O manuscrito descreve uma técnica para pancreaticoduodenectomia assistida por robótica. A paciente representada é uma mulher de 42 anos com histórico prévio de IPMN, que apresentou um aparecimento agudo de pancreatite. A imagem diagnóstica, incluindo tomografia computadorizada, e ultrassom endoscópico revelaram uma complexa massa heterogênea septa medindo 3,3 centímetros.
O exame bioquímico estava normal. Ela foi recomendada para rapd robótico. O paciente está posicionado em uma posição supina em uma mesa de perna dividida com o braço direito dobrado, e pontos de pressão acolchoados.
A mesa de operação é virada 45 graus para acomodar o robô Si. O robô Xi pode ser ancorado pelo lado. As portas robóticas e assistentes são colocadas em correspondência com a figura.
O retrátil do fígado é colocado na porta lateral mais à esquerda. O retrátil do fígado funciona melhor se retrair a vesícula biliar, e eleva o fígado superiormente durante toda a ressecção. A fase de ressecção é iniciada com a entrada no saco menor.
O acesso ao saco menor através do maior omento abaixo do pedículo gastroepiploico é realizado. O assistente fornece uma suave contra-retração caudal. A dissecação é levada ao longo da maior curvatura em direção ao pilão.
O cólon está totalmente mobilizado fora do duodeno. O pedículo gastroepiploico está preservado, e não é transcectado neste momento. A kocherização do duodeno é realizada.
As fibras laterais do duodeno são apreendidas e transectadas. O assistente de cabeceira fornece uma suave contra-retração medial do duodeno. A mobilização do duodeno, incluindo sua terceira e quarta porção, é levada ao ligamento de Treitz.
A retração dinâmica anterior e craniana do duodeno com A3 é a chave para uma excelente exposição. A kocherização extensiva permite a visualização completa da veia cava inferior, a inserção da veia renal esquerda e a aorta. A liberação completa do ligamento de Treitz permite a exposição do jejunum proximal.
O jejunum é então extraído através do ligamento do defeito de Treitz no quadrante superior da cólica direita. Em seguida, o jejunum é medido aproximadamente 10 centímetros distal ao ligamento de Treitz. As naves mesentéricas estão tomando com um dispositivo de vedação de naves.
Utilizando um grampeador vascular linear, o jejunum é transeccionado. A linearização do duodeno é realizada em uma ligadura sequencial dos vasos mesentéricos do jejunum proximal até o processo uncinate. O pars flaccida está aberto, e o cuidado é tomado para não entrar na artéria hepática esquerda aberrante.
O ponto de transssecção do estômago é levado aproximadamente cinco centímetros proximal para o pilão. Os vasos gastroepiploicos certos estão ligados utilizando o dispositivo de vedação do navio. O estômago é então transectado utilizando uma espessa carga de grampeador linear.
A artéria gástrica direita é ligada com clipes vasculares de titânio laparoscópico de 10 milímetros perto de sua decolagem da artéria hepática adequada. Em seguida, é ligado utilizando o dispositivo de vedação da ponta cega. A3 pega a linha de grampo gástrico distal, e retrai a amostra lateral e inferiormente colocando a artéria hepática comum, e a porta hepatis sob tensão.
A dissecação continua através da fronteira superior do pâncreas, e para o porta hepatis. O linfonodo hepático comum é identificado e ressecado. É recuperado com um saco de recuperação de amostras laparoscópicas de 10 milímetros, portanto, enviado para análise patológica permanente.
Isso permite a visualização completa da artéria gastroduodenal. A artéria gastroduodenal é identificada na decolagem da artéria hepática comum. O cautery de gancho robótico é utilizado para dissecar totalmente a artéria gastroduodenal.
Um laço de nave é passado ao redor do GDA. O GDA é transectado com um grampeador vascular. O toco proximal é reforçado com um clipe vascular de titânio laparoscópico de 10 milímetros.
A veia portal é dissecada para dois a três centímetros na direção cefálica. O plano entre o ducto biliar comum e a veia portal é identificado e desenvolvido posteriormente. O ducto biliar comum é transectado com um grampeador linear de ponta curva de 60 milímetros acima do nível do stent biliar.
A borda lateral da veia portal é ainda mais dissecada utilizando o cautery gancho robótico. A artéria pancreaticoduodenal superior é frequentemente encontrada, e é ligada utilizando o dispositivo de vedação do vaso de ponta contundente do assistente. A dissecação superior à inferior da veia portal continua até a borda superior do pâncreas.
Esta dissecação permite a exposição do túnel superior. A3 agarra e retrai a linha de grampo gástrico distal lateralmente e cefálica para colocar a veia gastroepiploica em um trecho à medida que entra no interior do SMV. O tecido gorduroso perto da borda inferior pancreática é aberto utilizando o cautery elétrico.
O SMV agora é visualizado. O assistente fornece dissecação suave para fazer o túnel inferior. A veia gastroepiploica direita está ligada à sua inserção no SMV.
É dissecado, o laço do vaso é colocado, e é ligado utilizando o dispositivo de vedação do vaso de ponta brusca do assistente. A3 agora retrai o espécime na linha de grampo gástrico distal lateralmente para colocar o pescoço pancreático em um estiramento. O parênquim pancreático é transectado utilizando a tesoura curva monopolar com cautery elétrico.
É preciso cuidado para identificar o duto principal. O assistente fornece um elevador anterior do pâncreas fora do SMV durante a transeção parenchímal. O principal ducto pancreático é transectado utilizando tesouras sem cautery elétrico.
Quatro a cinco stents do ducto pancreático francês são colocados no duto principal para garantir sua identificação. O parenchyma pancreático restante é transectado utilizando cautery elétrico. Esta parte da ressecção requer dissecação lenta e meticulosa, pois uma hemorragia significativa pode ocorrer na ausência de precisão do operador.
A chave para liderar uma dissecção nãocinada durante esta fase é a A3, que fornece retração superior e lateral do espécime. O A3 é dinâmico durante a ressecção e requer avaliação frequente de sua colocação. O processo uncinate consiste em três camadas distintas.
A primeira camada consiste em fibras filamentosas entre a veia portal do SMV, a cabeça pancreática, e o processo uncinate. O A1 é substituído por cautery gancho que é utilizado principalmente para sua dissecação. A segunda camada consiste na primeira veia jejunal, na veia de Belcher e nos ramos nãocinados.
O dispositivo de vedação do vaso de ponta aduto A1 e assistente é utilizado principalmente para dissecção e ligadura. A terceira camada é a margem retroperitoneale SMA. O SMV e a veia portal são girados imediatamente com A2 pelo assistente.
O dispositivo de vedação da nave do assistente é utilizado para esta ligadura. Pancreaticojejunostomia é realizada em um duto de duas camadas, de ponta a ponta, para a mucosa, em uma técnica blumgart modificada. O A3 é frequentemente utilizado para pegar as suturas previamente colocadas para fornecer retração e exposição craniana.
Duas suturas de colchão horizontal trans-pancreático de seda são colocadas para fixar o parênquim pancreático ao jejunum. Três suturas são colocadas, uma acima da qual é mostrada aqui, uma abaixo, e uma straddling. Todas as três suturas estão amarradas, e as agulhas são mantidas na sutura.
Cuidados são tomados ao amarrar a sutura média que atravessa o duto pancreático principal para evitar a ligadura ductal acidental. O stent do ducto pancreático é normalmente utilizado para interrogar a patência do duto. O A1 é então trocado por uma tesoura monopolar que é utilizada para realizar a enterotomia.
Isso é então substituído pelo motorista da agulha. Suturas PDS interrompidas 5-0 são utilizadas para aproximar a mucosa jejunum ao ducto pancreático. Um mínimo de seis suturas sempre pode ser colocado.
Mais suturas podem ser colocadas se o tamanho do duto for maior. O stent do ducto pancreático é então encaixado através da enterotomia, antes da colocação das suturas PDS anteriores 5-0. Uma vez que a anastomose esteja completa, as mesmas suturas de seda 3-0 que foram utilizadas anteriormente para colocar as camadas posteriores são reutilizadas para camada anterior da pancreaticojejunostomia.
Hepaticojejunostomia é realizada aproximadamente 10 centímetros distal à pancreaticojejunostomia. A anastomose é realizada em uma única camada, seja em forma interrompida ou em execução. A1 com tesoura curva monopolar é usado para transectar uma linha de grampo comum do ducto biliar.
Os fórceps de agarramento de bile são utilizados para aproximar o jejunum do ducto biliar comum. O A1 está rearmado com uma tesoura curva monopolar, e é utilizado para fazer a enterotomia. A anastomose é realizada utilizando suturas PDS 5-0 de forma interrompida para dutos com diâmetro inferior a um centímetro.
Para dutos maiores, duas suturas farpadas de 4 a 0 são utilizadas de forma contínua de uma única camada. Para a anastomose interrompida, as suturas posteriores são as primeiras colocadas e empatadas. Para dutos com menos de um centímetro de tamanho, muitas vezes empregamos um stent biliar francês de quatro a cinco anos para manter a patência da anastomose.
Em seguida, suturas adicionais 5-0 PDS são colocadas para completar a anastomose anterior. Uma vez que todas as suturas são colocadas, as suturas são amarradas, e a anastomose está completa. A gastrojejunostomia é uma anastomose isoperistaltica anticoólica costurada à mão.
Dois pontos de marcação de seda 3-0 são colocados no jejunum aproximadamente 40 a 60 centímetros distal para a hepaticojejunostomia. Isso marca os membros proximais e distais, denotando membros diferentes e eferentes do jejunum. A1 e A2 são substituídos por fórceps de agarramento de barras.
O assistente laparoscópico reflete o omento e a cefaleia de mesocólon que permite ao cirurgião localizar o neoduodenum. O jejunum distal é então reduzido, e colocado de volta no compartimento infracólico. Os dois pontos de marcação são identificados, e o jejunum é trazido em uma moda anticólica, isoperistaltic até o estômago.
O A1 e o A2 são substituídos por grandes drivers de agulha de duplo funcionamento. Uma camada externa interrompida com duas suturas de seda são colocadas. A sutura mais cefálica é mantida por A3, e utilizada como sutura de retração.
A1 é substituído por tesouras curvas monopolar. Isto é utilizado para transectar uma linha de grampo gástrico. A tesoura também é utilizada para colocar a enterotomia no jejunum.
A anastomose é realizada utilizando duas suturas farpadas 3-0 em uma moda de canal de corrida. Camada externa interrompida com suturas de seda 2-0 são colocadas para completar a gastrojejunostomia. Após a conclusão da anastomose, um dreno de canal redondo de 19-francês é colocado antes da pancreaticojejunostomia e hepaticojejunostomia.
Um retalho de ligamento de forma falsa é utilizado para cobrir o toco GDS. Os instrumentos são removidos e o robô é desencaixado. A fáscia e as incisões estão fechadas em camadas.
O tempo total de operação foi de 225 minutos, a perda de sangue estimada foi de 25 mLs, não houve complicações pós-operatórias. A patologia final revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasivo decorrente do duto filheiro IPMN. O manuscrito fornece os passos detalhados de uma pancreaticoduodenectomia assistida por robótica, como realizado no Centro Médico da Universidade de Pittsburgh.
