菱形麻痺誘発性肩甲骨のウイングに対する筋膜ラタ自家移植片を用いた補強再建

要約

ここでは、安定した肩甲胸関節を達成し、菱形筋のダイナミクスを回復するための独自のアプローチを概説するプロトコルを紹介します。

要約

菱形筋の麻痺によって引き起こされる肩甲骨の翼は、肩の外来患者では比較的まれな状態です。不足しているにもかかわらず、それは機能の低下と脱コンディショニングの後遺症を伴う衰弱状態として現れます。強化再建と菱形筋力学の回復は、麻痺した菱形のために患者に生体力学的治療の選択肢を提供します。自家大蓋筋膜移植片の筋統合の成功を実証した以前の研究に基づいて、これらの移植片を利用して菱形筋麻痺に対処するための革新的な再建手術技術を紹介します。菱形麻痺による痛痛を伴う肩甲骨翼形成の患者に対して、大腿筋膜自家移植を用いた補強再建を行い、肩甲胸関節の正常なリズムを目指した。この手術は、補強再建を通じて機能的回復と肩甲骨の安定化を達成しました。6週間後の術後評価では、肩の可動域全体、肩甲胸部の不快感の欠如、および臨床検査によって確認された肩甲骨の翼の解消が明らかになりました。この進歩により、肩の整形外科医は、難治性の肩甲骨の翼を管理するための新しい生体力学的ソリューションを手に入れることができます。

概要

肩甲骨の翼は1723年に最初に記載^{され、この}病気は肩甲骨の動きと位置の変化を特徴とするまれな肩甲胸部障害であり、肩甲骨ジスキネジーシスとして知られていました。この状態は、安静時と運動中の両方で、胸部に対する肩甲骨の内側境界の隆起として現れました^2,3。肩甲骨の異常な動きは、肩甲胸部の筋肉が胸部に対して肩甲骨を安定させることができないために生じ、潜在的な原因には、神経学的損傷、軟部組織および骨の異常、または他の肩関節障害による二次的影響が含まれ^{ていました4。}肩甲骨の翼の主な原因は、前鋸筋と僧帽筋の麻痺です⁵。はるかにまれに、肩甲骨の翼は菱形筋麻痺によるものである可能性があります⁶。

従来の治療手段は、超音波療法、経皮的電気刺激、肩関節運動療法などのリハビリテーション治療などの保存療法に主に焦点を当てていました⁷。しかし、これらの保存的治療にうまく反応しない患者には、肩甲胸部固定術のような外科的選択肢が最終的に必要になりました。これらの手術は、肩甲胸関節の可動域を大幅に制限し、また非常に侵襲的でした。

Liaoらは、大肋骨自家移植片が筋肉と非常によく融合できることを発見しました⁸。その発見に基づいて、大蓋筋膜は、肩甲骨が菱形筋と融合している場合、肩甲骨を安定させる可能性があります。そこで、麻痺した菱形による痛みを伴う肩甲骨の翼に対して、腿骨筋膜自家移植術を用いた補強再建を行い、肩甲胸関節の正常なリズムを目指した(図1 、 図2)。

プロトコル

この研究は、陸軍医科大学(BIIT2025060)の第一付属病院の倫理委員会によって承認されました

注: 患者は 21 歳の男性で、右肩甲骨の痛みと 2 年以上の運動障害を呈しており、その間、保存的治療は効果がないことが証明されています (図 1A)。患者の脊椎と肩甲骨の術前CTスキャンでは、重大な骨の異常は示されませんでした(図2A)。

1. 患者様の準備

1. 標準的な術前準備を提供します。患者様の情報、手術部位、アレルギーの既往歴を確認します。

2. 手術の準備

1. 麻酔を施します。
   1. 米国麻酔科学会 (ASA) の身体の健康分類に基づいてグレードを割り当てることにより、手術リスクを評価します。このケースのASAはグレードIです。
   2. 少なくとも1つの大口径静脈内カニューレ(14Gまたは16G)を末梢静脈に挿入します。.
   3. 心電図、動脈圧(橈骨動脈カニューレ挿入による)、カプノグラフィー、パルスオキシメトリー、尿量、体温をモニターします。
      注:麻酔科医は術中麻酔を管理し、患者の情報を確認した後、麻酔薬の投与を開始します。吸入麻酔と静脈内麻酔の両方の技術が利用されました。
   4. 外科的処置中の血液ガスレベルとpHを評価するために、血液ガス分析を実施します。
2. 吸収性のルピナスアンカーを椎茎に挿入します。
   1. 患者を腹臥位に置きます。患者の影響を受けた上肢(肩甲骨全体を含む)を含む手術領域の定期的な消毒を行い、首まで上向き、へそまで下向き、反対側の肩甲骨まで横方向に伸びます。
   2. Cアームを使用して、前後および外側の透視下でT5およびT10椎弓根の位置を特定します。それに応じて肌に印を付けます。
   3. 長さ約1cmの皮膚を切開します。血管クランプを使用して椎体まで鈍く解剖します。
   4. ガイドデバイスをT5およびT10ペディクルに配置します。Cアーム透視法のガイダンスの下で、縫合糸アンカーを椎弓根に慎重に挿入します(材料表、 図2B、 図3)。
3. 筋膜ラタグラフトを収穫します(図4)。
   1. 患者を横方向の褥瘡の位置に配置します(図4A)。同側の大腿部の大転子の近位端から 2 cm から開始し、大腿骨の外側側面に沿って皮膚と皮下組織を縦方向に切開して、大腿筋膜を露出させます。
   2. 肩甲骨の内側境界から胸椎までの距離を測定し(図4B、C)、同側の大腿部から大腿筋膜の長さ約18cm、幅4cmを採取し、大蓋筋膜移植片から残りの筋肉と脂肪組織を取り除きます(図4F、G)。
   3. 大蓋筋膜を2つの18cm2cmの移植片に切除し、2番高強度縫合糸を使用したランニングホイップステッチ縫合技術で大蓋筋膜移植片の端を固定します(資料表)。
4. 菱形筋と小筋の補強再建を行います。
   1. 肩甲骨の内側の境界と下角で2cmの切開を行い、軟部組織を解剖し、縫合アンカーを挿入します(図4D、E)。
   2. ガイドピンを使用して大蓋筋膜グラフトの一端をT10の切開部まで伸ばし、次に縫合アンカーを使用してグラフトを縫合して固定します。続いて、別の縫合アンカーを挿入して、肩甲骨の下角に大蓋筋膜グラフトのもう一方の端を固定します(図4H)。
   3. 同様の手順を実行して、T5肩甲骨体と肩甲骨の内側縁と肩甲骨の脊椎との間の交点に大蓋筋膜グラフトを固定します(図4I)。
   4. 手術後は麻酔を中止し、回復中は患者を安全に安定させます。

3. 術後リハビリテーション

1. 外転装具を使用して患肢を中立位置に維持し、術後最初の 6 週間の期間に肘と手首の関節の運動範囲を制御しながら、適切な保護を提供します。
2. 6週間後に肩と肩甲骨の可動域運動を行い、3か月後に筋力トレーニングを行うように患者に指示します。
3. 3か月後、患者に、耐性に応じて非競争力のある肩筋力スポーツ活動に従事し、徐々にスポーツ活動に戻るようにアドバイスします。

結果

術後 6 週間で、患者は正常な肩関節可動性を示し、屈曲は 180°、外転は 180°、内旋は T7 に達し、外旋は 75° でした。肩甲胸部に痛みや不快感はなく、肩甲骨翼検査では正常な結果が示されました(図1B、 表1、 表2)。

図1:肩甲骨の翼付け試験 (A)肩甲骨の翼の翼付け試験では、肩甲骨が横方向に平行移動し、下角が横方向に回転した状態で、肩甲骨の非常に微妙な翼付けが示されました。(B)肩甲骨の翼テストは、正常な肩甲骨の外観を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:3次元再構成。 (A) 術前および (B) 右肩関節の術後 3 次元再構成、2 つの赤い円が挿入点を描写しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:Cアームの透視ガイド下での脊椎弓根への吸収性ルピナスアンカーの挿入(A)前後および(B)横方向のX線写真。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:外科的ステップ。 (A)縫合糸アンカーをT5およびT10の椎弓根に挿入するための切開。(B)T5から肩甲骨の内側縁と肩甲骨の背骨との間の交点までの長さを測定しました。(C)T10から肩甲骨の下角までの長さを測定しました。(D)肩甲骨の内側縁と肩甲骨の背骨との間の交点を露出させた。(E)肩甲骨の下角を露出させた。(F,G)収穫された筋膜ラタグラフト。(H) 肩甲骨の下角に縫合糸アンカーを挿入し、T10 の切開部にガイドピンを使用して大蓋筋膜グラフトの一端を延長しました。(I)T5から肩甲骨の内側縁と肩甲骨の背骨との間の交点までガイドピンを使用して、大蓋筋膜グラフトの一端を延長しました。(J)最終見解。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

手術時間	221 min(英語)
失血	200ミリリットル
術中輸液	1500ミリリットル
入院	6日間
切開治癒	一次ヒーリング
その他の合併症	何一つ

表1:基本的な手術情報。

	術前	術後
VAS	3	1
屈曲°	180	180
誘拐°	180	180
外部回転°	75	75
内部回転	T7の	T7の
肩甲骨翼試験	＋	－

表 2: 術前と術後の機能比較。

ディスカッション

肩甲骨の翼は、最も一般的には鋸歯筋の前部筋麻痺と関連していましたが、菱形筋麻痺によって引き起こされる症例は比較的まれでした。菱形筋麻痺は、内側境界の翼と肩甲骨の下角の横方向の回転につながる可能性があります。したがって、手術技術は、筋膜大路自家移植を使用して麻痺した菱形を再建することにより、菱形筋の伸張を回復することを目指しました。

肩甲骨の翼は、前鋸筋および僧帽筋麻痺でよく見られました。肩甲骨の翼を矯正するための努力において、さまざまな外科的介入が長年にわたって採用されてきました9,10,11,12。アルフレッド・タビーは、1904年に肩甲骨の翼のための胸筋一次移植を初めて報告しました。この手術技術は、鋸歯状前部麻痺によって引き起こされる翼のある肩甲骨に対処しました¹³。一方、菱形筋の麻痺によって引き起こされる肩甲骨の翼は、背側肩甲骨神経の閉じ込めを伴う可能性のある菱形筋膜性疼痛症候群^{に関連しています6。}菱形筋麻痺による翼のある肩甲骨は、僧帽筋麻痺による肩甲骨に比べて身体検査では目立たなかった。さらに、神経筋電図検査の報告は必ずしも正確ではない可能性があり、誤診につながり、上肢に重大な障害をもたらす可能性があります。筋移動は侵襲性が高く、合併症のリスクが高く、肩甲胸関節のリズムを変化させることを考慮し、麻痺した菱形筋を筋膜自家移植を用いて補強する手法を設計しました。一言で言えば、肩甲胸関節の正常なリズムを回復することを目的としたさまざまな外科的技術。

ロンボイド筋麻痺による翼状肩甲骨に対する保存的治療(積極的なリハビリテーショントレーニングを含む)は、患者の症状を部分的に緩和し、有効性が不確かなため、依然として議論の余地があります。大胸筋は、肩甲骨を前方に伸ばす前鋸筋麻痺による肩甲骨翼のために、上腕骨への挿入から肩甲骨の下角に移されました^14,15。Eden-Lange法は、肩峰挙筋を肩峰に移し、菱形筋を肩甲骨の中央部分に取り付けて、僧帽筋麻痺による肩甲骨の翼を動かしました¹⁶。修正されたEden-Lange手順では、菱形小葉を棘上窩に移し、菱形大葉を棘下窩に再配置しました。さらに、肩甲挙筋は肩甲骨¹⁷の背骨に付着していた。修正されたEden-Lange法は、肩甲胸部のリズムを良好に回復させることができました。しかし、この技術には重大なトラウマ^{が含まれていました17}。LohreとElhassanは、同種異系のアキレス腱を利用して、患部と非患部の肩甲骨棘を接続させ、それによって患部側の安定性を高めた¹⁸。しかし、この外科的アプローチは、影響を受けていない肩甲骨の可動性を制限しました。肩甲胸部癒合^{術 19,20} は、この状態の最後の選択肢と見なされていました。さまざまな病因によって引き起こされる痛みを伴う肩甲骨の翼のために、麻痺した筋肉の強化再建を行うことが最良の選択かもしれません。麻痺した菱形筋に対する筋膜ラタ自家移植技術を使用した補強再建は、安定した解剖学的再建と動的機能の回復という 2 つの目標を達成するための段階的なアプローチを提示しました。以前の研究では、筋膜-筋界面が組織学的所見に基づいて良好な治癒を示すことが示されています^21,22 また、筋膜大筋は、棘上筋腱再建後の脂肪浸潤を改善することにより、棘上筋の伸張力を強化することが確認されました。大蓋筋膜の横方向の終末は、縫合糸アンカーを使用して、菱形の大筋と小筋のフットプリントにそれぞれ固定されました。さらに、大腿骨筋膜は、その後、菱形の大筋と小筋の腹を横切り、最終的にそれぞれT5とT10の椎弓根に固定されました。手術の 6 週間後に補強再建が予想され、大腿筋膜、僧帽筋、および菱形筋の間の広範な界面治癒がもたらされました。一緒に、移植片は肩甲骨を安定させ、僧帽筋と菱形筋との界面で治癒し、それによって菱形筋の動的機能を回復させることができます。

この技術の重要なステップには、菱形筋の原点と挿入点を特定し、アンカーを椎茎に正確に挿入することが含まれていました。移植片の採取に関しては、手術の精度を確保するために、大蓋筋膜の必要な長さを事前に測定する必要があります。さらに、この技術で自家移植片を使用すると、拒絶反応のリスクが効果的に回避され、肩関節機能をより迅速に回復するのに役立ちました。しかし、この技術は菱形筋麻痺による肩甲骨の翼術にのみ適用でき、適応症は比較的限られていました。また、外科医には高い診断技術と手術技術が求められました。

要約すると、大鼻筋膜自家移植片を使用した菱形筋の強化再建は、菱形筋麻痺によって引き起こされる肩甲骨の翼に対するユニークな外科的選択肢を表しています。この技術は、菱形筋の静的および動的機能を強化する可能性があります。この手法を用いた質の高い臨床試験は、長期的なアウトカムを客観的に評価するためには依然として必要です。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Lupine anchor	DePuy Mitek	210712	For insertion into the vertebral body and scapula, and for fixation of the graft
C-shaped X-ray imaging device	General Electric Company	https://www.gehealthcare.com/zh-cn/products/surgical-imaging/oec-one-cfd	The C-arm is utilized for intraoperative pedicle localization and pedicle screw placement
Orthocord	DePuy Synthes	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/orthocord-high-strength-suture#jnj-64e8f507470cb
WilSuture	Rejoin Medical	800648300	For braided suture grafts