Une procédure standardisée de gestion des pansements pour la nécrolyse épidermique toxique

Résumé

Il s’agit d’un protocole de pansement standardisé pour les patients atteints de nécrolyse épidermique toxique. Ce protocole robuste utilise des pansements aux ions d’argent conçus pour accélérer la guérison et soulager la douleur, minimisant ainsi les séjours à l’hôpital.

Résumé

La nécrolyse épidermique toxique (NE) est une réaction indésirable cutanée grave aux médicaments avec des taux de mortalité élevés, nécessitant des soins spécialisés pour traiter le décollement de l’épiderme et la formation de bulles. Cette étude résume un protocole de gestion standardisé des pansements afin d’améliorer le processus de guérison, de réduire les complications et d’améliorer le confort des patients lors des changements de pansements pour les patients atteints de TNE. Le protocole met l’accent sur une approche systématique de la préparation des patients, le contrôle de l’environnement et l’utilisation de matériaux de pansement à base d’ions d’argent. Plus précisément, il intègre des techniques de nettoyage douces avec une solution saline de povidone iodée réchauffée, une élimination précise des tissus nécrotiques et des pansements hydrocolloïdes lipidiques à l’argent et à la sulfadiazine pour maintenir un environnement de guérison optimal. L’efficacité de ce protocole a été validée par une analyse rétrospective, qui a montré une réduction significative du début de la réépithélisation, du temps de cicatrisation des plaies et des séjours à l’hôpital, entraînant une diminution de la douleur lors des changements de pansements. De plus, ce protocole fournit également des stratégies adaptées pour les changements de pansements dans les zones sensibles, assurant ainsi une prise en charge complète. Le protocole standardisé rationalise le processus de pansement et contribue à une allocation plus efficace des ressources de santé, établissant ainsi une base solide pour le traitement des TEN qui peut être adoptée dans la pratique clinique et éclairer les recherches futures.

Introduction

La nécrolyse épidermique toxique (NE) est une réaction indésirable cutanée sévère, caractérisée par un décollement généralisé de l’épiderme et la formation de bulles, qui confère une susceptibilité accrue aux complications telles que les infections et les troubles de l’équilibre hydrique et électrolytique¹. Cette affection précipite invariablement une foule de complications, notamment des infections et des déséquilibres hydriques et électrolytiques, la gravité des TEN étant inextricablement liée à la manifestation et à la progression de ces complications. La littérature a montré que les taux de mortalité des TEN varient de 12 % à 30 %². Des zones d’érythème diffus sont observées dans la TEN, avec des lésions maculaires individuelles à la périphérie. De grandes cloques flasques se forment à partir du détachement de l’épiderme du derme sous-jacent. Les toits des cloques deviennent nécrotiques et de grandes feuilles de 5 cm montrent une dénudation de l’épiderme³. La prise en charge efficace de la TEN repose sur l’arrêt rapide du traitement médicamenteux incitatif et sur un soin méticuleux des plaies⁴. Il convient de noter que le soin des plaies occupe une position centrale dans le paradigme de traitement des patients TEN. Ses principaux objectifs sont d’arrêter la perte de liquide occulte, de prévenir l’apparition de la septicémie et de favoriser la régénération épithéliale⁵. Les principes fondamentaux régissant le soin des plaies englobent la protection du derme exposé sous-jacent, l’atténuation du potentiel d’infection, l’atténuation des risques d’altérations pigmentaires et de cicatrices, et l’optimisation du processus de reformation épithéliale. Plus précisément, le soin des plaies relève du débridement chirurgical, et ses modalités opérationnelles impliquent le choix de procédures de débridement ou de pansements de soutien. Cela se traduit soit par l’excision des tissus épidermiques détachés et nécrotiques, soit par la rétention d’un épiderme viable en tant que pansement biologique, suivie de l’application de pansements de soutien pour faciliter la reformation épithéliale⁴.

Les lésions cutanées étendues associées aux TEN sont particulièrement susceptibles d’être envahies par des microbes tels que les bactéries, les champignons et d’autres agents pathogènes⁶. Les pansements conventionnels, tels que la gaze et les cotons, présentent des capacités d’absorption d’eau limitées et ont une propension à adhérer aux surfaces des plaies, entraînant des traumatismes iatrogènes, des niveaux de douleur exacerbés et des saignements lors des changements de pansements⁷. Ces matériaux offrent une perméabilité à l’air insuffisante, ce qui entrave la cicatrisation des plaies⁸. De plus, les pansements traditionnels sont inefficaces pour prévenir et gérer les infections, ce qui augmente le risque de septicémie des plaies⁹. Leur incapacité à faciliter la cicatrisation des plaies entraîne une convalescence prolongée, une gêne accrue pour les patients et une augmentation des coûts des soins de santé¹⁰.

De nouveaux pansements, tels que les enveloppements de poudre de talc à l’oxyde de zinc et les pansements ioniques d’argent, ont été étudiés pour la prise en charge des TEN¹¹. Notamment, le pansement hydrocolloïde lipidique à la sulfadiaziine d’argent, un pansement ionique d’argent typique qui soutient la libération de sulfadiazine d’argent, s’est avéré prometteur pour maintenir des niveaux antibactériens adéquats, favoriser un environnement de cicatrisation humide et diminuer l’irritation et la douleur lors des changements de pansement 12,13,14,15 . Des études récentes suggèrent que les pansements hydrocolloïdes lipidiques à l’argent sulfadiazine peuvent réduire le temps de guérison, les taux d’infection et l’inconfort du patient par rapport aux pansements traditionnels^16,17. Cependant, des protocoles standardisés de changement de pansement doivent encore être développés pour les patients TEN.

À l’heure actuelle, il n’existe pas de protocoles standardisés pour le traitement des plaies des patients atteints de nécrolyse épidermique toxique (TNE). De plus, les pratiques de gestion des plaies diffèrent d’une unité médicale à l’autre. Par conséquent, la mise en place d’une prise en charge standardisée des plaies pour les patients atteints de TEN constitue une priorité clinique cruciale mais non satisfaite¹⁸. L’objectif principal de cette recherche est de normaliser les procédures de changement de pansement pour les patients atteints de TNE. Plus précisément, il s’efforce de comparer le temps de cicatrisation des plaies entre deux régimes de changement de pansement différents : l’un centré sur le pansement hydrocolloïde de liposome d’argent sulfadiazine, et l’autre étant l’approche conventionnelle de changement de pansement. L’objectif secondaire est d’étudier l’efficacité du pansement hydrocolloïde de liposome de sulfadiazine d’argent pour faciliter la cicatrisation des plaies chez ces patients.

Protocole

Toutes les procédures effectuées dans cette étude sont conformes aux normes éthiques du premier hôpital affilié de l’Université de médecine de Chongqing et à la Déclaration d’Helsinki et à ses amendements ultérieurs ou à des normes morales similaires. Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’Université de médecine de Chongqing (numéro : 2024-155-01), les participants ont été informés du processus, du contenu et des phénomènes médicaux possibles avant le début de l’essai afin de garantir leur droit de savoir. Les patients et leurs familles ont été consultés afin de déterminer s’ils étaient disposés à participer aux activités de l’essai. Avant l’inscription de ce patient, son consentement éclairé pour l’utilisation de photographies et la participation à cette recherche a été obtenu. Ce protocole de gestion des pansements a été principalement conçu pour les patients diagnostiqués avec une TEN. Cependant, ce protocole s’applique également aux patients présentant des zones corporelles étendues d’épidermolyse, telles que le pemphigus, le pemphigoïde bulleux et l’épidermolyse bulleuse.

1. Préparatifs

1. Préparation de l’environnement
   1. Hébergez le patient dans une chambre individuelle avec une isolation protectrice, en la maintenant à 25-28 °C et 40-50 % d’humidité, avec irradiation UV et ventilation quotidiennes. Placez un gril infrarouge lointain à 30-50 cm du patient pendant des séances de 30 à 60 minutes pour traiter les traumatismes ; Permettez-leur d’ajuster leur position pour une exposition optimale.
   2. Désinfectez la pièce, y compris le sol et le lit, à l’aide d’une solution de chlore à 500 mg/L deux fois par jour.
   3. Assurez-vous que le lit est un matelas gonflable anti-escarres avec des draps stériles, des cotons stériles et des coussinets d’allaitement jetables. Utilisez une thérapie d’exposition du corps entier avec des cadres de courtepointe désinfectés pendant les changements de pansement afin de minimiser le décapage de l’épiderme.
      REMARQUE : Des coussinets d’allaitement jetables ont été utilisés pour éviter les infiltrations de liquide.
2. Préparation du patient
   1. Pour les patients alités, rincez soigneusement et pansez les lésions cutanées localisées sans les déplacer du lit.
   2. Pour les patients ambulatoires qui peuvent se tenir au chevet du patient, placez un sac à déchets médicaux sous leurs pieds pour vous assurer que les ordures et les liquides sont collectés et jetés dans les toilettes.
      REMARQUE : Cette précaution empêche le sol de la salle d’être mouillé en raison du liquide de rinçage.
3. Préparation du matériel
   1. Gardez les articles essentiels à portée de main, y compris un chariot de traitement, des rouleaux de gaze stériles, des gants (stériles et filmés), des aiguilles vides, une boîte de changement de pansement avec des ciseaux stériles et des écouvillons médicaux.
      1. Assurez-vous que la boîte à langer contient des blocs de gaze grands et petits, de l’onguent Bactroban, de l’huile de consoude fu fang, de la povidone iodée, du chlorure de sodium à 0,9 % dans des bouteilles de 500 ml, des pansements hydrocolloïdes lipidiques à base de sulfadiazine d’argent, du rb-bFGF, des cotons stériles, des housses de couette, des taies d’oreiller et de la gaze à base d’huile de vaseline.
   2. Gardez de l’équipement de protection individuelle prêt à l’emploi : blouses chirurgicales stériles, casquettes, couvre-chaussures, masques et sacs à ordures ménagers et médicaux.

2. Nettoyage et désinfection de la peau

1. Préparez la solution de nettoyage en mélangeant de la povidone iodée avec une solution saline en bouteille dans un rapport de 1:9. Réchauffez le mélange dans de l’eau chaude pour obtenir une température d’environ 35 °C.
   REMARQUE : La température du mélange doit être basée sur le confort du patient. L’iodophor fonctionne principalement comme un agent désinfectant et stérilisant. Si un patient est allergique à l’iodophore, son utilisation peut être envisagée de manière sélective en fonction de la gravité de l’allergie. Néanmoins, la chlorhexidine peut servir d’alternative.
2. Évaluez l’état du patient pour vous assurer que la technique de nettoyage est appropriée.
3. Retirez le pansement précédent en l’humidifiant avec de l’eau d’ozone pour faciliter le détachement de la peau.
4. Nettoyez tout le corps du patient à l’aide de la solution saline de povidone iodée préparée et séchez doucement la peau du patient à l’aide d’une grande gaze stérile.
   1. Pour le premier changement de pansement, rincez la zone lésée avec la solution saline de povidone iodée.
      REMARQUE : Il n’est pas nécessaire d’enlever entièrement l’épiderme nécrotique. Attendez simplement qu’ils tombent naturellement. Lors du retrait des pansements précédents, si le pansement adhère étroitement à la peau, évitez de le séparer par effraction pour éviter d’endommager l’épithélium néonatal délicat.
5. Utilisez des dispositifs de rétention thermique dans l’infrarouge lointain tout au long du processus pour réchauffer le patient et le protéger contre le froid¹⁹.

3. Procédures de changement de pansement

1. Changement de pansement au stade de l’érythème et des bulles
   REMARQUE : Préservez l’intégrité de la peau pour améliorer la barrière protectrice et prévenir les infections cutanées secondaires. Évitez d’enlever de force les bulles étendues et l’épiderme relâché ; Laissez-les en place pour servir de pansements biologiques.
   1. Dans les cas où l’épiderme a été perdu et qu’il y a des débris, retirez doucement les tissus nécrotiques et les débris qui peuvent être facilement détachés sans force.
      REMARQUE : À l’étape 2.3, lorsque le pansement précédent est humidifié avec de l’eau d’ozone, l’épiderme nécrotique et détaché se détachera avec l’enlèvement de la gaze ou peut être retiré doucement à la main.
   2. Préservez le tissu cutané non pelé (l’épiderme rompu qui n’est pas amovible avec la gaze). Utilisez des ciseaux stérilisés pour enlever tout tissu cutané lâche ou qui pèle.
   3. Laissez les petites bulles et celles avec un exsudat minimal non traitées, en gardant la paroi des bulles intacte pour une absorption naturelle.
   4. Pour les grosses bulles de >2 cm de diamètre remplies de liquide, appliquer de l’iodophor pour la stérilisation. Ensuite, utilisez une seringue stérile de 2 ml pour aspirer le liquide des bulles à travers une faible ponction, et envoyez le liquide pour des cultures bactériennes et fongiques. Alternativement, utilisez une lame chirurgicale pour faire une petite incision au point le plus bas des bulles pour un drainage naturel.
   5. Recouvrir de gaze stérile.
2. Changement de pansement au stade de l’exfoliation
   1. Confirmez que l’épiderme du patient est lâche et exfolié, avec une exsudation associée et une douleur accrue.
   2. Utilisez l’échelle d’évaluation numérique pour évaluer le niveau de douleur du patient.
   3. Pour soulager l’inconfort, administrez 100 mg de Tramadol par voie intramusculaire 30 minutes avant de changer de pansement.
   4. Mesurez les dimensions et le contour de la lésion cutanée pour déterminer la taille de pansement appropriée.
   5. Appliquez le pansement hydrocolloïde lipidique à l’argent sulfadiazine, en assurant une couverture complète et en s’étendant de 0,5 à 1 cm au-delà du bord de la plaie.
   6. Saturez un bloc de gaze stérile substantiel avec de l’huile de consoude et de la pommade Bactroban et placez-le sur le pansement aux ions d’argent.
   7. Superposer avec de la gaze stérile et fixer avec des cotons stériles.
      REMARQUE : Évitez d’utiliser des rubans qui adhèrent directement à la peau, ce qui déchirerait la peau lors du changement de pansement. Au lieu de cela, des cotons stériles, comme des vêtements, doivent couvrir tout le corps.
3. Changement de pansement au stade de la réépithélisation
   1. Observez que la peau est en phase de réépithélisation, montrant une tendance à cicatriser mais restant fragile.
   2. Cessez d’utiliser des pansements hydrocolloïdes lipidiques à l’argent sulfadiazine et passez au rb-bFGF pour accélérer le processus de guérison.
      REMARQUE : Protégez les tissus cutanés nouvellement formés en évitant toute action qui pourrait provoquer un traînage, une traction ou une traction.
   3. Mettre en œuvre un retournement axial toutes les deux heures pour réduire le risque de développer des escarres dues à une pression de contact prolongée.

4. Efficacité et nombre de changements de pansements

1. En cas d’exsudats abondants, remplacez le pansement 1 à 2 fois par jour. À l’inverse, si l’exsudat est rare, changez le pansement tous les 2-3 jours.
2. Les trois étapes mentionnées ci-dessus pourraient exister simultanément. Surveillez l’état de la peau du patient et ajustez les procédures de soins pour soutenir efficacement le processus de guérison.
3. Surveillez de près l’exsudat des lésions cutanées, en documentant son volume, sa couleur et son odeur. Répétez les procédures précédentes si nécessaire. Respectez le protocole normalisé suivant lors du changement de pansement : désinfection initiale, nettoyage ultérieur, séchage complet et application d’un nouveau pansement.

5. Changement de pansement à certains endroits

1. Bouche et lèvres
   1. Pour soulager l’inconfort buccal, utilisez une solution de bicarbonate de sodium à 5 % et de la lidocaïne pour vous gargariser.
   2. Appliquez une pommade épaisse de Bactrim ou d’érythromycine sur les lèvres pour des effets antiseptiques et protecteurs locaux.
   3. Pratiques d’hygiène bucco-dentaire
      1. Conseillez aux patients d’éviter de garder les lèvres fermées pendant de longues périodes.
      2. Encouragez les patients à ouvrir la bouche fréquemment pour réduire le risque de gerçures secondaires et favoriser la guérison.
2. Zone oculaire
   1. Dans les cas où un patient présente des symptômes oculaires, conseillez-lui de consulter un ophtalmologiste pour évaluer la condition.
   2. Rincez quotidiennement le sac conjonctival de la paupière avec du chlorure de sodium à 0,9 % pour maintenir la propreté.
   3. Nettoyez rapidement l’œil des pseudo-membranes et des sécrétions inflammatoires à l’aide de cotons-tiges stériles.
   4. Administrez des gouttes ophtalmiques de tobramycine et de lévofloxacine 4 fois par jour pour traiter les infections oculaires et l’inflammation.
   5. Couvrez les deux yeux avec de la gaze de vaseline pour un patient incapable de fermer les yeux.
      REMARQUE : Couvrir régulièrement les deux yeux avec de la gaze de vaseline est également recommandé pour les patients réguliers.
3. Périnée
   1. Effectuez une irrigation périnéale quotidienne avec une solution saline pour maintenir l’hygiène.
   2. Après l’irrigation, appliquez le pansement hydrocolloïde lipidique à la sulfadiazine d’argent sur les lésions cutanées affectées.
   3. Enveloppez la zone avec de la gaze à l’huile de consoude.
   4. Conseillez aux patients masculins d’utiliser de la gaze à l’huile de consoude pour séparer le pénis du scrotum afin de prévenir l’adhérence et de faciliter la guérison.

Résultats

Nous avons comparé rétrospectivement les résultats de cette nouvelle méthode (basée sur des pansements hydrocolloïdes lipidiques à base de sulfadiazine d’argent) avec la méthode conventionnelle (qui n’impliquait pas de pansements hydrocolloïdes lipidiques à base de sulfadiazine d’argent ou de cotons stériles) tout au long des années 2023-2024. Soixante patients atteints de nécrolyse épidermique toxique (TEN) du département de dermatologie du premier hôpital affilié...

Discussion

Le TEN est une réaction médicamenteuse rare mais dévastatrice caractérisée par un décollement cutané étendu affectant plus de 30 % de la surface du corps et des muqueuses¹⁸. Le TEN est associé à des complications graves, comme la septicémie avec un taux de mortalité de 14 % à 30 %. Il a été rapporté que la mortalité est fortement liée aux zones de peau détachée car les bulles cutanées étendues augmentent considérablement le risque d’infect...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride	SOUTHWEST PHARMACEUTICAL Co.,Ltd.
Bactroban ointment	Tianjin Shike Pharmaceutial Co.,Ltd.
Disposable Medical Kit (a dressing change box with sterile scissors)	Zhende Medical Co.,Ltd.	GB/T HYA-15
Fu fang Comfrey oil	Jian Min Ji Tuan Ye KaiTaiGuoYao Co.,Ltd.	GBZ20044385
Medical  Swab	Zhende Medical Co.,Ltd.	6926515436841
petroleum jelly oil gauze	Henan PiaoAn Group Co.,Ltd.	GB20153140848
Povidone-iodine	SHANDOING LIERKANG TECHOLOGY Co.,Ltd.
rb-bFGF	ZHU HAi Yi SHENG  BIOLOGICAL MEDICAL Co.,Ltd.	GBS1098077
silver sulfadiazine lipid hydrocolloid dressings	LABORATOIRES URO	3546895089623
Single-Use Sterile Rubber Surgical Gloves (both sterile and film)	SHANDOING YU YUAN RBBER GLOVES Co.,LTD	GB/T 7543-2020
Sterile Dispensing Syringe for Single Use (empty needles)	SHANDON WEIGAO GROUP MEDICAL POLYER Co.,LTD	GB/T 20142140076
sterile gauze rolls	Zhende Medical Co.,Ltd.	6959385745812