El manuscrito describe una técnica para la pancreaticoduodenectomía asistida por robótica. El paciente representado es una mujer de 42 años con antecedentes de IPMN, que presentó un inicio agudo de pancreatitis. Las imágenes diagnósticas, incluidas las tomografías computarizadas, y la ecografía endoscópica revelaron una masa heterogénea septada compleja que mide 3,3 centímetros.
El anueso bioquímico fue normal. Fue recomendada para RAPD robótico. El paciente se coloca en una posición supina en una mesa de piernas divididas con el brazo derecho metido, y puntos de presión acolchados.
La mesa de operaciones se gira 45 grados para acomodar para el robot Si. El robot Xi se puede acoplar desde un lado. Los puertos robóticos y auxiliares se colocan en correspondencia con la figura.
El retractor hepático se coloca al puerto lateral más a la izquierda. El retractor hepático funciona mejor si retrae la vesícula biliar, y levanta el hígado superiormente durante la totalidad de la resección. La fase de resección se inicia con la entrada en el saco menor.
Se realiza el acceso al saco menor a través del mayor omento por debajo del pedicular gastroepiploico. El asistente proporciona una contrarretraje caudal suave. La disección se lleva a lo largo de la mayor curvatura hacia el píloro.
El colon está completamente movilizado fuera del duodeno. El pediculo gastroeiploico se conserva, y no se transec se transec se transected en este punto. Se realiza la kocherización del duodeno.
Las fibras laterales del duodeno se agarran y se transecta. El asistente junto a la cama proporciona una contrarretraje medial suave del duodeno. La movilización del duodeno incluyendo su tercera y cuarta porción se lleva al ligamento de Treitz.
La retracción dinámica anterior y craneal del duodeno con A3 es clave para una excelente exposición. La extensa kocherización permite una visualización completa de la vena cava inferior, inserción de la vena renal izquierda y la aorta. La liberación completa del ligamento de Treitz permite la exposición del jejuno proximal.
El jejunum se extrae a través del ligamento del defecto de Treitz en el cuadrante superior del cólico derecho. A continuación, el yeyuno se mide aproximadamente 10 centímetros distale al ligamento de Treitz. Los vasos mesentéricos están tomando con un dispositivo de sellado de recipientes.
Utilizando una grapadora vascular lineal, el yema se transecta. La linealización del duodeno se realiza en una ligadura secuencial de los vasos mesentéricos del jejuno proximal hasta el proceso nocino. El pars flaccida está abierto, y se tiene cuidado de no entrar en la aberrante arteria hepática izquierda.
El punto de transección del estómago se toma aproximadamente cinco centímetros proximal al píloro. Los recipientes gastroepiploicos adecuados se ligan utilizando el dispositivo sellador del buque. El estómago se transecta utilizando una gruesa carga de grapadora lineal.
La arteria gástrica derecha está ligada con clips vasculares de titanio laparoscópicos de 10 milímetros cerca de su despegue de la arteria hepática adecuada. A continuación, se liga utilizando el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente. A3 agarra la línea de grapas gástricas distales, y retrae el espécimen de forma lateral e inferior poniendo la arteria hepática común, y la porta hepatis bajo tensión.
La disección continúa a través del borde superior del páncreas, y en la porta hepatis. El ganglio linfático de la arteria hepática común se identifica y resecta. Se recupera con una bolsa de recuperación de muestras laparoscópica de 10 milímetros, por lo tanto, enviada para un análisis patético permanente.
Esto permite una visualización completa de la arteria gastroduodenal. La arteria gastroduodenal se identifica al despegar de la arteria hepática común. El cauterio del gancho robótico se utiliza para diseccionar completamente circunferencialmente la arteria gastroduodenal.
Un bucle de la nave se pasa alrededor de la GDA. El GDA se transecta con una grapadora vascular. El muñón proximal está reforzado con un titanio laparoscópico vascular de 10 milímetros.
La vena porta se disecciona durante dos a tres centímetros en la dirección cefálica. El plano entre el conducto biliar común, y la vena porta se identifica y se desarrolla posteriormente. El conducto biliar común se transecta con una grapadora lineal vascular de punta curvada de 60 milímetros por encima del nivel del stent biliar.
El borde lateral de la vena porta se disecciona aún más utilizando la cauterio del gancho robótico. La arteria pancreaticoduodenal superior se encuentra a menudo, y se liga utilizando el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente del asistente. El superior a la disección inferior de la vena porta continúa hasta el borde superior del páncreas.
Esta disección permite la exposición del túnel superior. A3 agarra y retrae la línea de grapas gástricas distales lateralmente y cefálica para poner la vena gastroepiploica en un estiramiento a medida que entra en el interior SMV. El tejido graso cerca del borde inferior pancreático se abre utilizando la cauterio eléctrica.
El SMV ahora se visualiza. El asistente proporciona una disección suave para hacer el túnel inferior. La vena gastroepiploica derecha se remonta a su inserción en la SMV.
Se disecciona, se coloca el bucle del recipiente y se liga utilizando el dispositivo de sellado del recipiente de punta contundente del asistente. A3 ahora retrae la muestra en la línea de grapas gástricas distales lateralmente para poner el cuello pancreático en un estiramiento. El parénquima pancreático se transecta utilizando las tijeras curvas monopolares con cauteria eléctrica.
Se tiene cuidado de identificar el conducto principal. El asistente proporciona un levantamiento anterior del páncreas de la SMV durante la transección parénquima. El conducto pancreático principal se transecta utilizando tijeras sin cauteria eléctrica.
Se coloca de cuatro a cinco stent de conducto pancreático francés en el conducto principal para garantizar su identificación. El parénquima pancreático restante se transecta utilizando cautela eléctrica. Esta parte de la resección requiere una disección lenta y meticulosa, ya que puede producirse una hemorragia significativa en ausencia de precisión del operador.
La clave para encabezar una disección uncinada durante esta fase es A3, que proporciona una retracción superior y lateral de la muestra. A3 es dinámico durante la resección y requiere una evaluación frecuente de su ubicación. El proceso uncinate consta de tres capas distintas.
La primera capa consiste en fibras filamentosas entre la vena porta SMV, y la cabeza pancreática, y el proceso de uncinato. A1 se sustituye por cautey de gancho que se utiliza principalmente para su disección. La segunda capa consiste en la primera vena lantina, la vena de Belcher, y las ramas uncinadas.
A1 y el dispositivo de sellado de recipientes con punta contundente asistente se utilizan principalmente para la disección y la ligadura. La tercera capa es el margen retroperitoneal SMA. El asistente gira inmediatamente la SMV y la vena porta con A2.
El dispositivo de sellado de la embarcación del asistente se utiliza para esta ligadura. La pancreaticojejunostomía se realiza en un conducto a la mucosa de dos capas, de extremo a lado, en una técnica Blumgart modificada. A3 se utiliza a menudo para agarrar las suturas previamente colocadas para proporcionar retracción craneal y exposición.
Se colocan dos suturas de colchón horizontal trans-pancreáticas de seda para asegurar el parénquima pancreático al yeyuno. Se colocan tres suturas, una por encima de la cual se muestra aquí, una abajo y otra. Las tres suturas están atadas, y las agujas se mantienen en la sutura.
Se tiene cuidado al atando la sutura media que se extiende por el conducto pancreático principal para evitar la ligadura ductal accidental. El stent del conducto pancreático se utiliza típicamente para interrogar la patencia del conducto. A1 se cambia entonces a una tijera monopolar que se utiliza para realizar la enterotomía.
Esto se reemplaza al conductor de la aguja. Las suturas PS interrumpidas de 5-0 se utilizan para aproximar la mucosa del yeyú hasta el conducto pancreático. Siempre se pueden colocar un mínimo de seis suturas.
Se pueden colocar más suturas si el tamaño del conducto es mayor. El stent del conducto pancreático se ajusta a través de la enterotomía, antes de la colocación de las suturas anteriores 5-0 PDS. Una vez completada la anastomosis, las mismas suturas de seda 3-0 que se utilizaron previamente para colocar las capas posteriores se reutilizan para la capa anterior de la pancreaticojunostomía.
La hepaticojejunostomía se realiza aproximadamente 10 centímetros distal a la pancreaticojejunostomía. La anastomosis se realiza en una sola capa, ya sea de forma interrumpida o en ejecución. A1 con tijeras curvadas monopolares se utiliza para transecto una línea de grapas de conductos biliares comunes.
Los fórceps de agarre biliar se utilizan para acercar el yema al conducto biliar común. A1 se vuelve a armar con tijeras curvas monopolares, y se utiliza para hacer la enterotomía. La anastomosis se realiza utilizando suturas PDS de 5-0 de forma interrumpida para conductos con diámetro inferior a un centímetro.
Para conductos más grandes, dos suturas de púas 4-0 se utilizan de una sola capa de forma continua. Para la anastomosis interrumpida, las suturas posteriores se colocan primero y se atan. Para conductos de menos de un centímetro de tamaño, a menudo empleamos un stent biliar francés de cuatro a cinco para mantener la patencia de la anastomosis.
A continuación, se colocan 5-0 suturas PDS adicionales para completar la anastomosis anterior. Una vez colocadas todas las suturas, las suturas están atadas, y la anastomosis está completa. La gastrojejunostomía es una anastomosis isoperstalística anticélica cosida a mano y anticólico.
Dos puntos de marcado de seda de 3-0 se colocan en el yeyuno aproximadamente 40 a 60 centímetros distal a la hepaticojejunostomía. Esto marca lo proximal y distal, denotando las extremidades diferentes y eferentes del yeyuno. A1 y A2 se sustituyen por fórceps de agarre de barra.
El asistente laparoscópico refleja el omentum y el cepalido mesocolon que permite al cirujano localizar el neoduodeno. El yeyuno distal se reduce y se vuelve a colocar en el compartimento infracólico. Se identifican los dos puntos de marcado, y el yeyuno se lleva de una manera anticólico, isoperistista hasta el estómago.
El A1 y el A2 se sustituyen por grandes controladores de aguja de doble funcionamiento. Se coloca una capa exterior interrumpida con dos suturas de seda. La sutura más cefalús es sostenida por A3, y se utiliza como una sutura de retracción.
A1 se sustituye por tijeras curvas monopolares. Esto se utiliza para transecto una línea de grapas gástricas. Las tijeras también se utilizan para colocar la enterotomía en el yeyuno.
La anastomosis se realiza utilizando dos, 3-0 suturas de púas en una forma de canal de carrera. La capa exterior interrumpida con 2-0 suturas de seda se colocan para completar la gastrojejunostomía. Tras la finalización de la anastomosis, se coloca un drenaje de canal redondo de 19 francos antes de la pancreaticojejunostomía y la hepaticojejunostomía.
Se utiliza un colgajo de ligamento de forma falsa para cubrir el muñón GDS. Los instrumentos se eliminan y el robot se desacopla. La fascia y las incisiones se cierran en capas.
El tiempo total de funcionamiento fue de 225 minutos, la pérdida de sangre estimada fue de 25 mLs, no hubo complicaciones postoperatorias. La patología final reveló adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado que surgió del conducto de rama IPMN. El manuscrito proporciona los pasos detallados de una pancreaticoduodenectomía asistida por robótica, tal como se realiza en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh.
