Рукопись описывает технику роботизированной панкреатикодуоденецтомии. Представленной пациенткой является 42-летняя женщина с предыдущей историей IPMN, которая представила с острым началом панкреатита. Диагностическая визуализация, включая КТ и эндоскопическое УЗИ, выявила сложную септированную неоднородную массу размером 3,3 сантиметра.
Биохимическая работа была нормальной. Она была рекомендована для роботизированных RAPD. Пациент расположен в положении на спине на сплит-ноги стол с правой рукой скрываются, и точки давления мягкий.
Операционный стол повернут на 45 градусов для робота Si. Робот Си может быть пристыкован со стороны. Роботизированные и помощники порты размещаются в соответствии с фигурой.
Втягиватель печени помещается в левый боковой порт. Печень ретрактор работает лучше всего, если он убирает желчного пузыря, и поднимает печень выше во время всей ресекции. Фаза ресекции инициируется с входом в меньший мешок.
Осуществляется доступ в меньший мешок через большее предзнаменование ниже гастроэпиплойного педикюра. Помощник обеспечивает нежное каудальное контропровержение. Вскрытие осуществляется вдоль большей кривизны к пилору.
Толстая кишка полностью мобилизована от двенадцатиперстной кишки. Гастроэпиплоический педикюр сохраняется, и не трансектирован в этой точке. Проводится кочеризация двенадцатиперстной нон.
Боковое волокно двенадцатиперстной части двенадцатиперстной и трансектированы. Прикроватный помощник обеспечивает нежный медиальный контр-опровержение двенадцатиперстной материи. Мобилизация двенадцатиперстной части, включая третью и четвертую часть, осуществляется к связке Трейца.
Динамическое переднее и черепное опровержение двенадцатиперстной клетки с A3 является ключом к отличной экспозиции. Обширная кочеризация позволяет полностью визуализировать нижняя вена кавы, вставка левой почечной вены и аорты. Полное высвобождение связок Treitz позволяет для воздействия проксимального jejunum.
Jejunum затем извлекается через связки дефекта Treitz в правой верхней колики верхнего квадранта. Далее, jejunum измеряется примерно 10 сантиметров дистальной связки Treitz. Мезентерические сосуды принимают с устройством уплотнения судна.
Используя линейный сосудистый степлер, jejunum трансектирован. Линейность двенадцатиперстной линии осуществляется при последовательной перевязке мезентерических сосудов проксимального джеджуна до нецинатного процесса. Флаксида парс открыта, и принимаются меры для того, чтобы не попасть в аномарантную левую печеночную артерию.
Точка перепыления желудка взята примерно на пять сантиметров проксимальной к пилору. Правые гастроэпиплоические сосуды перевязываются с использованием устройства герметика сосуда. Затем желудок трансектирован с использованием толстой линейной нагрузки степлеров.
Правая желудочная артерия перевязано лапароскопическими титановыми сосудистыми 10-миллиметровыми зажимами, близкими к ее взлету из правильной печеночных артерий. Затем он лигатирован с использованием тупой кончик судна уплотнения устройства. A3 хватает дистальной желудочной основной линии, и убирает образец боковой и низко положить общей печеночных артерий, и порта гепати под напряжением.
Вскрытие продолжается через превосходную границу поджелудочной железы, и в порта гепати. Общие печеночным узлом лимфатической артерии определены и resected. Он извлекается с помощью 10-миллиметрового лапароскопического мешка для поиска образцов, следовательно, отправляется на постоянный патологический анализ.
Это позволяет полную визуализацию гастродуодеальной артерии. При взлете из общей печеночной артерии идентифицируется гастродуодерная артерия. Роботизированный крюк прижигательный используется для полного окружного вскрытия гастродуоденальной артерии.
Петля судна передается вокруг GDA. GDA трансектирован с сосудистым степлером. Проксимальный пень усилен лапароскопическими титановыми сосудистыми 10-миллиметровыми зажимами.
Вены портала рассекают на два-три сантиметра в цефалической направлении. Плоскость между общим желчным протоком, и портал вены идентифицируется и развивается задним. Общий желчный проток трансектирован с 60-миллиметровым изогнутым кончиком сосудистого линейного степлера выше уровня желчного стента.
Латеральная граница вены портала дополнительно рассекается с использованием роботизированной колеи крючка. Превосходная панкреатикодуоделная артерия часто встречается, и лигатом с использованием тупой кончик кончика судна герметизации устройства помощника. Превосходное к более низкой рассечению вены портала продолжается к высшей границе поджелудочной железы.
Это вскрытие позволяет для воздействия превосходного туннеля. A3 хватает и убирает дистальной желудочной основной линии боковой и головной положить gastroepiploic вены на участке, как он входит в интерьер SMV. В жировой ткани вблизи нижней границы поджелудочной железы открыт с использованием электрической колеи.
SMV теперь визуализирована. Помощник обеспечивает нежное вскрытие, чтобы сделать нижний туннель. Правая гастроэпиплойная вена прослеживается в ее вставке в SMV.
Он расчленен, петля сосуда помещена, и ligated используя прибор уплотнения сосуда ассистента тупой кончика. A3 теперь втягивает образец на дистальной желудочной основной линии боковой положить поджелудочной шеи на участке. Паранхима поджелудочной железы трансектирована с использованием монополярных изогнутых ножниц с электрической прижиганием.
Принимаются меры по выявлению основного протока. Помощник обеспечивает передний подъем поджелудочной железы от SMV во время паренхимальной трансекции. Основной проток поджелудочной железы трансектирован с использованием ножниц без электрического прижига.
Четыре-пять французских стент протоков поджелудочной железы помещается в основной канал для обеспечения его идентификации. Оставшаяся паранхима поджелудочной железы трансектирована с использованием электрического прижига. Эта часть ресекции требует медленного, тщательного вскрытия, так как значительное кровоизлияние может произойти при отсутствии точности оператора.
Ключом к головке нецинатного вскрытия во время этой фазы является A3, который обеспечивает превосходное и боковое опровержение образца. A3 является динамическим во время ресекции, и требует частой оценки его размещения. Процесс нецината состоит из трех различных слоев.
Первый слой состоит из нитементальных волокон между вены портала SMV, и поджелудочной железы головы, и нецинатный процесс. A1 заменяется крючком прижига, который в основном используется для его вскрытия. Второй слой состоит из первой джеджунальной вены, вены Белчера и нецинатных ветвей.
A1 и помощник тупой кончик судна уплотнения устройство в основном используется для вскрытия и перевязки. Третьим слоем является маржа ретроперитонеале SMA. Вены SMV и портала вращаются немедленно с A2 помощником.
Для этой перевязки используется устройство уплотнения судна помощника. Панкреатикоджеджуностомия выполняется в двухслойной, изватной в сторону, протоке к слизистой оболочке, в модифицированной технике Blumgart. A3 часто используется, чтобы захватить ранее размещенные швы, чтобы обеспечить черепное опровержение и экспозицию.
Два все-шелк транс-поджелудочной горизонтальной матрас швы помещаются для обеспечения поджелудочной паренхимы в jejunum. Три шва размещены, один выше, который показан здесь, один ниже, и один трансграничных. Все три шва связаны, и иглы хранятся на шве.
Уход принимаются при связывании среднего шва, который колеблется основной проток поджелудочной железы, чтобы избежать случайных перевязки протоков. Стент протока поджелудочной железы, как правило, используется для допроса проходимости протока. Затем A1 переключается на монополярные ножницы, которые используются для выполнения энтеротомии.
Затем он заменяется водителем иглы. Прерванные 5-0 PDS швы используются для приближения слизистой оболочки джеджунума к протоку поджелудочной железы. Минимум шесть швов всегда можно разместить.
Больше швов можно разместить, если размер протока больше. Стент протока поджелудочной железы затем помещается через энтеротомию, до размещения передней 5-0 PDS швов. После того, как анатомоз завершен, те же 3-0 шелковые швы, которые ранее были использованы для места задних слоев повторно используются для переднего слоя панкреатикоджеджуностомии.
Гепатикоджеджуностомия выполняется примерно на 10 сантиметров дистальной панкреатикоджеюностомии. Анатомоз выполняется в одном слое, либо в прерванном или работает моды. A1 с монополярным изогнутыми ножницами используется для трансектации общей линии желчных протоков.
Хватая миппы желчи использованы для того чтобы принести jejunum ближе к общему желчному протоку. A1 вновь вооружен монополярными изогнутыми ножницами и используется для энтеротомии. Анатомоз выполняется с использованием 5-0 PDS швов в прерванной моды для протоков диаметром менее одного сантиметра.
Для больших протоков, два работает 4-0 колючие швы используются в одном слое непрерывной моды. Для прерванного анатомоза, задние швы сначала помещаются и связаны. Для протоков размером менее одного сантиметра, мы часто используем четыре-пять французских желчных стент, чтобы сохранить проходимость анатомоза.
Далее, дополнительные 5-0 PDS швы помещаются для завершения переднего анатомоза. После того, как все швы размещены, швы связаны, и анатомоз завершен. Гастроджеджуностомия – это сшитый вручную, антиколикальный изоперистический анастомоз.
Два, 3-0 шелковые швы маркировки помещаются на jejunum примерно от 40 до 60 сантиметров дистального гепатикоджеджуностомии. Это знаменует собой проксимальные и дистальные, обозначающие афферентные и шипучие конечности jejunum. A1 и A2 заменяются баром, хватающий типсы.
Лапароскопический помощник отражает оментум и месоколоновую цефаладу, что позволяет хирургу найти неодуоден. Дистальный jejunum затем уменьшается, и помещается обратно в инфраколичный отсек. Два маркировки стежки определены, и jejunum принес в антиколики, изоперистическое моды до желудка.
A1 и A2 заменяются большими двухфункциональными иглами. Нагру прерванный внешний слой с двумя все-шелковыми швами помещаются. Самый цефалический шов проводится A3, и используется в качестве опровержения шва.
А1 заменяется монополярные изогнутые ножницы. Это используется для трансекции желудка основной линии. Ножницы также используется для места энтеротомии в jejunum.
Анатомоз выполняется с использованием двух, 3-0 колючих швов в беговой канал моды. Прерванный внешний слой с 2-0 шелковыми швами помещаются для завершения гастроджеджуностомии. После завершения анатомоза, 19-французский круглый канал стока помещается передней к панкреатикоджеюностомии и гепатикоджеюностомии.
Ложная форма связки лоскут используется для покрытия пня GDS. Инструменты удаляются и робот отстыковыв. Фасция и разрезы закрываются слоями.
Общее оперативное время составило 225 минут, расчетная кровопотеря составила 25 мл, послеоперационных осложнений не было. Окончательная патология выявила инвазивную умеренно-дифференцированную аденокарциному, возникающую в результате веточного протока IPMN. Рукопись содержит подробные шаги роботизированной панкреатикодуоденэктомии, выполненные в Медицинском центре Университета Питтсбурга.
