Le manuscrit décrit une technique pour le pancreaticoduodenectomy robotique-aidé. Le patient représenté est une femelle de 42 ans avec une histoire antérieure d’IPMN, qui s’est présentée avec un début aigu de pancréatite. La formation image diagnostique comprenant le balayage de CT, et l’ultrason endoscopique a indiqué une masse hétérogène septée complexe mesurant 3.3 centimètres.
Le travail biochimique était normal. Elle a été recommandée pour le RAPD robotique. Le patient est placé dans une position supine sur une table à jambe fendue avec le bras droit rentré, et les points de pression rembourrés.
La table d’opération est tournée à 45 degrés pour accueillir le robot Si. Le robot Xi peut être amarré sur le côté. Les ports robotiques et assistants sont placés en correspondance avec la figure.
Le rétracteur du foie est placé au port latéral le plus à gauche. Le rétracteur de foie fonctionne mieux s’il rétracte la vésicule biliaire, et soulève le foie de façon supérieure pendant toute la résection. La phase de résection est initiée avec l’entrée dans le sac inférieur.
L’accès dans le sac inférieur par l’omentum plus grand au-dessous du pédicule gastroepiploic est exécuté. L’assistant fournit une contre-rétractation caudale douce. La dissection est portée le long de la plus grande courbure vers le pylorus.
Le côlon est entièrement mobilisé hors du du duodène. Le pédule gastroépiploïque est préservé, et n’est pas transecté à ce stade. La kocherisation du du duodénoum est effectuée.
Les fibres latérales du du duodène sont saisies et transectées. L’assistant de chevet offre une contre-rétractation médiale douce du dudénodum. La mobilisation du du duodénome dont sa troisième et quatrième portion est portée au ligament de Treitz.
La rétractation antérieure et crânienne dynamique du du duodénoum avec A3 est la clé d’une excellente exposition. La kochérisation étendue permet la visualisation complète du cava inférieur de vena, de l’insertion de la veine rénale gauche, et de l’aorte. La libération complète du ligament de Treitz permet l’exposition du jejunum proximal.
Le jejunum est ensuite extrait par le ligament du défaut de Treitz dans le quadrant supérieur supérieur de colique droit. Ensuite, le jejunum est mesuré à environ 10 centimètres distal au ligament de Treitz. Les vaisseaux mésentériques prennent avec un dispositif d’étanchéité de navire.
Utilisant un agrafeur vasculaire linéaire, le jejunum est transected. La linéarisation du dudénodum est effectuée dans une ligature séquentielle des vaisseaux mésentériques du jejunum proximal jusqu’au processus uncinate. Le pars flaccida est ouvert, et le soin est pris de ne pas entrer dans l’artère hépatique gauche aberrante.
Le point de transection de l’estomac est pris environ cinq centimètres proximal au pylorus. Les bons vaisseaux gastroépiploïques sont ligated utilisant le dispositif de scellant de navire. L’estomac est ensuite transecté à l’aide d’une épaisse charge linéaire d’agrafeuse.
L’artère gastrique droite est ligated avec les clips vasculaires laparoscopic de titane de 10 millimètres près de son décollage de l’artère hépatique appropriée. Il est ensuite ligated utilisant le dispositif émoussé d’étanchéité de navire de pointe. A3 saisit la ligne gastrique distale de base, et rétracte le spécimen latéralement et inférieurement mettant l’artère hépatique commune, et l’hépatis de porta sous tension.
La dissection se poursuit à travers la frontière supérieure du pancréas, et dans l’hépatis porta. Le ganglion lymphatique hépatique commun est identifié et réséqué. Il est récupéré avec un sac de récupération de spécimen laparoscopique de 10 millimètres, donc, envoyé pour analyse pathologique permanente.
Cela permet une visualisation complète de l’artère gastroduodénanale. L’artère gastroduodénanale est identifiée au décollage de l’artère hépatique commune. La cautérisation robotique de crochet est utilisée pour disséquer entièrement circonférentiellement l’artère gastroduodénanale.
Une boucle de navire est passée autour du GDA. Le GDA est transecté avec une agrafeuse vasculaire. La souche proximale est renforcée par une pince vasculaire en titane laparoscopique de 10 millimètres.
La veine du portail est disséquée pour un deux à trois centimètres dans la direction céphalique. Le plan entre le canal biliaire commun, et la veine du portail est identifié et développé postérieurement. Le canal biliaire commun est transecté avec une agrafeuse linéaire vasculaire courbe de pointe de 60 millimètres au-dessus du niveau du stent biliaire.
La bordure latérale de la veine du portail est en outre disséquée à l’aide de la cautérisation robotique du crochet. L’artère pancréaticoduodenal supérieure est souvent rencontrée, et est ligated utilisant le dispositif émoussé de jointure de navire de pointe de l’assistant. Le supérieur à la dissection inférieure de la veine de portail continue à la frontière supérieure du pancréas.
Cette dissection permet l’exposition du tunnel supérieur. A3 saisit et rétracte la ligne gastrique distale de base latéralement et céphalique pour mettre la veine gastroépiploïque sur un étirement comme il entre dans le SMV intérieur. Le tissu adipeux près de la bordure inférieure pancréatique est ouvert en utilisant la cautérisation électrique.
Le SMV est maintenant visualisé. L’assistant fournit une dissection douce pour faire le tunnel inférieur. La veine gastroépiploïque droite est tracée à son insertion dans le SMV.
Il est disséqué, la boucle du navire est placée, et est ligated en utilisant le dispositif d’étanchéité de navire à pointe émoussée de l’assistant. A3 rétracte maintenant le spécimen à la ligne gastrique distale de base latéralement pour mettre le cou pancréatique sur un tronçon. Le parenchyme pancréatique est transecté en utilisant les ciseaux monopolisaires incurvés avec cautérisation électrique.
Il est pris soin d’identifier le conduit principal. L’assistant fournit un ascenseur antérieur du pancréas hors du SMV pendant la transection parenchymale. Le conduit pancréatique principal est transecté à l’aide de ciseaux sans cautérisation électrique.
Quatre à cinq Français stent pancréatique du conduit est placé dans le conduit principal pour assurer son identification. Le parenchyme pancréatique restant est transecté utilisant la cautérisation électrique. Cette partie de la résection nécessite une dissection lente et méticuleuse car une hémorragie significative peut se produire en l’absence de précision de l’opérateur.
La clé pour diriger une dissection noncinate pendant cette phase est A3, qui fournit la rétractation supérieure et latérale du spécimen. A3 est dynamique pendant la résection, et nécessite une évaluation fréquente de son placement. Le processus uncinate se compose de trois couches distinctes.
La première couche se compose de fibres filamenteuses entre la veine portail SMV, et la tête pancréatique, et uncinate processus. A1 est remplacé par la cautérisation du crochet qui est principalement utilisée pour sa dissection. La deuxième couche se compose de la première veine jejunal, la veine de Belcher, et les branches uncinate.
A1 et assistant dispositif d’étanchéité de navire à pointe émoussée est principalement utilisé pour la dissection et la ligature. La troisième couche est la marge rétroperitoneale SMA. Le SMV et la veine du portail sont tournés immédiatement avec A2 par l’assistant.
Le dispositif d’étanchéité du navire de l’assistant est utilisé pour cette ligature. Pancreaticojejunostomy est exécuté dans un conduit de bout en côté à deux couches à la muqueuse, dans une technique modifiée de Blumgart. A3 est souvent utilisé pour saisir les sutures précédemment placées pour fournir la rétractation crânienne et l’exposition.
Deux sutures horizontales de matelas trans pancréatiques en soie sont placées pour fixer le parenchyme pancréatique au jejunum. Trois sutures sont placées, une au-dessus de laquelle est montré ici, une ci-dessous, et une chevauchant. Les trois sutures sont attachées, et les aiguilles sont conservées sur la suture.
Le soin est pris en lissant la suture moyenne qui chevauche le conduit pancréatique principal pour éviter la ligature ductale accidentelle. Le stent du conduit pancréatique est généralement utilisé pour interroger la patency du conduit. A1 est ensuite commuté à un ciseaux monopolisaire qui est utilisé pour effectuer l’enterotomie.
Celui-ci est ensuite remplacé par le conducteur de l’aiguille. Des sutures interrompues de 5-0 PDS sont utilisées pour approximativer la muqueuse de jejunum au conduit pancréatique. Un minimum de six sutures peut toujours être placé.
Plus de sutures peuvent être placées si la taille du conduit est plus grande. Le stent pancréatique de conduit est alors ajustement par l’enterotomy, avant le placement des sutures antérieures de 5-0 de PDS. Une fois l’anastomose terminée, les mêmes sutures de soie 3-0 qui ont été précédemment utilisées pour placer les couches postérieures sont réutilisées pour la couche antérieure de la pancréaticojejunostomy.
Hepaticojejunostomy est exécuté approximativement 10 centimètres distal à la pancréaticojejunostomy. L’anastomose est effectuée en une seule couche, soit de façon interrompue, soit en cours d’exécution. A1 avec ciseaux incurvés monopolisaires est utilisé pour transecter une ligne commune de base de canaux biliaires.
Les forceps de saisie de bile sont utilisés pour rapprocher le jejunum du canal biliaire commun. A1 est ré-armé de ciseaux monopolisaires incurvés, et est utilisé pour faire l’enterotomie. L’anastomose est effectuée à l’aide de sutures 5-0 PDS d’une manière interrompue pour les conduits dont le diamètre est inférieur à un centimètre.
Pour les conduits plus grands, deux sutures barbelées 4-0 en cours d’exécution sont utilisées d’une seule couche de façon continue. Pour l’anastomose interrompue, les sutures postérieures sont d’abord placées et attachées. Pour les conduits de moins d’un centimètre de taille, nous employons souvent un stent biliaire de quatre à cinq Français pour maintenir la patency de l’anastomosis.
Ensuite, des sutures supplémentaires de 5-0 PDS sont placées pour compléter l’anastomose antérieure. Une fois que toutes les sutures sont placées, les sutures sont attachées, et l’anastomose est complète. La gastrojejunostomy est une anastomose isoperistaltic de bout en bout cousue à la main.
Deux points de marquage en soie 3-0 sont placés sur le jejunum environ 40 à 60 centimètres distal à l’hépaticojejunostomy. Cela marque les membres proximaux et distal, désignant les membres afferents et éfferents du jejunum. A1 et A2 sont remplacés par des forceps de saisie de barre.
L’assistant laparoscopique reflète l’omentum et le mésocolon céphalad qui permet au chirurgien de localiser le néoduodenum. Le jejunum distal est alors réduit, et remis dans le compartiment infracolique. Les deux points de marquage sont identifiés, et le jejunum est apporté d’une manière anti-colique et isoperistaltic jusqu’à l’estomac.
Les A1 et A2 sont remplacés par de grands conducteurs d’aiguilles à double fonctionnement. Une couche extérieure interrompue avec deux sutures tout en soie sont placées. La suture la plus céphale est tenue par A3, et utilisée comme suture de rétractation.
A1 est remplacé par des ciseaux monopolisaires incurvés. Ceci est utilisé pour transect une ligne de base gastrique. Les ciseaux sont également utilisés pour placer l’enterotomie dans le jejunum.
L’anastomose est effectuée en utilisant deux, 3-0 sutures barbelées d’une manière canal en cours d’exécution. Couche externe interrompue avec sutures de soie 2-0 sont placés pour compléter la gastrojejunostomy. Après l’achèvement de l’anastomosis, un drain rond de canal de 19-Français est placé antérieur à la pancréaticojejunostomy et à l’hepaticojejunostomy.
Un aileron de ligament de forme fausse est utilisé pour couvrir la souche GDS. Les instruments sont enlevés et le robot n’est pas chaussé. Le fascia et les incisions sont fermés en couches.
Le temps opératoire total était 225 minutes, la perte de sang estimée était 25 mLs, il n’y avait aucune complication postopératoire. La pathologie finale a indiqué l’adenocarcinome modérément différencié invasif résultant de l’IPMN de conduit de branche. Le manuscrit fournit les étapes détaillées d’une pancréaticoduodenectomy robotique-assistée, telle qu’exécutée au centre médical de l’Université de Pittsburgh.
