El objetivo de toda la cirugía de tumor cerebral es realmente conseguir lo que llamamos una resección quirúrgica máxima segura. Lo que significa que queremos extirpar todo el tumor pero no queremos tener efectos negativos en el tejido cerebral normal circundante. Antes de cualquier operación de tumor cerebral en la corteza elocuente, el paciente es admitido en el programa para el mapeo cerebral traslacional.
Toda la información que obtenemos de la resonancia magnética funcional se utiliza realmente para mejorar el resultado del paciente en el momento de la cirugía. Este paciente en particular se sometió a fMRI antes de la cirugía y esta evaluación reveló que el tumor residía dentro del giro frontal superior, inmediatamente antes de la corteza motora. Reveló que no había representación directa del lenguaje sobre el tumor.
Reveló que la representación suplementaria del lenguaje del área motora se limitaba al hemisferio opuesto. Y finalmente, reveló en el análisis DTI que el tracto frontal inclinado se encontraba antes del margen anterior del tumor. Siempre comenzamos con un paciente que tiene una resección tumoral frontal dominante con el paciente en una posición de decúbito lateral, pero luego reviertemos al paciente para que no tengamos que colocar un rollo axilar.
Ponemos almohadas y otros dispositivos de espuma alrededor del paciente para que cuando se despierten y pasen una hora o tal vez dos horas durante el procedimiento de mapeo, el paciente se sienta cómodo durante el procedimiento. A continuación, tenemos que colocar el soporte de cabeza Mayfield y colocamos el soporte de la cabeza sobre el cuero cabelludo. Luego inyectamos anestesia local donde se colocarán los tres pines.
Fijamos el dispositivo Mayfield a la mesa y al cráneo. Luego registramos la cabeza del paciente en la resonancia magnética preoperatoria usando un sistema de navegación craneal. En la Universidad de Rochester utilizamos Brainlab para la navegación interoperatoria y el sistema ha funcionado muy bien para nosotros en una serie de niveles.
Un paso muy importante de la operación es realizar el bloque anestésico local. Utilizamos probablemente 30-40cc de anestesia local en cada caso. Y la primera etapa del bloqueo es inyectar la incisión a lo largo de toda su extensión hasta el cráneo.
Y luego realizamos bloques regionales que bloquean, en este caso, el nervio supraorbital, el nervio auriculotemporal, el nervio occipital mayor, y luego realizamos bloques musculares profundos que bloquean el músculo temporalis y el área justo por encima de la oreja. Contemporáneo con nuestros esfuerzos para posicionar cómodamente al paciente el equipo de neurofisiología se está preparando para el monitoreo interoperatorio que van a realizar. El equipo de ciencia cognitiva está montando su equipo.
Cuando el paciente se despierta en el quirófano, hay un pequeño monitor que se coloca delante de ellos y se conecta a ese monitor hay un micrófono y un altavoz y una cámara de video. Y esto nos permite duplicar en el quirófano todo lo que estamos haciendo con la resonancia magnética funcional cuando estudiamos al paciente antes de la cirugía. La ventaja de la tabla aérea es que el anestesiólogo y el enfermero practicante, así como el científico cognitivo y el equipo de neurofisiología, tienen acceso a todo el paciente durante la operación.
Preparamos una craneotomía lo suficientemente grande como para permitirnos mapear la mayoría de la corteza motora. Eso nos permitiría mapear cualquier función de lenguaje dentro del giro frontal medio. Y la craneotomía también sería lo suficientemente grande como para permitirnos obtener el margen anterior del tumor en la parte anterior del giro frontal superior.
Esto diferencia nuestro enfoque en este caso particular de enfoques más minimalistas en los que se adquieren respuestas negativas de la región de resección directa del tumor. Una vez que el cuero cabelludo está completamente abierto, lo primero que hicimos en este caso fue marcar la ubicación del tumor, marcar la línea media, y luego comenzar a decidir dónde colocaríamos nuestros agujeros de rebaba y dónde haríamos el corte de la sierra. Una vez que la dura se abrió por completo y las venas puente habían sido protegidas y separadas del aspecto medial de la dura, el siguiente objetivo era conectar el dispositivo de electrocortigrafía a la abrazadera del cráneo para que pudiéramos probar después de los umbrales de descarga y realizar la electrocortigrafía durante la totalidad del procedimiento.
Antes de comenzar la parte de mapeo cerebral de la operación, registramos el estimulador bipolar en el mismo espacio que la resonancia magnética preoperatoria utilizando el sistema de navegación craneal, en este caso, Brainlab. Esto nos permite registrar una coordenada tridimensional para cada ubicación de estimulación eléctrica directa. Después de la cirugía, podemos llevar a cabo análisis cuantitativos que relacionan la resonancia magnética funcional preoperatoria con las consecuencias del mapeo de estimulación interoperatoria y, en última instancia, con el resultado del paciente.
Al principio del procedimiento de mapeo cerebral generalmente comenzamos con el mapeo motor. Comenzando en el área de la lengua con el paciente sobresaliendo de la lengua y luego estimulando a un nivel de miliamperaje muy bajo, por lo general de 5 a 1.0 miliamperios, y buscando la retracción de la lengua o movimientos faciales que indicarían que estábamos mapeando con éxito la función motora. Mira su mano.
Muñeca girada. Dime si sientes algo de cingle. ¿Codo derecho?
Codo derecho, perfecto. Leíste el libro de texto. Dime si sientes algo hormigueo ahora.
Ah, cuello derecho. ¿Aquí arriba? Más atrás.
En esta área el tumor parece terminar aquí. Este es motor para el dedo y la mano y la muñeca y el brazo. El motor de las piernas está, con toda probabilidad, justo aquí.
Y todo esto es sensorial, teníamos muy buenas respuestas sensoriales en la mano y hasta el hombro y el cuello. Y ahora el objetivo es tomar el tumor y seguir mapeando, con su participación activa, para mapear la actividad motora del pie porque este margen posterior del tumor es un área clave que queremos eliminar sin causar ninguna debilidad en la pierna. Elegimos comenzar la resección tumoral en el margen posterior del tumor, inmediatamente anterior a la corteza motora.
Y el propósito de esta decisión era, mientras el paciente estaba despierto y totalmente cooperativo, era comenzar el debulking posteriormente para identificar el banco de pelado anterior de la corteza motora de la pierna para denude el banco de pelar del tumor, y posiblemente infiltrado materia blanca, y con el paciente realizando varias tareas con la extremidad superior e inferior, entonces pudimos resecar completamente el tumor en su intersección con el área rolandic. Una vez completada esta resección inicial, tuvimos la libertad de comenzar la parte anterior de la resección tumoral, y la desproporción de la resección tumoral anteriormente. Reconociendo que si la capacidad del paciente para cooperar debe cambiar, ya habíamos realizado la parte más peligrosa de la operación con éxito.
La notificación del movimiento del paciente, la notificación de la destreza del paciente, con precisión, es extremadamente importante. Y en este caso particular, la enfermera practicante, Susan Smith, que ha trabajado con nosotros en estas operaciones durante más de 20 años, y que tiene experiencia con cientos de operaciones similares, sus informes constituyen una parte extremadamente importante del equipo operativo. Revisa su pie.
Flexiona el pie hacia arriba y hacia abajo. Mueve los dedos de los dedos, empuja la mano, tira fuerte, agradable y fuerte. Gracias, Sue.
De nada. En casos similares donde el tumor se encuentra más antes en el giro frontal superior, hemos sido capaces de identificar la implicación del tracto frontal aslant en DTI de forma preoperatoria y hemos sido capaces de mapear con éxito el tracto frontal asenador con mapeo de estimulación subcortical. El triángulo amarillo está por encima del diamante rojo.
El círculo verde está por encima.el. Sigue adelante Obviamente advertimos al paciente y a su familia que podría ocurrir un síndrome de SMA transitorio. No intentamos mapear la zona motora suplementaria porque estaba completamente involucrada con el tumor.
Y de hecho, postoperatoriamente el paciente tenía un síndrome de SMA sutil con cierta afasia expresiva y algo de incoordinación y muy leve pérdida de control motor en la extremidad superior derecha. Pero esto se desvaneció rápidamente y en el momento del alta en el día 5 el examen del paciente era normal. Durante los últimos dos años, ya que hemos evolucionado nuestro programa de mapeo cerebral traslacional, y como hemos trabajado cada vez más estrechamente con nuestros colegas de ciencia cognitiva, hemos desarrollado una capacidad ágil para adaptar la operación y el componente de mapeo cerebral de la operación a las necesidades del paciente dependiendo de la ubicación del tumor.
Como consecuencia, ahora hemos desarrollado una experiencia significativa con el mapeo de conocimientos numéricos y matemáticas. 53 más 18 es igual a 71.65 más 16 es igual a 81. También hemos desarrollado una experiencia significativa con el mapeo de diferentes aspectos de la función del lenguaje, incluyendo la nomenclatura, la lectura y la repetición.
Aquí hay un in, inger. Es una boca caliente. Y también hemos desarrollado más recientemente la capacidad de mapear la función de música en el hemisferio no dominante.
El mapeo cerebral realmente nos permite ser lo más completos posible con la cirugía mientras mantenemos un margen de seguridad para el tejido cerebral alrededor del tumor que estamos tratando de preservar al final del caso. Cada vez que hacemos una operación en un paciente con un tumor cerebral o con epilepsia, cada vez que hacemos una operación tenemos la oportunidad de aprender algo más sobre el cerebro.
