Um procedimento padronizado de manejo de curativos para necrólise epidérmica tóxica

Resumo

Este é um protocolo de curativo padronizado para pacientes com necrólise epidérmica tóxica. Este protocolo robusto utiliza curativos de íons de prata projetados para acelerar a cicatrização e aliviar a dor, minimizando as internações hospitalares.

Resumo

A necrólise epidérmica tóxica (RTE) é uma reação cutânea adversa medicamentosa grave com altas taxas de mortalidade, exigindo cuidados especializados com feridas para tratar o descolamento epidérmico e a formação de bolhas. Este estudo resume um protocolo padronizado de manejo de curativos para melhorar o processo de cicatrização, reduzir complicações e melhorar o conforto do paciente durante as trocas de curativos para pacientes com RTE. O protocolo enfatiza uma abordagem sistemática para o preparo do paciente, controle ambiental e utilização de materiais de curativos à base de íons de prata. Especificamente, ele integra técnicas de limpeza suaves com uma solução salina aquecida de iodopovidona, remoção precisa de tecido necrótico e curativos hidrocolóides lipídicos de sulfadiazina de prata para manter um ambiente de cicatrização ideal. A eficácia desse protocolo foi validada por meio de uma análise retrospectiva, que mostrou uma redução significativa no início da reepitelização, no tempo de cicatrização da ferida e nas internações hospitalares, resultando em diminuição da dor durante as trocas de curativos. Além disso, esse protocolo também fornece estratégias personalizadas para a troca de curativos em áreas sensíveis, garantindo um cuidado integral. O protocolo padronizado agiliza o processo de curativo e contribui para uma alocação mais eficiente de recursos de saúde, estabelecendo uma base robusta para o tratamento de NET que pode ser adotado na prática clínica e informar pesquisas futuras.

Introdução

A necrólise epidérmica tóxica (RTE) é uma reação cutânea adversa medicamentosa grave, que se distingue pelo descolamento epidérmico generalizado e formação de bolhas, que confere uma maior suscetibilidade a complicações como infecções e distúrbios no equilíbrio hídrico e eletrolítico¹. Essa condição invariavelmente precipita uma série de complicações, notadamente infecção e desequilíbrios hídricos e eletrolíticos, sendo a gravidade da NET inextricavelmente ligada à manifestação e progressão de tais complicações. A literatura documenta que as taxas de mortalidade por NET variam de 12% a 30%². Áreas de eritema difuso são observadas na rede nuclear, com lesões maculares individuais na periferia. Bolhas grandes e flácidas são formadas a partir do descolamento da epiderme da derme subjacente. Os tetos das bolhas tornam-se necróticos e grandes folhas de 5 cm mostram desnudamento da epiderme³. O manejo eficaz da NET baseia-se na descontinuação imediata do regime medicamentoso incitante e no tratamento meticuloso da ferida⁴. É importante notar que o tratamento de feridas assume uma posição central no paradigma de tratamento para pacientes com NET Seus principais objetivos são estancar a perda de fluidos ocultos, prevenir o aparecimento de sepse e promover a regeneração epitelial⁵. Os princípios abrangentes que regem o tratamento de feridas abrangem a proteção da derme exposta subjacente, atenuando o potencial de infecção, mitigando os riscos de alterações pigmentares e cicatrizes e otimizando o processo de reforma epitelial. Mais especificamente, o tratamento de feridas reside no âmbito do desbridamento cirúrgico, e suas modalidades operacionais envolvem a seleção de procedimentos de desbridamento ou curativos de suporte. Isso se traduz na excisão de tecidos epidérmicos descolados e necróticos ou na retenção de epiderme viável como curativo biológico, seguido pela aplicação de curativos de suporte para facilitar a reforma epitelial⁴.

As extensas lesões cutâneas associadas à NET são particularmente suscetíveis a serem invadidas por micróbios como bactérias, fungos e outros patógenos⁶. Os curativos convencionais, como gaze e almofadas de algodão, exibem capacidade limitada de absorção de água e têm propensão a aderir às superfícies da ferida, levando a trauma iatrogênico, níveis de dor exacerbados e sangramento durante as trocas de curativos⁷. Esses materiais fornecem permeabilidade inadequada ao ar, o que impede a cicatrização de feridas⁸. Além disso, os curativos tradicionais são ineficazes na prevenção e controle de infecções, aumentando o risco de sepse da ferida⁹. Sua incapacidade de facilitar a cicatrização de feridas resulta em convalescença prolongada, aumento do desconforto do paciente e custos de saúde mais altos¹⁰.

Novos curativos, como envoltórios de pó de óxido de zinco e pó de talco e curativos iônicos de prata, foram investigados para o tratamento da NET¹¹. Notavelmente, o curativo hidrocoloide lipídico de sulfadiazina de prata, um curativo iônico de prata típico que sustenta a liberação de sulfadiazina de prata, mostrou-se promissor na manutenção de níveis antibacterianos adequados, promovendo um ambiente de cicatrização úmido e diminuindo a irritação e a dor durante as trocas de curativos 12,13,14,15. Estudos recentes sugerem que os curativos hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de prata podem reduzir o tempo de cicatrização, as taxas de infecção e o desconforto do paciente em comparação com o curativo tradicional^16,17. No entanto, protocolos padronizados de troca de curativos ainda precisam ser desenvolvidos para pacientes com NET

Atualmente, faltam protocolos padronizados para o tratamento de feridas de pacientes com necrólise epidérmica tóxica (NET). Além disso, as práticas de tratamento de feridas diferem entre as várias unidades médicas. Consequentemente, o estabelecimento de um tratamento padronizado de feridas para pacientes com NET constitui uma prioridade clínica crucial, mas não cumprida¹⁸. O objetivo principal desta pesquisa é padronizar os procedimentos de troca de curativos para pacientes com NET Especificamente, ele se esforça para comparar o tempo de cicatrização de feridas entre dois regimes diferentes de troca de curativos: um centrado no curativo hidrocolóide de lipossomas de sulfadiazina de prata e o outro sendo a abordagem convencional de troca de curativo. O objetivo secundário é investigar a eficácia do curativo hidrocoloide de lipossomas de sulfadiazina de prata na facilitação da cicatrização de feridas nesses pacientes.

Protocolo

Todos os procedimentos realizados neste estudo estão em conformidade com os padrões éticos do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Chongqing e a Declaração de Helsinque e suas emendas posteriores ou padrões morais semelhantes. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Médica de Chongqing (Número: 2024-155-01), Os participantes foram informados sobre o processo, conteúdo e possíveis fenômenos médicos antes do início do estudo para garantir seu direito de saber. Os pacientes e suas famílias foram consultados para determinar sua disposição em participar das atividades do estudo. Antes da inclusão deste paciente, foi obtido o consentimento informado para o uso de fotografias e participação nesta pesquisa. Este protocolo de manejo de curativos foi projetado principalmente para pacientes diagnosticados com NET. No entanto, este protocolo também é aplicável a pacientes com extensas áreas corporais de epidermólise, como pênfigo, penfigoide bolhoso e epidermólise bolhosa.

1. Preparativos

1. Preparação ambiental
   1. Alojar o paciente em um único quarto com isolamento protetor, mantendo-o a 25-28 °C e 40-50% de umidade, com irradiação UV diária e ventilação. Coloque uma grade de infravermelho distante a 30-50 cm do paciente por sessões de 30-60 minutos para tratar o trauma; Permita que eles ajustem sua posição para uma exposição ideal.
   2. Desinfete o quarto, incluindo o chão e a cama, usando uma solução de cloro 500 mg/L duas vezes ao dia.
   3. Certifique-se de que a cama seja um colchão inflável antiescaras com lençóis estéreis, almofadas de algodão estéreis e almofadas de amamentação descartáveis. Use a terapia de exposição de corpo inteiro com armações de colcha desinfetadas durante as trocas de curativos para minimizar a remoção epidérmica.
      NOTA: Almofadas de amamentação descartáveis foram usadas para evitar infiltração de fluidos.
2. Preparação do paciente
   1. Para pacientes acamados, enxágue e vista cuidadosamente as fraturas cutâneas localizadas sem movê-las da cama.
   2. Para pacientes ambulatoriais que podem ficar ao lado do leito, coloque um saco de lixo médico sob seus pés para garantir que o lixo e os líquidos sejam coletados e lavados.
      NOTA: Esta precaução evita que o piso da enfermaria fique molhado devido ao fluido de enxágue.
3. Preparação do material
   1. Mantenha os itens essenciais prontos, incluindo um carrinho de tratamento, rolos de gaze estéreis, luvas (estéreis e de filme), agulhas vazias, uma caixa de troca de curativos com tesouras estéreis e cotonetes médicos.
      1. Certifique-se de que a caixa de troca de curativos contenha blocos de gaze grandes e pequenos, pomada Bactroban, óleo de confrei fu fang, iodopovidona, cloreto de sódio a 0.9% em frascos de 500 mL, curativos hidrocolóides lipídicos de sulfadiazina de prata, rb-bFGF, almofadas de algodão estéreis, capas de edredom, fronhas e gaze de óleo de vaselina.
   2. Mantenha equipamentos de proteção individual aventais cirúrgicos estéreis descartáveis, bonés, capas de sapatos, máscaras e sacos de lixo domésticos e médicos.

2. Limpeza e desinfecção da pele

1. Prepare a solução de limpeza misturando iodopovidona com solução salina engarrafada na proporção de 1:9. Aquecer a mistura em água quente até atingir uma temperatura de cerca de 35 °C.
   NOTA: A temperatura da mistura deve ser baseada no conforto do paciente. O iodóforo funciona principalmente como um agente desinfetante e esterilizante. Se um paciente é alérgico ao iodóforo, seu uso pode ser considerado seletivamente, dependendo da gravidade da alergia. No entanto, a clorexidina pode servir como alternativa.
2. Avalie a condição do paciente para garantir que a técnica de limpeza seja adequada.
3. Remova o curativo anterior umedecendo-o com água de ozônio para facilitar o descolamento da pele.
4. Limpe todo o corpo do paciente usando a solução salina de iodopovidona preparada e seque suavemente a pele do paciente usando uma gaze grande e estéril.
   1. Para a primeira troca de curativo, enxágue a área da lesão com a solução salina de iodopovidona.
      NOTA: Não há necessidade de remover totalmente toda a epiderme necrótica. Apenas espere que eles caiam naturalmente. Ao remover os curativos anteriores, se o curativo aderir firmemente à pele, evite a separação forçada para evitar danos ao delicado epitélio neonatal.
5. Use dispositivos de retenção térmica de infravermelho distante durante todo o processo para aquecer o paciente e proteger contra o frio¹⁹.

3. Procedimentos de troca de curativos

1. Troca de curativo no estágio de eritema e bolhas
   NOTA: Preserve a integridade da pele para melhorar a barreira protetora e prevenir infecções secundárias da pele. Evite remover à força bolhas extensas e epiderme solta; Deixe-os no lugar para servir como curativos biológicos.
   1. Nos casos em que a epiderme foi derramada e há detritos, remova suavemente o tecido necrótico e os detritos que podem ser facilmente removidos sem força.
      NOTA: Na etapa 2.3, quando o curativo anterior é umedecido com água de ozônio, a epiderme necrótica e descolada se solta com a remoção da gaze ou pode ser removida suavemente com a mão.
   2. Preserve o tecido da pele com casca (a epiderme rompida que não é removível junto com a gaze). Use uma tesoura esterilizada para remover qualquer tecido de pele solto ou descamado.
   3. Deixe bolhas pequenas e aquelas com exsudato mínimo sem tratamento, mantendo a parede das bolhas intacta para absorção natural.
   4. Para bolhas grandes >2 cm de diâmetro cheias de líquido, aplique iodóforo para esterilização. Em seguida, use uma seringa estéril de 2 mL para aspirar o fluido das bolhas através de uma punção baixa e envie o fluido para culturas bacterianas e fúngicas. Como alternativa, use uma lâmina cirúrgica para fazer uma pequena incisão no ponto mais baixo das bolhas para drenagem natural.
   5. Cubra com gaze estéril.
2. Mudança de curativo na fase de esfoliação
   1. Confirme se a epiderme do paciente está flácida e esfoliada, com exsudação associada e aumento da dor.
   2. Use a Escala de Avaliação Numérica para avaliar o nível de dor do paciente.
   3. Para aliviar o desconforto, administre 100 mg de Tramadol por via intramuscular 30 minutos antes da troca de curativos.
   4. Meça as dimensões e o contorno da lesão cutânea para determinar o tamanho apropriado do curativo.
   5. Aplique o curativo Silver Sulfadiazine Lipid Hydrocolloid, garantindo cobertura completa e estendendo-se de 0,5 a 1 cm além da margem da ferida.
   6. Sature um bloco de gaze estéril substancial com óleo de confrei e pomada de Bactroban e coloque-o sobre o curativo de íons de prata.
   7. Cubra com gaze estéril e prenda com almofadas de algodão estéreis.
      NOTA: Evite usar fitas que aderem diretamente à pele, o que rasgará a pele ao trocar o curativo. Em vez disso, almofadas de algodão estéreis, como roupas, devem cobrir todo o corpo.
3. Troca de curativo na fase de reepitelização
   1. Observe que a pele está em fase de reepitelização, apresentando tendência a cicatrizar, mas permanecendo frágil.
   2. Interrompa o uso de curativos hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de prata e mude para rb-bFGF para acelerar o processo de cicatrização.
      NOTA: Proteja os tecidos da pele recém-formados, evitando quaisquer ações que possam causar arrastar, puxar ou puxar.
   3. Implemente uma rotatividade axial bi-horária para reduzir o risco de desenvolver úlceras por pressão devido à pressão de contato prolongada.

4. Eficácia e número de trocas de curativos

1. Em casos de exsudatos profusos, substitua o curativo 1-2x ao dia. Por outro lado, se o exsudato for escasso, troque o curativo a cada 2-3 dias.
2. Os três estágios mencionados acima podem existir simultaneamente. Monitore a condição da pele do paciente e ajuste os procedimentos de cuidados para apoiar o processo de cicatrização de forma eficaz.
3. Monitore de perto o exsudato das lesões cutâneas, documentando seu volume, cor e odor. Repita os procedimentos anteriores, se necessário. Siga o seguinte protocolo padronizado durante as trocas de curativo: desinfecção inicial, limpeza subsequente, secagem completa e aplicação de um novo curativo.

5. Troca de curativos em locais específicos

1. Boca e lábios
   1. Para aliviar o desconforto oral, use uma solução de bicarbonato de sódio a 5% e lidocaína para gargarejar.
   2. Aplique pomada espessa de Bactrim ou eritromicina nos lábios para efeitos anti-sépticos e protetores locais.
   3. Práticas de higiene bucal
      1. Aconselhe os pacientes a evitar manter os lábios fechados por longos períodos.
      2. Incentive os pacientes a abrir a boca com frequência para reduzir o risco de rachaduras secundárias e promover a cicatrização.
2. Área ocular
   1. Nos casos em que um paciente apresenta sintomas oculares, aconselhe-o a consultar um oftalmologista para avaliar a condição.
   2. Lave o saco conjuntival da pálpebra diariamente com cloreto de sódio a 0,9% para manter a limpeza.
   3. Limpe o olho imediatamente de pseudomembranas e secreções inflamatórias usando cotonetes estéreis.
   4. Administre colírios de tobramicina e levofloxacina 4x ao dia para tratar infecções oculares e inflamações.
   5. Cubra os dois olhos com gaze de vaselina para um paciente incapaz de fechar os olhos.
      NOTA: Cobrir regularmente os dois olhos com gaze de vaselina também é recomendado para pacientes regulares.
3. Períneo
   1. Realize a irrigação perineal diária com solução salina para manter a higiene.
   2. Após a irrigação, aplique curativos hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de prata nas lesões cutâneas afetadas.
   3. Enrole a área com gaze de óleo de confrei.
   4. Aconselhe os pacientes do sexo masculino a usar gaze de óleo de confrei para separar o pênis do escroto para evitar a adesão e facilitar a cicatrização.

Resultados

Comparamos retrospectivamente os resultados deste novo método (baseado em curativos hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de prata) com o método convencional (que não envolveu curativos hidrocoloides lipídicos de sulfadiazina de prata ou almofadas de algodão estéreis) ao longo dos anos 2023-2024. Sessenta pacientes com necrólise epidérmica tóxica (RTE) do Departamento de Dermatologia do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Chongqing foram inscritos para anál...

Discussão

A NET é uma reação medicamentosa rara, mas devastadora, caracterizada por extenso descolamento de pele que afeta mais de 30% da área de superfície do corpo e das membranas mucosas¹⁸. A NET está associada a complicações graves, como sepse, com taxa de mortalidade de 14% a 30%. Foi relatado que a mortalidade está fortemente ligada às áreas de pele descolada porque as bolhas cutâneas generalizadas aumentam significativamente o risco de infecção devido ?...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride	SOUTHWEST PHARMACEUTICAL Co.,Ltd.
Bactroban ointment	Tianjin Shike Pharmaceutial Co.,Ltd.
Disposable Medical Kit (a dressing change box with sterile scissors)	Zhende Medical Co.,Ltd.	GB/T HYA-15
Fu fang Comfrey oil	Jian Min Ji Tuan Ye KaiTaiGuoYao Co.,Ltd.	GBZ20044385
Medical  Swab	Zhende Medical Co.,Ltd.	6926515436841
petroleum jelly oil gauze	Henan PiaoAn Group Co.,Ltd.	GB20153140848
Povidone-iodine	SHANDOING LIERKANG TECHOLOGY Co.,Ltd.
rb-bFGF	ZHU HAi Yi SHENG  BIOLOGICAL MEDICAL Co.,Ltd.	GBS1098077
silver sulfadiazine lipid hydrocolloid dressings	LABORATOIRES URO	3546895089623
Single-Use Sterile Rubber Surgical Gloves (both sterile and film)	SHANDOING YU YUAN RBBER GLOVES Co.,LTD	GB/T 7543-2020
Sterile Dispensing Syringe for Single Use (empty needles)	SHANDON WEIGAO GROUP MEDICAL POLYER Co.,LTD	GB/T 20142140076
sterile gauze rolls	Zhende Medical Co.,Ltd.	6959385745812