Reconstrucción de refuerzo mediante autoinjerto de fascia lata para el ala escapular inducida por parálisis romboide

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo que describe un enfoque único para lograr una articulación escapulotorácica estable y restaurar la dinámica del músculo romboides.

Resumen

El aleteo escapular causado por la parálisis del músculo romboide es una afección relativamente poco frecuente en los pacientes ambulatorios de hombro. A pesar de la escasez, se presenta como una condición debilitante con secuelas de mala función y desacondicionamiento. La reconstrucción de refuerzo y la restauración de la dinámica del músculo romboide presenta una opción de tratamiento biomecánico para los pacientes con romboides paralizados. Sobre la base de nuestras investigaciones anteriores que demuestran la miointegración exitosa de injertos autólogos de fascia lata, presentamos una técnica quirúrgica de reconstrucción innovadora que utiliza estos injertos para tratar la parálisis del músculo romboidal. Realizamos una reconstrucción de refuerzo mediante autoinjerto de fascia lata en un paciente por ala escapular dolorosa causada por romboides paralizados y con el objetivo de lograr un ritmo normal de la articulación escapulotorácica. El procedimiento logró la restauración funcional y la estabilización escapular a través de la reconstrucción por refuerzo. La evaluación postoperatoria a las 6 semanas reveló un rango completo de movimiento del hombro, ausencia de molestias escapulotorácicas y resolución del ala escapular confirmada por pruebas clínicas. Este avance proporciona a los cirujanos ortopédicos de hombro una novedosa solución biomecánica para el tratamiento del ala escapular refractaria.

Introducción

El ala escapular se describió por primera vez en 1723¹, y esta enfermedad era un trastorno escapulotorácico raro caracterizado por alteración del movimiento y la posición de la escápula, conocida como discinesia escapular. Esta condición se manifestó como la prominencia del borde medial de la escápula en relación con el tórax, tanto en reposo como durante el movimiento ^2,3. El movimiento escapular anormal surge de la incapacidad de los músculos escapulotorácicos para estabilizar la escápula contra el tórax, y las posibles causas incluyen lesiones neurológicas, anomalías óseas y de tejidos blandos, o efectos secundarios de otros trastornos de la articulación del hombro⁴. Las principales causas del aleteo escapular son la parálisis del músculo serrato anterior y del músculo trapecio⁵. Mucho más raramente, el aleo escapular puede deberse a una parálisis del músculo^{romboidal 6}.

Las medidas de tratamiento tradicionales se centraron principalmente en terapias conservadoras, como los tratamientos de rehabilitación, incluida la terapia de ultrasonido, la estimulación eléctrica transcutánea y la cinesiterapia de la articulación del hombro⁷. Sin embargo, para los pacientes que no responden bien a estos tratamientos conservadores, finalmente se requirieron opciones quirúrgicas como la fusión escapulotorácica. Estas cirugías restringieron significativamente el rango de movimiento de la articulación escapulotorácica y también fueron altamente invasivas.

Liao et al. encontraron que el autoinjerto de fascia lata podía fusionarse muy bien con el músculo⁸. Con base en ese hallazgo, la fascia lata podría estabilizar el escapulario si se fusiona con los músculos romboides. Por lo tanto, realizamos una reconstrucción de refuerzo mediante autoinjerto de fascia lata para el ala escapular dolorosa causada por romboides paralizados y con el objetivo de lograr un ritmo normal de la articulación escapulotorácica (Figura 1 y Figura 2).

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica del Ejército (BIIT2025060)

NOTA: Se trata de un varón de 21 años que presenta dolor escapular derecho y trastorno de la movilidad desde hace más de 2 años, durante los cuales el tratamiento conservador ha demostrado ser ineficaz (Figura 1A). La TC preoperatoria de la columna vertebral y la escápula del paciente no reveló anomalías óseas significativas (Figura 2A).

1. Preparación del paciente

1. Proporcionar una preparación prequirúrgica estándar. Verifique la información del paciente, el sitio quirúrgico y los antecedentes de alergias.

2. Preparación quirúrgica

1. Administrar anestesia.
   1. Evalúe el riesgo operatorio asignando una calificación basada en la clasificación de salud física de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). El ASA de este caso es de Grado I.
   2. Inserte al menos una cánula intravenosa de gran diámetro (14 G o 16 G) en una vena periférica.
   3. Controle el electrocardiograma, la presión arterial (mediante canulación de la arteria radial), la capnografía, la oximetría de pulso, el gasto urinario y la temperatura corporal.
      NOTA: El anestesiólogo maneja la anestesia intraoperatoria y comienza a administrar los medicamentos anestésicos después de verificar la información del paciente. Se utilizaron técnicas anestésicas inhalatorias e intravenosas.
   4. Realizar un análisis de gases en sangre para evaluar los niveles de gases en sangre y el pH durante el procedimiento quirúrgico.
2. Inserte el anclaje de lupino reabsorbible en el pedículo vertebral.
   1. Coloque al paciente en decúbito prono. Llevar a cabo la desinfección rutinaria del área quirúrgica, que incluía la extremidad superior afectada del paciente (incluida toda la escápula), que se extendía hacia arriba hasta el cuello, hacia abajo hasta el ombligo y lateralmente hasta la escápula contralateral.
   2. Localice los pedículos T5 y T10 bajo fluoroscopia anteroposterior y lateral con el arco en C. Marque la piel en consecuencia.
   3. Haz una incisión en la piel de aproximadamente 1 cm de longitud. Diseccionar sin rodeos hasta el cuerpo vertebral con una pinza vascular.
   4. Coloque los dispositivos de guía en los pedículos T5 y T10. Bajo la guía de fluoroscopia del arco en C, inserte cuidadosamente un anclaje de sutura en el pedículo (Tabla de materiales, Figura 2B, Figura 3).
3. Cosecha del injerto de fascia lata (Figura 4).
   1. Coloque al paciente en decúbito lateral (Figura 4A). Comenzando a 2 cm desde el extremo proximal del trocánter mayor en el muslo ipsilateral, haga una incisión longitudinal a través de la piel y el tejido subcutáneo a lo largo de la cara lateral del fémur para exponer la fascia lata.
   2. Mida la distancia desde el borde medial de la escápula hasta la vértebra torácica (Figura 4B, C) y extraiga aproximadamente 18 cm de largo y 4 cm de ancho de fascia lata del muslo ipsilateral, luego retire cualquier músculo residual y tejido adiposo del injerto de fascia lata (Figura 4F, G).
   3. Resecar el injerto de fascia lata en dos injertos de 18 cm 2 cm y fijar los extremos de los injertos de fascia lata con una técnica de sutura de punto de látigo con sutura de alta resistencia n.º 2 (Tabla de Materiales).
4. Realizar reconstrucción de refuerzo de los músculos romboidales mayor y menor.
   1. Hacer una incisión de 2 cm en el borde medial y el ángulo inferior de la escápula, diseccionar los tejidos blandos e insertar anclajes de sutura (Figura 4D, E).
   2. Extienda un extremo del injerto de fascia lata con un pasador guía hasta las incisiones en T10, luego suture y asegure el injerto con un anclaje de sutura. Posteriormente, inserte otro anclaje de sutura para fijar el otro extremo del injerto de fascia lata en el ángulo inferior de la escápula (Figura 4H).
   3. Realizar procedimientos similares para asegurar el injerto de fascia lata en el cuerpo escapular T5 y el punto de intersección entre el borde medial de la escápula y la columna vertebral de la escápula (Figura 4I).
   4. Después de la cirugía, suspenda la anestesia y estabilice al paciente de manera segura durante la recuperación.

3. Rehabilitación postoperatoria

1. Mantenga la extremidad afectada en una posición neutral utilizando una órtesis de abducción, que proporciona una protección adecuada al tiempo que permite un rango de movimiento activo controlado para las articulaciones del codo y la muñeca durante el período postoperatorio inicial de 6 semanas.
2. Indique al paciente que realice ejercicios de rango de movimiento de hombro y escapular después de 6 semanas, seguidos de entrenamiento de fuerza después de 3 meses.
3. Después de 3 meses, aconseje al paciente que realice actividades deportivas no competitivas de fuerza de hombro de acuerdo con su tolerancia y que regrese gradualmente a las actividades deportivas.

Resultados

A las 6 semanas del postoperatorio, el paciente presentaba movilidad normal de la articulación del hombro, con flexión a 180°, abducción a 180°, rotación interna alcanzando T7 y rotación externa a 75°. No hubo dolor ni molestias en la región escapulotorácica, y la prueba del ala escapular mostró resultados normales (Figura 1B, Tabla 1, Tabla 2).

Discusión

El ala escapular se asoció más comúnmente con la parálisis del músculo serrato anterior, mientras que los casos causados por la parálisis del músculo romboidal fueron relativamente poco comunes. La parálisis del músculo romboidal podría provocar el aleteo del borde medial y la rotación lateral del ángulo inferior de la escápula. Por lo tanto, la técnica quirúrgica tuvo como objetivo restaurar el estiramiento del músculo romboidal mediante la reconstrucción del romboide p...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Lupine anchor	DePuy Mitek	210712	For insertion into the vertebral body and scapula, and for fixation of the graft
C-shaped X-ray imaging device	General Electric Company	https://www.gehealthcare.com/zh-cn/products/surgical-imaging/oec-one-cfd	The C-arm is utilized for intraoperative pedicle localization and pedicle screw placement
Orthocord	DePuy Synthes	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/orthocord-high-strength-suture#jnj-64e8f507470cb
WilSuture	Rejoin Medical	800648300	For braided suture grafts