Ricostruzione di rinforzo mediante autotrapianto di fascia lata per l'ala scapolare indotta da paralisi romboidale

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo che delinea un approccio unico per ottenere un'articolazione scapolotoracica stabile e ripristinare la dinamica del muscolo romboidale.

Abstract

L'ala scapolare causata dalla paralisi del muscolo romboidale è una condizione relativamente rara nei pazienti ambulatoriali della spalla. Nonostante la scarsità, si presenta come una condizione debilitante con sequele di scarsa funzionalità e decondizionamento. La ricostruzione del rinforzo e il ripristino della dinamica del muscolo romboidale rappresentano un'opzione di trattamento biomeccanico per i pazienti a causa dei romboidi paralizzati. Sulla base delle nostre precedenti ricerche che dimostrano il successo della miointegrazione degli innesti autologhi di fascia lata, introduciamo un'innovativa tecnica chirurgica di ricostruzione che utilizza questi innesti per affrontare la paralisi muscolare romboide. Abbiamo eseguito la ricostruzione di rinforzo utilizzando l'autotrapianto di fascia lata su un paziente per ala scapolare dolorosa causata da romboidi paralizzati e mirato a raggiungere un ritmo normale dell'articolazione scapolo-toracica. La procedura ha permesso di ottenere il ripristino funzionale e la stabilizzazione scapolare attraverso la ricostruzione del rinforzo. La valutazione postoperatoria a 6 settimane ha rivelato un range completo di movimento della spalla, assenza di disagio scapolotoracico e risoluzione dell'ala scapolare confermata da test clinici. Questo progresso fornisce ai chirurghi ortopedici della spalla una nuova soluzione biomeccanica per la gestione dell'ala scapolare refrattaria.

Introduzione

L'ala scapolare fu descritta per la prima volta nel 1723¹ e questa malattia era una rara malattia scapolo-toracica caratterizzata da alterazione del movimento e del posizionamento della scapola, nota come discinesia scapolare. Questa condizione si manifestava come la prominenza del bordo mediale della scapola rispetto al torace, sia a riposo che durante il movimento ^2,3. Il movimento anomalo della scapolare deriva dall'incapacità dei muscoli scapolo-toracici di stabilizzare la scapola contro il torace e le potenziali cause includono lesioni neurologiche, anomalie dei tessuti molli e delle ossa o effetti secondari di altri disturbi dell'articolazione della spalla⁴. Le cause principali dell'ala scapolare sono la paralisi del muscolo dentato anteriore e del muscolo trapezio⁵. Molto più raramente, l'ala scapolare può essere dovuta a paralisi del muscolo romboidale⁶.

Le misure di trattamento tradizionali si sono concentrate principalmente su terapie conservative come i trattamenti riabilitativi, tra cui la terapia ad ultrasuoni, la stimolazione elettrica transcutanea e la kinesiterapia dell'articolazione della spalla⁷. Tuttavia, per i pazienti che non rispondono bene a questi trattamenti conservativi, sono state infine necessarie opzioni chirurgiche come la fusione scapolo-toracica. Questi interventi chirurgici limitavano significativamente il raggio di movimento dell'articolazione scapolotoracica ed erano anche altamente invasivi.

Liao et al. hanno scoperto che l'autotrapianto della fascia lata potrebbe fondersi molto bene con il muscolo⁸. Sulla base di questa scoperta, la fascia lata potrebbe stabilizzare lo scapolare se è fusa con i muscoli romboidali. Pertanto, abbiamo eseguito la ricostruzione del rinforzo utilizzando l'autotrapianto di fascia lata per l'ala scapolare dolorosa causata da romboidi paralizzati e mirando a raggiungere un ritmo normale dell'articolazione scapolo-toracica (Figura 1 e Figura 2).

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina dell'Esercito (BIIT2025060)

NOTA: Il paziente è un uomo di 21 anni che presenta dolore alla scapolare destra e un disturbo della mobilità da oltre 2 anni, durante i quali il trattamento conservativo si è dimostrato inefficace (Figura 1A). Le scansioni TC preoperatorie della colonna vertebrale e della scapola del paziente non hanno rivelato anomalie ossee significative (Figura 2A).

1. Preparazione del paziente

1. Fornire una preparazione pre-chirurgica standard. Verificare le informazioni del paziente, il sito chirurgico e l'anamnesi allergica.

2. Preparazione chirurgica

1. Somministrare l'anestesia.
   1. Valutare il rischio operatorio assegnando un voto basato sulla classificazione della salute fisica dell'American Society of Anesthesiologists (ASA). L'ASA di questo caso è di Grado I.
   2. Inserire almeno una cannula endovenosa di grande diametro (14 G o 16 G) in una vena periferica.
   3. Monitorare l'elettrocardiogramma, la pressione arteriosa (tramite incannulamento radiale dell'arteria), la capnografia, la pulsossimetria, la gittata urinaria e la temperatura corporea.
      NOTA: L'anestesista gestisce l'anestesia intraoperatoria e inizia a somministrare i farmaci anestetici dopo aver verificato le informazioni del paziente. Sono state utilizzate sia tecniche di anestesia per inalazione che per via endovenosa.
   4. Eseguire un'emogasanalisi per valutare i livelli di gas nel sangue e il pH durante la procedura chirurgica.
2. Inserire l'ancora di lupino assorbibile nel peduncolo vertebrale.
   1. Posizionare il paziente in posizione prona. Condurre la disinfezione di routine dell'area chirurgica, che comprendeva l'arto superiore interessato del paziente (compresa l'intera scapola), estendendosi verso l'alto fino al collo, verso il basso fino all'ombelico e lateralmente alla scapola controlaterale.
   2. Localizzare i peduncoli T5 e T10 sotto fluoroscopia anteroposteriore e laterale utilizzando l'arco a C. Segna la pelle di conseguenza.
   3. Praticare un'incisione cutanea di circa 1 cm di lunghezza. Sezionare senza mezzi termini fino al corpo vertebrale utilizzando una pinza vascolare.
   4. Posizionare i dispositivi di guida nei peduncoli T5 e T10. Sotto la guida della fluoroscopia con braccio a C, inserire con cautela un'ancora di sutura nel peduncolo (Tabella dei materiali, Figura 2B, Figura 3).
3. Raccogliere l'innesto di fascia lata (Figura 4).
   1. Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale (Figura 4A). A partire da 2 cm dall'estremità prossimale del grande trocantere sulla coscia omolaterale, praticare un'incisione longitudinale attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo lungo l'aspetto laterale del femore per esporre la fascia lata.
   2. Misurare la distanza dal bordo mediale della scapola alla vertebra toracica (Figura 4B, C) e prelevare circa 18 cm di lunghezza e 4 cm di larghezza di fascia lata dalla coscia omolaterale, quindi rimuovere l'eventuale residuo di tessuto muscolare e adiposo dall'innesto di fascia lata (Figura 4F, G).
   3. Resecare l'innesto di fascia lata su due innesti di 18 cm e 2 cm e fissare le estremità degli innesti di fascia lata con una tecnica di sutura a punto frusta in esecuzione con sutura ad alta resistenza n. 2 (Tabella dei materiali).
4. Eseguire la ricostruzione per rinforzo dei muscoli romboidali maggiori e minori.
   1. Praticare un'incisione di 2 cm sul bordo mediale e sull'angolo inferiore della scapola, sezionare i tessuti molli e inserire le ancore di sutura (Figura 4D, E).
   2. Estendere un'estremità dell'innesto fascia lata utilizzando un perno guida fino alle incisioni in T10, quindi suturare e fissare l'innesto utilizzando un ancoraggio per sutura. Successivamente, inserire un'altra ancora di sutura per fissare l'altra estremità dell'innesto di fascia lata all'angolo inferiore della scapola (Figura 4H).
   3. Eseguire procedure simili per fissare l'innesto della fascia lata al corpo scapolare T5 e al punto di intersezione tra il bordo mediale della scapola e la colonna vertebrale della scapola (Figura 4I).
   4. Dopo l'intervento chirurgico, interrompere l'anestesia e stabilizzare in sicurezza il paziente durante il recupero.

3. Riabilitazione postoperatoria

1. Mantenere l'arto interessato in posizione neutra utilizzando un'ortesi di abduzione, che fornisce una protezione adeguata consentendo al contempo una gamma attiva controllata di esercizi di movimento per le articolazioni del gomito e del polso durante il periodo postoperatorio iniziale di 6 settimane.
2. Istruire il paziente a eseguire esercizi di movimento della spalla e della scapolare dopo 6 settimane, seguiti da un allenamento della forza dopo 3 mesi.
3. Dopo 3 mesi, consigliare al paziente di impegnarsi in attività sportive di forza della spalla non competitive in base alla propria tolleranza e tornare gradualmente all'attività sportiva.

Risultati

A 6 settimane dall'intervento, il paziente presentava una normale mobilità dell'articolazione della spalla, con flessione a 180°, abduzione a 180°, rotazione interna a T7 e rotazione esterna a 75°. Non c'era dolore o disagio nella regione scapolo-toracica e il test dell'ala scapolare ha mostrato risultati normali (Figura 1B, Tabella 1, Tabella 2).

Discussione

L'ala scapolare era più comunemente associata alla paralisi del muscolo dentato anteriore, mentre i casi causati dalla paralisi del muscolo romboidale erano relativamente rari. La paralisi del muscolo romboidale potrebbe portare all'ala del bordo mediale e alla rotazione laterale dell'angolo inferiore della scapola. Pertanto, la tecnica chirurgica mirava a ripristinare l'allungamento del muscolo romboidale mediante ricostruzione del romboide paralizzato mediante autotrapianto di fascia ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Lupine anchor	DePuy Mitek	210712	For insertion into the vertebral body and scapula, and for fixation of the graft
C-shaped X-ray imaging device	General Electric Company	https://www.gehealthcare.com/zh-cn/products/surgical-imaging/oec-one-cfd	The C-arm is utilized for intraoperative pedicle localization and pedicle screw placement
Orthocord	DePuy Synthes	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/orthocord-high-strength-suture#jnj-64e8f507470cb
WilSuture	Rejoin Medical	800648300	For braided suture grafts