Стандартизированная процедура перевязки при токсическом эпидермальном некролизе

Резюме

Это стандартизированный протокол перевязки для пациентов с токсическим эпидермальным некролизом. В этом надежном протоколе используются повязки на основе ионов серебра, предназначенные для ускорения заживления и облегчения боли, сводя к минимуму время пребывания в больнице.

Аннотация

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) представляет собой тяжелую кожную побочную реакцию на лекарственные препараты с высокой смертностью, требующую специализированного ухода за ранами для устранения эпидермальной отслойки и образования булл. В этом исследовании обобщен стандартизированный протокол управления повязкой для улучшения процесса заживления, уменьшения осложнений и повышения комфорта пациента во время смены повязки у пациентов с ТЭН. В протоколе подчеркивается систематический подход к подготовке пациента, контролю окружающей среды и использованию перевязочных материалов на основе ионов серебра. В частности, он сочетает в себе щадящие методы очищения с подогретым соевым раствором повидон-йода, точное удаление некротических тканей и липидные гидроколлоидные повязки сульфадиазина серебра для поддержания оптимальной среды заживления. Эффективность этого протокола была дополнительно подтверждена с помощью ретроспективного анализа, который показал значительное снижение начала повторной эпителизации, времени заживления ран и пребывания в больнице, что привело к уменьшению боли при смене повязки. Кроме того, этот протокол также обеспечивает индивидуальные стратегии для изменения повязки в чувствительных зонах, обеспечивая комплексный уход. Стандартизированный протокол оптимизирует процесс перевязки и способствует более эффективному распределению ресурсов здравоохранения, создавая прочную основу для лечения ТЭН, которая может быть внедрена в клиническую практику и использоваться в будущих исследованиях.

Введение

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) представляет собой тяжелую кожную побочную реакцию на лекарственные средства, характеризующуюся обширной отслойкой эпидермиса и образованием булл, что придает повышенную восприимчивость к осложнениям, таким как инфекции и нарушения баланса жидкости и электролитов¹. Это состояние неизменно вызывает множество осложнений, в частности, инфекцию и дисбаланс жидкости и электролитов, причем тяжесть ТЭН неразрывно связана с проявлением и прогрессированием таких осложнений. В литературе документально подтверждено, что смертность от ТЭН колеблется от 12% до 30%². При ТЭН наблюдаются участки диффузной эритемы с отдельными макулярными поражениями на периферии. Крупные, вялые волдыри образуются из отслоения эпидермиса от нижележащей дермы. Крыши волдырей становятся некротическими, а большие 5-сантиметровые листы показывают оголение эпидермиса³. Эффективное лечение ТЭН основано на немедленном прекращении приема провоцирующих препаратов и тщательном уходе за раной⁴. Особо следует отметить, что уход за раной занимает центральное место в парадигме лечения пациентов с ТЭН. Его основными целями являются остановка потери скрытой жидкости, предупреждение возникновения сепсиса и стимулирование^{регенерации} эпителия. Всеобъемлющие принципы ухода за ранами включают в себя защиту подлежащей открытой дермы, снижение вероятности инфекции, снижение риска пигментных изменений и рубцов, а также оптимизацию процесса реформирования эпителия. В частности, уход за ранами входит в сферу хирургической обработки, и его операционные методы включают в себя выбор либо процедур санации, либо поддерживающих повязок. Это приводит либо к иссечению отслоившихся и некротических тканей эпидермиса, либо к сохранению жизнеспособного эпидермиса в качестве биологической повязки с последующим наложением поддерживающих повязок для облегчения реформирования эпителия⁴.

Обширные поражения кожи, связанные с ТЭН, особенно подвержены вторжению микробов, таких как бактерии, грибки и другие патогенные микроорганизмы⁶. Обычные повязки, такие как марлевые и ватные диски, проявляют ограниченную водопоглощающую способность и имеют тенденцию к прилипанию к раневым поверхностям, что приводит к ятрогенной травме, усилению боли и кровотечению во время смены повязки⁷. Эти материалы обеспечивают недостаточную воздухопроницаемость, что затрудняет заживление ран⁸. Кроме того, традиционные повязки неэффективны в профилактике и лечении инфекций, увеличивая риск раневого^{сепсиса.} Их неспособность способствовать заживлению ран приводит к длительному выздоровлению, усилению дискомфорта у пациентов и увеличению расходов на здравоохранение¹⁰.

Для лечения ТЭН были исследованы новые повязки, такие как обертывания из талька на основе оксида цинка и повязки на основе ионов серебра¹¹. Примечательно, что липидные гидроколлоидные повязки сульфадиазина серебра, типичная ионная повязка серебра, которая поддерживает высвобождение сульфадиазина серебра, показала многообещающие способности в поддержании адекватного уровня антибактериальных средств, способствуя увлажнению окружающей среды и уменьшая раздражение и боль при смене повязки 12,13,14,15. Недавние исследования показывают, что гидроколлоидные повязки на основе сульфадиазина серебра могут сократить время заживления, частоту инфекций и дискомфорт пациента по сравнению с традиционными повязками^16,17. Тем не менее, для пациентов с ТЭН все еще необходимо разработать стандартизированные протоколы смены повязки.

В настоящее время отсутствуют стандартизированные протоколы по уходу за ранами пациентов с токсическим эпидермальным некролизом (ТЭН). Кроме того, методы лечения ран различаются в разных медицинских подразделениях. Следовательно, создание стандартизированной системы лечения ран у пациентов с ТЭН является важнейшим, но невыполненным клиническим приоритетом¹⁸. Основной целью данного исследования является стандартизация процедур смены раневой повязки у пациентов с ТЭН. В частности, в исследовании предпринята попытка сравнить время заживления раны между двумя различными режимами смены повязки: один сосредоточен на гидроколлоидной повязке с сульфадиазином серебра, а другой — на традиционном подходе к смене повязки. Вторичной целью является изучение эффективности гидроколлоидной повязки сульфадиазина серебра в облегчении заживления ран у этих пациентов.

протокол

Все процедуры, выполненные в этом исследовании, соответствуют этическим нормам Первой аффилированной больницы Чунцинского медицинского университета и Хельсинкской декларации и более поздним поправкам к ней или аналогичным моральным нормам. Это исследование было одобрено комитетом по этике Чунцинского медицинского университета (номер: 2024-155-01), участники были проинформированы о процессе, содержании и возможных медицинских явлениях до начала исследования, чтобы обеспечить их право на информацию. Пациенты и их семьи были проконсультированы для определения их готовности участвовать в исследованиях. Перед включением данного пациента в исследование было получено его информированное согласие на использование фотографий и участие в данном исследовании. Этот протокол управления повязкой был разработан в первую очередь для пациентов с диагнозом ТЭН. Тем не менее, этот протокол также применим для пациентов с обширными участками эпидермолиза, такими как пузырчатка, буллезный пемфигоид и буллезный эпидермолиз.

1. Подготовка

1. Экологическая подготовка
   1. Разместите пациента в одноместном помещении с защитной изоляцией, поддерживая в ней температуру 25-28 °C и влажность 40-50%, с ежедневным ультрафиолетовым облучением и вентиляцией. Поместите дальний инфракрасный гриль на расстоянии 30-50 см от пациента на сеансы продолжительностью 30-60 минут для лечения травмы; Позвольте им отрегулировать свое положение для оптимальной экспозиции.
   2. Дезинфицируйте комнату, включая пол и кровать, с помощью раствора хлора 500 мг/л два раза в день.
   3. Убедитесь, что кровать представляет собой противопролежневый надувной матрас со стерильными простынями, стерильными ватными дисками и одноразовыми прокладками для кормления. Используйте экспозиционную терапию всего тела с продезинфицированными стегаными каркасами одеял во время смены повязки, чтобы свести к минимуму обнажение эпидермиса.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для предотвращения просачивания жидкости использовались одноразовые прокладки для кормления.
2. Подготовка пациента
   1. Лежачим больным следует тщательно прополоскать и перевязать локализованные участки кожи, не сдвинув их с постели.
   2. Для амбулаторных пациентов, которые могут стоять у постели больного, положите под ноги мешок для медицинских отходов, чтобы обеспечить сбор и смывание мусора и жидкостей.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эта мера предосторожности предотвращает намокание пола палаты из-за жидкости для полоскания.
3. Подготовка материала
   1. Держите наготове предметы первой необходимости, в том числе тележку для лечения, стерильные марлевые рулоны, перчатки (как стерильные, так и пленочные), пустые иглы, коробку для перевязочной повязки со стерильными ножницами и медицинские тампоны.
      1. Убедитесь, что в коробке для переодевания есть большие и малые марлевые блоки, мазь бактробан, масло окопника фу фанг, повидон-йод, 0,9% хлорида натрия во флаконах объемом 500 мл, гидроколлоидные липидные повязки сульфадиазина серебра, rb-bFGF, стерильные ватные диски, пододеяльники, наволочки и марлю из вазелинового масла.
   2. Держите наготове средства индивидуальной защиты – одноразовые стерильные хирургические халаты, шапочки, бахилы, маски, а также пакеты для бытового и медицинского мусора.

2. Очищение и дезинфекция кожи

1. Приготовьте чистящий раствор, смешав повидон-йод с бутилированным физиологическим раствором в соотношении 1:9. Нагрейте смесь в горячей воде до температуры примерно 35 °C.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Температура смеси должна основываться на комфорте пациента. Йодофор в первую очередь действует как дезинфицирующее и стерилизующее средство. Если у пациента аллергия на йодофор, его применение может быть выборочно рассмотрено в зависимости от тяжести аллергии. Тем не менее, хлоргексидин может служить альтернативой.
2. Оцените состояние пациента, чтобы убедиться в правильности техники очистки.
3. Снимите предыдущую повязку, смочив ее озоновой водой, чтобы облегчить отслоение от кожи.
4. Очистите все тело пациента с помощью приготовленного повидон-йодного физиологического раствора и аккуратно высушите кожу пациента с помощью большой стерильной марли.
   1. Для первой смены повязки промойте место поражения солевым раствором повидон-йода.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Нет необходимости полностью удалять весь некротический эпидермис. Просто подождите, пока они отпадут естественным образом. При снятии предыдущих повязок, если повязка плотно прилегает к коже, следует избегать принудительного разделения, чтобы не допустить повреждения нежного эпителия новорожденного.
5. Используйте устройства для удержания тепла в дальнем инфракрасном диапазоне на протяжении всего процесса, чтобы согреть пациента и защитить от холода¹⁹.

3. Порядок смены повязки

1. Смена повязки на стадии эритемы и булл
   ПРИМЕЧАНИЕ: Сохраняйте целостность кожи для улучшения защитного барьера и предотвращения вторичных кожных инфекций. Избегайте принудительного удаления обширных булл и ослабленного эпидермиса; Оставьте их на месте, чтобы они служили биологическими повязками.
   1. В случаях, когда эпидермис был отторгнут и есть мусор, аккуратно удалите некротизированную ткань и мусор, который можно легко отделить без применения силы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: На шаге 2.3, когда предыдущая повязка смочена озоновой водой, некротический, отслоившийся эпидермис будет оторваться при удалении марли или может быть аккуратно удален вручную.
   2. Сохраните неочищенную ткань кожи (разорванный эпидермис, который не удаляется вместе с марлей). Используйте стерилизованные ножницы для удаления любой дряблой или шелушащейся ткани кожи.
   3. Не лечите мелкие буллы и буллы с минимальным содержанием экссудата, сохраняя стенку буллы нетронутой для естественного впитывания.
   4. Для крупных булл диаметром >2 см, заполненных жидкостью, применяют йодофор для стерилизации. Затем с помощью стерильного шприца объемом 2 мл отсосите жидкость из булл через низкий прокол и отправьте жидкость для бактериальных и грибковых культур. В качестве альтернативы используйте хирургическое лезвие, чтобы сделать небольшой разрез в самой нижней точке булл для естественного дренажа.
   5. Наложите стерильной марлей.
2. Смена повязки на этапе отшелушивания
   1. Подтвердите, что эпидермис пациента дряблый и отшелушивающийся, с сопутствующей экссудацией и усилением боли.
   2. Используйте числовую шкалу оценки для оценки уровня боли у пациента.
   3. Для облегчения дискомфорта введите 100 мг трамадола внутримышечно за 30 минут до смены повязки.
   4. Измерьте размеры и контур поражения кожи, чтобы определить подходящий размер повязки.
   5. Наложите гидроколлоидную повязку на основе сульфадиазина серебра, обеспечивающую полное покрытие и распространяющуюся на 0,5-1 см за пределы края раны.
   6. Пропитайте солидный стерильный марлевый блок маслом окопника и мазью Бактробан и наложите его на повязку с ионами серебра.
   7. Наложите стерильной марлей и закрепите стерильными ватными дисками.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте использования лент, которые приклеиваются непосредственно к коже, что приведет к разрыву кожи при смене повязки. Вместо этого стерильные ватные диски, как и одежда, должны покрывать все тело.
3. Смена повязки на этапе реэпителизации
   1. Обратите внимание, что кожа находится в стадии реэпителизации, проявляя тенденцию к заживлению, но оставаясь хрупкой.
   2. Прекратите использование липидных гидроколлоидных повязок сульфадиазина серебра и перейдите на rb-bFGF для ускорения процесса заживления.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Защищайте новообразованные ткани кожи, избегая любых действий, которые могут вызвать волочение, вытягивание или натяжение.
   3. Реализуйте двухчасовую осевую ротацию, чтобы снизить риск развития пролежней из-за длительного контактного давления.

4. Эффективность и количество смен повязки

1. В случаях обильного выделения экссудата заменяйте повязку 1-2 раза в день. И наоборот, если экссудат скудный, меняйте повязку каждые 2-3 дня.
2. Три вышеупомянутые стадии могут существовать одновременно. Следите за состоянием кожи пациента и корректируйте процедуры ухода для эффективной поддержки процесса заживления.
3. Внимательно следите за экссудатом из кожных поражений, документируя его объем, цвет и запах. При необходимости повторите предыдущие процедуры. Во время смены повязки придерживайтесь следующего стандартизированного протокола: первичная дезинфекция, последующее очищение, тщательная сушка и наложение новой повязки.

5. Смена повязки на определенных участках

1. Рот и губы
   1. Чтобы облегчить дискомфорт в полости рта, используйте 5% раствор бикарбоната натрия и лидокаин для полоскания горла.
   2. Нанесите на губы густую мазь Бактрим или эритромицин для местного антисептического и защитного эффекта.
   3. Практика гигиены полости рта
      1. Советуйте пациентам не держать губы сомкнутыми в течение длительного времени.
      2. Поощряйте пациентов часто открывать рот, чтобы снизить риск вторичного обветривания и способствовать заживлению.
2. Глазная область
   1. В случаях, когда у пациента проявляются глазные симптомы, посоветуйте ему обратиться к офтальмологу для оценки состояния.
   2. Ежедневно промывайте конъюнктивальный мешок века 0,9% хлорида натрия для поддержания чистоты.
   3. Своевременно очистите глаз от псевдомембран и воспалительных выделений с помощью стерильных ватных тампонов.
   4. Вводите глазные капли тобрамицин и левофлоксацин 4 раза в день для лечения глазных инфекций и воспалений.
   5. Закройте оба глаза марлей из вазелина для пациента, не способного закрыть глаза.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Регулярное покрытие обоих глаз марлей из вазелина также рекомендуется регулярным пациентам.
3. Промежность
   1. Выполняйте ежедневное орошение промежности солевым раствором для поддержания гигиены.
   2. После орошения наложите на пораженные участки кожи липидные гидроколлоидные повязки сульфадиазина серебра.
   3. Оберните участок марлей с маслом окопника.
   4. Посоветуйте пациентам мужского пола использовать марлю с маслом окопника для отделения полового члена от мошонки, чтобы предотвратить слипание и облегчить заживление.

Результаты

Мы ретроспективно сравнили результаты этого нового метода (основанного на липидных гидроколлоидных повязках сульфадиазина серебра) с традиционным методом (который не включал липидные гидроколлоидные повязки сульфадиазина серебра или стерильные ватные диски) в теч...

Обсуждение

ТЭН – редкая, но разрушительная реакция на лекарственные препараты, характеризующаяся обширной отслойкой кожи, поражающей более 30% площади поверхности тела и слизистых оболочек¹⁸. ТЭН связана с тяжелыми осложнениями, такими как сепсис со смертностью 14-30%....

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride	SOUTHWEST PHARMACEUTICAL Co.,Ltd.
Bactroban ointment	Tianjin Shike Pharmaceutial Co.,Ltd.
Disposable Medical Kit (a dressing change box with sterile scissors)	Zhende Medical Co.,Ltd.	GB/T HYA-15
Fu fang Comfrey oil	Jian Min Ji Tuan Ye KaiTaiGuoYao Co.,Ltd.	GBZ20044385
Medical  Swab	Zhende Medical Co.,Ltd.	6926515436841
petroleum jelly oil gauze	Henan PiaoAn Group Co.,Ltd.	GB20153140848
Povidone-iodine	SHANDOING LIERKANG TECHOLOGY Co.,Ltd.
rb-bFGF	ZHU HAi Yi SHENG  BIOLOGICAL MEDICAL Co.,Ltd.	GBS1098077
silver sulfadiazine lipid hydrocolloid dressings	LABORATOIRES URO	3546895089623
Single-Use Sterile Rubber Surgical Gloves (both sterile and film)	SHANDOING YU YUAN RBBER GLOVES Co.,LTD	GB/T 7543-2020
Sterile Dispensing Syringe for Single Use (empty needles)	SHANDON WEIGAO GROUP MEDICAL POLYER Co.,LTD	GB/T 20142140076
sterile gauze rolls	Zhende Medical Co.,Ltd.	6959385745812