medicazione biologica, seguita dall'applicazione di medicazioni di supporto per facilitare la riformazione epiteliale⁴.

Le estese lesioni cutanee associate alla TEN sono particolarmente suscettibili di essere invase da microbi come batteri, funghi e altri agenti patogeni⁶. Le medicazioni convenzionali, come garze e dischetti di cotone, mostrano capacità di assorbimento dell'acqua limitate e hanno una propensione ad aderire alle superfici della ferita, causando traumi iatrogeni, livelli di dolore esacerbati e sanguinamento durante il cambio della medicazione⁷. Questi materiali forniscono una permeabilità all'aria inadeguata, che impedisce la guarigione delle ferite⁸. Inoltre, le medicazioni tradizionali sono inefficaci nella prevenzione e nella gestione delle infezioni, aumentando il rischio di sepsi da ferita⁹. La loro incapacità di facilitare la guarigione delle ferite si traduce in una convalescenza prolungata, un aumento del disagio del paziente e costi sanitari più elevati¹⁰.

Per la gestione della TEN sono state studiate nuove medicazioni, come gli impacchi di talco all'ossido di zinco e le medicazioni agli ioni d'argento¹¹. In particolare, le medicazioni idrocolloidali lipidiche all'argento sulfadiazina, una tipica medicazione ionica d'argento che sostiene il rilascio di sulfadiazina d'argento, si sono dimostrate promettenti nel mantenere adeguati livelli antibatterici, promuovere un ambiente di guarigione umido e ridurre l'irritazione e il dolore durante i cambi di medicazione 12,13,14,15. Studi recenti suggeriscono che le medicazioni idrocolloidali lipidiche all'argento sulfadiazina possono ridurre i tempi di guarigione, i tassi di infezione e il disagio del paziente rispetto alla medicazione tradizionale^16,17. Tuttavia, devono ancora essere sviluppati protocolli standardizzati per il cambio della medicazione per i pazienti TEN.

Attualmente, mancano protocolli standardizzati per la cura delle ferite dei pazienti con necrolisi epidermica tossica (TEN). Inoltre, le pratiche di gestione delle ferite differiscono tra le varie unità mediche. Di conseguenza, l'istituzione di una gestione standardizzata delle ferite per i pazienti con TEN costituisce una priorità clinica cruciale ma non soddisfatta¹⁸. L'obiettivo principale di questa ricerca è quello di standardizzare le procedure di sostituzione della medicazione delle ferite per i pazienti TEN. In particolare, si sforza di confrontare il tempo di guarigione della ferita tra due diversi regimi di cambio della medicazione: uno incentrato sulla medicazione idrocolloidale con liposomi di sulfadiazina d'argento e l'altro è l'approccio convenzionale al cambio della medicazione. L'obiettivo secondario è studiare l'efficacia della medicazione idrocolloidale liposoma di sulfadiazina d'argento nel facilitare la guarigione delle ferite in questi pazienti.

Protocollo

Tutte le procedure eseguite in questo studio sono conformi agli standard etici del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina di Chongqing e alla Dichiarazione di Helsinki e ai suoi successivi emendamenti o standard morali simili. Questo studio è stato approvato dal comitato etico dell'Università di Medicina di Chongqing (Numero: 2024-155-01), i partecipanti sono stati informati del processo, del contenuto e dei possibili fenomeni medici prima dell'inizio della sperimentazione per garantire il loro diritto di sapere. I pazienti e le loro famiglie sono stati consultati per determinare la loro disponibilità a partecipare alle attività dello studio. Prima dell'arruolamento di questo paziente, è stato ottenuto il suo consenso informato per l'uso delle fotografie e la partecipazione a questa ricerca. Questo protocollo di gestione della medicazione è stato progettato principalmente per i pazienti con diagnosi di TEN. Tuttavia, questo protocollo è applicabile anche ai pazienti con estese aree corporee di epidermolisi, come il pemfigo, il pemfigoide bolloso e l'epidermolisi bollosa.

1. Preparativi

1. Preparazione ambientale
   1. Alloggiare il paziente in una stanza singola con isolamento protettivo, mantenendolo a 25-28 °C e 40-50% di umidità, con irradiazione UV e ventilazione giornaliera. Posizionare una griglia a infrarossi lontani a 30-50 cm dal paziente per sessioni di 30-60 minuti per trattare il trauma; Consenti loro di regolare la loro posizione per un'esposizione ottimale.
   2. Disinfettare la stanza, compreso il pavimento e il letto, utilizzando una soluzione di cloro da 500 mg/L due volte al giorno.
   3. Assicurati che il letto sia un materasso gonfiabile antidecubito con lenzuola sterili, dischetti di cotone sterili e coppette assorbilatte usa e getta. Utilizzare la terapia di esposizione di tutto il corpo con telai per trapunte disinfettati durante il cambio della medicazione per ridurre al minimo lo stripping epidermico.
      NOTA: Le coppette assorbilatte usa e getta sono state utilizzate per prevenire infiltrazioni di liquidi.
2. Preparazione del paziente
   1. Per i pazienti costretti a letto, sciacquare accuratamente e medicare le rotture cutanee localizzate senza spostarle dal letto.
   2. Per i pazienti ambulatoriali che possono stare al capezzale, posizionare un sacchetto per rifiuti medici sotto i piedi per garantire che la spazzatura e i liquidi vengano raccolti e scaricati.
      NOTA: Questa precauzione impedisce che il pavimento del reparto si bagni a causa del liquido di risciacquo.
3. Preparazione del materiale
   1. Tieni a portata di mano gli oggetti essenziali, tra cui un carrello per trattamenti, rotoli di garza sterili, guanti (sia sterili che in pellicola), aghi vuoti, una scatola per il cambio della medicazione con forbici sterili e tamponi medici.
      1. Assicurarsi che la scatola del cambio della medicazione contenga blocchi di garza grandi e piccoli, unguento Bactroban, olio di consolida maggiore fu fang, iodio povidone, cloruro di sodio allo 0,9% in flaconi da 500 ml, medicazioni idrocolloidali lipidiche a base di sulfadiazina d'argento, rb-bFGF, dischetti di cotone sterili, copripiumini, federe e garze di olio di vaselina.
   2. Tenere a portata di mano camici chirurgici sterili monouso, cappucci, copriscarpe, maschere e sacchi della spazzatura per la casa e per la medicina.

2. Pulizia e disinfezione della pelle

1. Preparare la soluzione detergente mescolando lo iodio povidone con soluzione fisiologica in bottiglia in rapporto 1:9. Scaldare il composto in acqua calda fino a raggiungere una temperatura di circa 35 °C.
   NOTA: La temperatura della miscela deve essere basata sul comfort del paziente. Lo iodoforo funziona principalmente come disinfettante e agente sterilizzante. Se un paziente è allergico allo iodoforo, il suo uso può essere preso in considerazione in modo selettivo a seconda della gravità dell'allergia. Tuttavia, la clorexidina può servire come alternativa.
2. Valutare le condizioni del paziente per assicurarsi che la tecnica di pulizia sia adatta.
3. Rimuovere la medicazione precedente inumidendola con acqua all'ozono per facilitare il distacco dalla pelle.
4. Pulire l'intero corpo del paziente utilizzando la soluzione salina preparata con iodio povidone e asciugare delicatamente la pelle del paziente utilizzando una grande garza sterile.
   1. Per il primo cambio di medicazione, sciacquare l'area della lesione con la soluzione salina di iodio povidone.
      NOTA: Non è necessario rimuovere completamente tutta l'epidermide necrotica. Aspetta solo che cadano naturalmente. Quando si rimuovono le medicazioni precedenti, se la medicazione aderisce saldamente alla pelle, evitare una separazione forzata per evitare danni al delicato epitelio neonatale.
5. Utilizzare dispositivi di ritenzione termica a infrarossi lontani durante tutto il processo per riscaldare il paziente e proteggerlo dal freddo¹⁹.

3. Procedure di cambio della medicazione

1. Cambio della medicazione allo stadio di eritema e bolle
   NOTA: Preservare l'integrità della pelle per migliorare la barriera protettiva e prevenire le infezioni cutanee secondarie. Evitare di rimuovere con la forza bolle estese e l'epidermide allentata; Lasciali in posizione per fungere da medicazioni biologiche.
   1. Nei casi in cui l'epidermide è stata liberata e sono presenti detriti, rimuovere delicatamente il tessuto necrotico e i detriti che possono essere facilmente staccati senza forzare.
      NOTA: Nel passaggio 2.3, quando la medicazione precedente viene inumidita con acqua all'ozono, l'epidermide necrotica e distaccata si stacca con la rimozione della garza o può essere rimossa delicatamente a mano.
   2. Preservare il tessuto cutaneo non sbucciato (l'epidermide rotta che non è rimovibile insieme alla garza). Usa le forbici sterilizzate per rimuovere il tessuto cutaneo allentato o desquamato.
   3. Lasciare le bolle piccole e quelle con essudato minimo non trattate, mantenendo intatta la parete delle bolle per un assorbimento naturale.
   4. Per bolle di grandi dimensioni >2 cm di diametro riempite di liquido, applicare iodoforo per la sterilizzazione. Quindi, utilizzare una siringa sterile da 2 ml per aspirare il fluido dalle bolle attraverso una puntura bassa e inviare il fluido per colture batteriche e fungine. In alternativa, utilizzare una lama chirurgica per praticare una piccola incisione nel punto più basso delle bolle per un drenaggio naturale.
   5. Sovrapporre con garza sterile.
2. Cambio della medicazione nella fase di esfoliazione
   1. Verificare che l'epidermide del paziente sia flaccida ed esfoliata, con associata essudazione e aumento del dolore.
   2. Utilizzare la scala di valutazione numerica per valutare il livello di dolore del paziente.
   3. Per alleviare il disagio, somministrare 100 mg di Tramadol per via intramuscolare 30 minuti prima di cambiare la medicazione.
   4. Misurare le dimensioni e il contorno della lesione cutanea per determinare la dimensione appropriata della medicazione.
   5. Applicare la medicazione idrocolloidale lipidica alla sulfadiazina d'argento, garantendo una copertura completa ed estendendosi da 0,5 a 1 cm oltre il margine della ferita.
   6. Saturare un blocco di garza sterile con olio di consolida maggiore e unguento Bactroban e posizionarlo sulla medicazione agli ioni d'argento.
   7. Sovrapporre con garza sterile e fissare con dischetti di cotone sterili.
      NOTA: Evitare l'uso di nastri che aderiscono direttamente alla pelle, che strapperanno la pelle quando si cambia la medicazione. Invece, i dischetti di cotone sterili, come i vestiti, dovrebbero coprire tutto il corpo.
3. Cambio della medicazione nella fase di riepitelizzazione
   1. Osservare che la pelle è in fase di riepitelizzazione, mostra una tendenza a guarire ma rimane fragile.
   2. Interrompere l'uso di medicazioni idrocolloidali lipidiche all'argento sulfadiazina e passare a rb-bFGF per accelerare il processo di guarigione.
      NOTA: Proteggere i tessuti cutanei appena formati evitando qualsiasi azione che possa causare trascinamento, trazione o strattone.
   3. Implementare un turnover assiale biorario per ridurre il rischio di sviluppare ulcere da pressione dovute a una pressione di contatto prolungata.

4. Efficacia e numero di cambi di medicazione

1. In caso di essudati abbondanti, sostituire la medicazione 1-2 volte al giorno. Al contrario, se l'essudato è scarso, cambiare la medicazione ogni 2-3 giorni.
2. Le tre fasi sopra menzionate potrebbero esistere simultaneamente. Monitorare le condizioni della pelle del paziente e regolare le procedure di cura per supportare efficacemente il processo di guarigione.
3. Monitorare attentamente l'essudato dalle lesioni cutanee, documentandone il volume, il colore e l'odore. Se necessario, ripetere le procedure precedenti. Rispettare il seguente protocollo standardizzato durante il cambio della medicazione: disinfezione iniziale, pulizia successiva, asciugatura accurata e applicazione di una nuova medicazione.

5. Cambio di abbigliamento in siti particolari

1. Bocca e labbra
   1. Per alleviare il disagio orale, utilizzare una soluzione di bicarbonato di sodio al 5% e lidocaina per i gargarismi.
   2. Applicare un unguento denso di Bactrim o eritromicina sulle labbra per effetti antisettici e protettivi locali.
   3. Pratiche di igiene orale
      1. Consigliare ai pazienti di evitare di tenere le labbra chiuse per lunghi periodi.
      2. Incoraggiare i pazienti ad aprire frequentemente la bocca per ridurre il rischio di screpolature secondarie e favorire la guarigione.
2. Area oculare
   1. Nei casi in cui un paziente presenta sintomi oculari, consigliare loro di consultare un oculista per valutare la condizione.
   2. Sciacquare quotidianamente il sacco congiuntivale della palpebra con cloruro di sodio allo 0,9% per mantenere la pulizia.
   3. Detergere prontamente l'occhio dalle pseudo membrane e dalle secrezioni infiammatorie utilizzando tamponi di cotone sterili.
   4. Somministrare colliri di tobramicina e levofloxacina 4 volte al giorno per trattare le infezioni e le infiammazioni oculari.
   5. Copri entrambi gli occhi con una garza di vaselina per un paziente incapace di chiudere gli occhi.
      NOTA: Si consiglia di coprire regolarmente entrambi gli occhi con una garza di vaselina anche per i pazienti regolari.
3. Perineo
   1. Eseguire l'irrigazione perineale quotidiana con una soluzione salina per mantenere l'igiene.
   2. Dopo l'irrigazione, applicare medicazioni idrocolloidali lipidiche alla sulfadiazina d'argento sulle lesioni cutanee interessate.
   3. Avvolgere l'area con una garza di olio di consolida maggiore.
   4. Consigliare ai pazienti di sesso maschile di utilizzare una garza di olio di consolida maggiore per separare il pene dallo scroto per prevenire l'adesione e facilitare la guarigione.

Risultati

Abbiamo confrontato retrospettivamente i risultati di questo nuovo metodo (basato su medicazioni idrocolloidali lipidiche a base di sulfadiazina d'argento) con il metodo convenzionale (che non prevedeva medicazioni idrocolloidali lipidiche a base di sulfadiazina d'argento o dischetti di cotone sterili) negli anni 2023-2024. Sessanta pazienti con necrolisi epidermica tossica (TEN) del Dipartimento di Dermatologia del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina di Chongqing sono ...

Discussione

La TEN è una reazione farmacologica rara ma devastante, caratterizzata da un esteso distacco della pelle che colpisce oltre il 30% della superficie corporea e delle mucose¹⁸. La TEN è associata a gravi complicanze, come la sepsi con un tasso di mortalità del 14%-30%. È stato riportato che la mortalità è fortemente legata alle aree di cute distaccata perché le bolle cutanee diffuse aumentano significativamente il rischio di infezione a causa della perdita de...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride	SOUTHWEST PHARMACEUTICAL Co.,Ltd.
Bactroban ointment	Tianjin Shike Pharmaceutial Co.,Ltd.
Disposable Medical Kit (a dressing change box with sterile scissors)	Zhende Medical Co.,Ltd.	GB/T HYA-15
Fu fang Comfrey oil	Jian Min Ji Tuan Ye KaiTaiGuoYao Co.,Ltd.	GBZ20044385
Medical  Swab	Zhende Medical Co.,Ltd.	6926515436841
petroleum jelly oil gauze	Henan PiaoAn Group Co.,Ltd.	GB20153140848
Povidone-iodine	SHANDOING LIERKANG TECHOLOGY Co.,Ltd.
rb-bFGF	ZHU HAi Yi SHENG  BIOLOGICAL MEDICAL Co.,Ltd.	GBS1098077
silver sulfadiazine lipid hydrocolloid dressings	LABORATOIRES URO	3546895089623
Single-Use Sterile Rubber Surgical Gloves (both sterile and film)	SHANDOING YU YUAN RBBER GLOVES Co.,LTD	GB/T 7543-2020
Sterile Dispensing Syringe for Single Use (empty needles)	SHANDON WEIGAO GROUP MEDICAL POLYER Co.,LTD	GB/T 20142140076
sterile gauze rolls	Zhende Medical Co.,Ltd.	6959385745812