Reconstrução de reforço usando autoenxerto de fáscia lata para asa escapular induzida por paralisia romboide

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo que descreve uma abordagem única para alcançar uma articulação escapulotorácica estável e restaurar a dinâmica do músculo romboide.

Resumo

A asa escapular causada pela paralisia do músculo romboide é uma condição relativamente incomum em pacientes ambulatoriais de ombro. Apesar da escassez, apresenta-se como uma condição debilitante com sequelas de mau funcionamento e descondicionamento. A reconstrução de reforço e a restauração da dinâmica do músculo romboide apresentam uma opção de tratamento biomecânico para pacientes devido a rombóides paralisados. Com base em nossa pesquisa anterior demonstrando miointegração bem-sucedida de enxertos autólogos de fáscia lata, introduzimos uma técnica cirúrgica de reconstrução inovadora utilizando esses enxertos para tratar a paralisia do músculo romboide. Realizamos reconstrução de reforço usando autoenxerto de fáscia lata em um paciente com asa escapular dolorosa causada por rombóides paralisados e com o objetivo de atingir um ritmo normal da articulação escapulotorácica. O procedimento alcançou restauração funcional e estabilização escapular por meio de reconstrução com reforço. A avaliação pós-operatória em 6 semanas revelou uma amplitude de movimento completa do ombro, ausência de desconforto escapulotorácico e resolução da asa escapular confirmada por testes clínicos. Esse avanço fornece aos cirurgiões ortopédicos de ombro uma nova solução biomecânica para o gerenciamento da escápula refractária.

Introdução

A asa escapular foi descrita pela primeira vez em 1723¹, e essa doença era um distúrbio escapulotorácico raro caracterizado por movimento e posicionamento alterados da escápula, conhecido como discinesia escapular. Essa condição se manifestou como a proeminência da borda medial da escápula em relação ao tórax, tanto em repouso quanto durante o movimento ^2,3. O movimento escapular anormal surge da incapacidade dos músculos escapulotorácicos de estabilizar a escápula contra o tórax, e as causas potenciais incluem lesão neurológica, anormalidades nos tecidos moles e nos ossos ou efeitos secundários de outros distúrbios da articulação do ombro⁴. As principais causas da asa escapular são a paralisia do músculo serrátil anterior e do músculo trapézio5. Muito mais raramente, a asa escapular pode ser devida à paralisia do músculo romboide⁶.

As medidas de tratamento tradicionais se concentraram principalmente em terapias conservadoras, como tratamentos de reabilitação, incluindo terapia de ultrassom, estimulação elétrica transcutânea e cinesioterapia da articulação do ombro⁷. No entanto, para pacientes que não respondem bem a esses tratamentos conservadores, opções cirúrgicas como a fusão escapulotorácica acabaram sendo necessárias. Essas cirurgias restringiram significativamente a amplitude de movimento da articulação escapulotorácica e também foram altamente invasivas.

Liao et al. descobriram que o autoenxerto de fáscia lata poderia se fundir muito bem com o músculo⁸. Com base nesse achado, a fáscia lata poderia estabilizar o escapulário se ele for fundido com os músculos rombóides. Portanto, realizamos reconstrução de reforço com autoenxerto de fáscia lata para asa escapular dolorosa causada por rombóides paralisados e objetivamos atingir um ritmo normal da articulação escapulotorácica (Figura 1 e Figura 2).

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica do Exército (BIIT2025060)

NOTA: O paciente é um homem de 21 anos apresentando dor na escápula direita e distúrbio de mobilidade há mais de 2 anos, durante os quais o tratamento conservador se mostrou ineficaz (Figura 1A). A tomografia computadorizada pré-operatória da coluna e da escápula do paciente não revelou anormalidades ósseas significativas (Figura 2A).

1. Preparação do paciente

1. Forneça preparação pré-cirúrgica padrão. Verifique as informações do paciente, o local da cirurgia e o histórico de alergia.

2. Preparo cirúrgico

1. Administre anestesia.
   1. Avalie o risco operatório atribuindo uma nota com base na classificação de saúde física da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA). O ASA deste caso é Grau I.
   2. Insira pelo menos uma cânula intravenosa de calibre grande (14 G ou 16 G) em uma veia periférica.
   3. Monitore o eletrocardiograma, a pressão arterial (via canulação da artéria radial), a capnografia, a oximetria de pulso, o débito urinário e a temperatura corporal.
      NOTA: O anestesiologista administra a anestesia intraoperatória e começa a administrar os anestésicos após verificar as informações do paciente. Foram utilizadas técnicas anestésicas inalatórias e intravenosas.
   4. Realize uma análise de gases sanguíneos para avaliar os níveis de gases sanguíneos e o pH durante o procedimento cirúrgico.
2. Insira a âncora de tremoço absorvível no pedículo vertebral.
   1. Posicione o paciente em decúbito ventral. Realize a desinfecção de rotina da área cirúrgica, que incluiu o membro superior afetado do paciente (incluindo toda a escápula), estendendo-se para cima até o pescoço, para baixo até o umbigo e lateralmente até a escápula contralateral.
   2. Localize os pedículos T5 e T10 sob fluoroscopia anteroposterior e lateral usando o arco em C. Marque a pele de acordo.
   3. Faça uma incisão na pele com aproximadamente 1 cm de comprimento. Dissecar sem rodeios até o corpo vertebral usando uma pinça vascular.
   4. Coloque os dispositivos guia nos pedículos T5 e T10. Sob orientação de fluoroscopia de arco em C, insira cuidadosamente uma âncora de sutura no pedículo (Tabela de Materiais, Figura 2B, Figura 3).
3. Enxerto de fáscia lata de colheita (Figura 4).
   1. Posicione o paciente em decúbito lateral (Figura 4A). Começando a 2 cm da extremidade proximal do trocânter maior na coxa ipsilateral, faça uma incisão longitudinal através da pele e do tecido subcutâneo ao longo da face lateral do fêmur para expor a fáscia lata.
   2. Meça a distância da borda medial da escápula até a vértebra torácica (Figura 4B, C) e colha aproximadamente 18 cm de comprimento e 4 cm de largura da fáscia lata da coxa ipsilateral e, em seguida, remova qualquer músculo residual e tecido adiposo do enxerto de fáscia lata ( Figura 4F
   3. Ressece o enxerto de fáscia lata em dois enxertos de 18 cm e 2 cm e fixe as extremidades dos enxertos de fáscia lata com uma técnica de sutura de ponto chicote com sutura de alta resistência nº 2 (Tabela de Materiais).
4. Realize a reconstrução de reforço dos músculos rombóides maiores e menores.
   1. Faça uma incisão de 2 cm na borda medial e no ângulo inferior da escápula, disseque os tecidos moles e insira âncoras de sutura (Figura 4D, E).
   2. Estenda uma extremidade do enxerto de fáscia lata usando um pino-guia até as incisões em T10, depois suture e prenda o enxerto usando uma âncora de sutura. Em seguida, inserir outra âncora de sutura para fixar a outra extremidade do enxerto de fáscia lata no ângulo inferior da escápula (Figura 4H).
   3. Realizar procedimentos semelhantes para fixar o enxerto de fáscia lata no corpo da escápula T5 e no ponto de intersecção entre a borda medial da escápula e a coluna vertebral da escápula (Figura 4I).
   4. Após a cirurgia, interrompa a anestesia e estabilize o paciente com segurança durante a recuperação.

3. Reabilitação pós-operatória

1. Mantenha o membro afetado em uma posição neutra usando uma órtese de abdução, que fornece proteção adequada, permitindo uma amplitude ativa controlada de exercícios de amplitude de movimento para as articulações do cotovelo e do punho durante o período pós-operatório inicial de 6 semanas.
2. Instrua o paciente a realizar exercícios de amplitude de movimento do ombro e da escápula após 6 semanas, seguidos de treinamento de força após 3 meses.
3. Após 3 meses, aconselhe o paciente a se envolver em atividades esportivas não competitivas de força do ombro de acordo com sua tolerância e retornar gradualmente às atividades esportivas.

Resultados

Com 6 semanas de pós-operatório, o paciente apresentava mobilidade normal da articulação do ombro, com flexão a 180°, abdução a 180°, rotação interna atingindo T7 e rotação externa a 75°. Não houve dor ou desconforto na região escapulotorácica, e o teste da asa escapular mostrou resultados normais (Figura 1B, Tabela 1, Tabela 2).

Discussão

A asa escapular foi mais comumente associada à paralisia do músculo serrátil anterior, enquanto os casos causados pela paralisia do músculo romboide foram relativamente incomuns. A paralisia do músculo romboide pode levar à asa da borda medial e rotação lateral do ângulo inferior da escápula. Portanto, a técnica cirúrgica teve como objetivo restaurar o estiramento do músculo romboide por meio da reconstrução do romboide paralisado com autoenxerto de fáscia lata.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Lupine anchor	DePuy Mitek	210712	For insertion into the vertebral body and scapula, and for fixation of the graft
C-shaped X-ray imaging device	General Electric Company	https://www.gehealthcare.com/zh-cn/products/surgical-imaging/oec-one-cfd	The C-arm is utilized for intraoperative pedicle localization and pedicle screw placement
Orthocord	DePuy Synthes	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/orthocord-high-strength-suture#jnj-64e8f507470cb
WilSuture	Rejoin Medical	800648300	For braided suture grafts