Consejos y trucos quirúrgicos para realizar un trasplante de páncreas porcino

El protocolo ayudaría a proporcionar un enfoque paso a paso para el procedimiento precario del trasplante de páncreas en modelos porcinos. La técnica sigue casi los mismos pasos que se observan en humanos y, por lo tanto, es el modelo más cercano posible para replicar en la práctica clínica. Las estructuras viscerales porcinas y los vasos son extremadamente frágiles en comparación con los humanos.

Y por lo tanto, eso proporciona el mayor desafío para cualquiera que esté haciendo la cirugía por primera vez. Comience haciendo una incisión en la línea media desde el xiphisternum hasta la sínfisis del pubis utilizando el modo de corte puro de la electrocauterización de Bovie. Asegúrese de mantener lateral a la uretra en la parte inferior de la incisión más allá del falo para evitar lesiones.

Coloque el retractor de la pared abdominal autoretenible para evitar lesionar el bazo y el hígado, para optimizar la exposición al campo quirúrgico. Para movilizar la cabeza del páncreas, proporcione contratracción al surco pancreaticoduodenal con la ayuda del asistente. Diseccionar a lo largo del plano fascial avascular entre el lóbulo duodenal del parénquima pancreático en la VCI infrahepática.

Iniciar la movilización del anillo pancreático diseccionando a lo largo de la fascia en cualquier aspecto de la vena porta para asegurar la movilización completa del lóbulo de conexión de la vena porta suprayacente. La forma más segura es comenzar a diseccionar a lo largo de cada lado de la vena porta y separar los tejidos en sentido horario o antihorario. A continuación, identifique la unión entre los tejidos pancreáticos y parentales y comience a diseccionar la cola de la vena esplénica subyacente, permaneciendo cerca del parénquima.

Ligate y divide los pequeños afluentes venosos al parénquima, teniendo cuidado de no dañar la vena esplénica, usando lazos de seda 3-0. Para la movilización del cuerpo pancreático, diseccionar a lo largo de la capa delgada de tejido que separa el parénquima del intestino grueso y el estómago, preservando la delgada arcada vascular a lo largo de la región infrapilórica. Luego, para la movilización pancreaticoduodenal, separe el parénquima del asa C del dúo mediante disección aguda en el surco pancreaticoduodenal por tracción, contratracción, preservando la arcada vascular delgada a lo largo del asa C del duodeno.

A continuación, identifique el conducto pancreático. Ligate con Silk 2-0 ata y divide, manteniendo alrededor de tres a cinco milímetros del muñón del conducto en el circuito en C duodenal, manteniéndose alejado de la arcada vascular duodenal. Complete la última parte de la movilización diseccionando el parénquima de la unión entre el lóbulo de conexión, el duodeno y el colon a cada lado de la vena porta.

Extraiga la muestra en masa dividiendo el lóbulo de conexión en la cara anterior de la vena porta. La división parenquimatosa es necesaria para extraer la muestra debido a su ubicación circunferencial alrededor de la vena porta. Asegúrese de hemostasia a lo largo de las áreas de disección e inspeccione el duodeno para detectar cualquier lesión y congestión vascular.

Prepare la vena porta del injerto y el extremo aórtico proximal recortando los bordes para la anastomosis. Coloque el injerto preparado en la bolsa de órganos con solución UW en un baño de hielo. Tome biopsias con aguja gruesa de la cola pancreática, guárdelas en formalina y congele rápidamente.

Extraer ARN en una etapa posterior. Suturar el sitio de la biopsia usando Prolene 6-0 en forma de ocho. Comience la disección aortocaval identificando el uréter derecho y diseccionando a lo largo de la fascia, separando el uréter de la cubierta retroperitoneal sobre la vena cava inferior.

Diseccionar a lo largo del borde lateral de la aorta para exponerla desde el músculo sóleo subyacente. A continuación, disecciona a lo largo del surco interaortocaval para separar la aorta de la VCI. Asegurar una movilización adecuada de la aorta y la VCI mediante un ensayo de la colocación de pinza vascular de Satinsky.

Cambie de posición con el primer asistente y prepare el campo quirúrgico retrayendo los asas intestinales en el lado izquierdo para exponer los vasos principales para la anastomosis. Coloque las pinzas de prueba en la VCI y la aorta para reevaluar una movilización adecuada de ambos vasos para la anastomosis. Después de colocar la pinza de mordida lateral vascular en la VCI, haga una pequeña abertura en la pared anterior del vaso y extiéndala a un tamaño adecuado craneal y caudalmente usando tijeras de Potts.

Enjuague la luz con solución salina heparinizada usando la vaina flexible de una cánula intravenosa. Con la aguja doble Prolene 6-0, haga suturas de esquina de adentro hacia afuera en la VCI y la vena porta del injerto. Asegure la sutura de la esquina del mimo y pase una de las agujas a lo largo de la pared posterior del injerto y la vena receptora de manera continua.

Asegure la pared anterior de manera continua desde afuera y asegure el nudo en el centro de la pared anterior después de enjuagar la luz de la anastomosis con solución salina heparinizada. Luego coloque una pinza vascular de Bulldog en la vena porta del injerto lejos de la anastomosis y libere lentamente la pinza de mordida lateral de la VCI receptora. Verifique si hay relleno venoso y cualquier sangrado importante de la anastomosis.

A continuación, coloque la pinza de mordida lateral en la aorta sin lesionar las ramas lumbares a lo largo de la pared posteromedial del vaso. Indique al anestesista que inyecte heparina y metilprednisolona a través del catéter venoso central. Haga una abertura en la pared anterior del vaso y extiéndala craneal y caudalmente, teniendo cuidado de no diseccionar a lo largo de la pared del vaso.

Enjuague la luz con solución salina heparinizada. Y usando la doble aguja Prolene 6-0, suturar el extremo proximal de la aorta del injerto a la abertura aórtica receptora continuamente mediante la técnica del paracaídas. Enjuague la luz con solución salina heparinizada antes de atar el nudo final en la pared anterior del vaso.

Antes de iniciar la reperfusión, verifique las alteraciones hemodinámicas para detectar cualquier caída drástica en la PA media. Controle la PA invasiva minuto a minuto y realice un ajuste de la dosis del vasopresor y la precarga del líquido para mantener la PA media objetivo entre 45 y 50 milímetros de mercurio. Luego mantenga la hemostasia después de retirar la pinza Bulldog de la vena evaluando cualquier sangrado importante del parénquima, la región paraaórtica y el área periportal. Suelte la pinza aórtica y verifique si hay sangrado del sitio anastomótico arterial.

Asegure los puntos de sangrado con ligaduras y sutura hemostática. Pídale al anestesista que inyecte un vial de ácido tranexámico a través del catéter venoso central. Es esencial minimizar el manejo agresivo del páncreas durante esta fase de reperfusión para evitar el edema del injerto y el hematoma.

Después de asegurarse de que no haya torsión mesentérica, aísle un asa de yeyuno de 40 a 50 centímetros de distancia de la unión duodenoyeyunal y acérquelo al injerto. Anastomosar el duodeno del injerto al yeyuno receptor de manera continua de lado a lado utilizando la sutura 4-0 de polidioxanona. Confirmar la hemostasia alrededor del injerto y en los sitios de anastomosis.

Luego tome tres biopsias con aguja gruesa de la cola pancreática una hora después de la reperfusión. Almacene en formalina, congele rápidamente y extraiga el ARN más tarde. Suturar el sitio de la biopsia con Prolene 6-0 en forma de ocho.

Después de evaluar los trapeadores retenidos y asegurar la hemostasia, suture el recto abdominal de manera continua con aguja de polidioxanona 0, manteniendo la línea media inferior lejos de la uretra. Cerrar la piel con suturas continuas Silk 0. Cree un túnel subcutáneo en el cuello y asegure el catéter venoso central enterrándolo debajo del túnel y suturando la piel suprayacente con una aguja de corte Silk 0-0.

Después de asegurar una PA media estable y una tendencia mejorada de los niveles de pH y lactato en el análisis de gases en sangre, retire el catéter arterial y liga el vaso para asegurar la hemostasia en el cuello. Cierre la piel suprayacente con la sutura Silk 0 de forma continua. La frecuencia cardíaca media una hora después de la reperfusión fue de 135 latidos por minuto en promedio, y la presión arterial media fue de aproximadamente 37 mililitros de mercurio.

Estos niveles se mantuvieron bajo una dosis alta de infusión de norepinefrina que podría reducirse gradualmente y suspenderse en los cinco casos antes de volver a trasladar al animal a su corral. Los niveles de lactato fueron monitoreados en el quirófano durante tres horas después de la reperfusión. Los cinco animales estaban clínicamente alerta, evidente por el movimiento activo de las extremidades y los patrones de respiración dentro de las cinco a seis horas posteriores a la reperfusión.

Los niveles postoperatorios de amilasa, lipasa sérica y lactato deshidrogenasa sérica fueron monitoreados durante los primeros tres días. Se realizó una prueba de tolerancia a la glucosa de 120 minutos en el tercer día postoperatorio. Posteriormente, se extrajeron muestras de sangre y se procesaron para determinar los niveles de glucosa a los dos minutos, cinco minutos, 10 minutos, 20 minutos y 30 minutos, 60 minutos, 90 minutos y 120 minutos.

El manejo meticuloso de la arcada vascular alrededor del páncreas durante la pancreatectomía es crucial. Y realizar este paso cuidadosamente asegura un buen suministro vascular al duodeno al final de la cirugía, que a su vez es un determinante clave del éxito después de la pancreatectomía. Esta técnica ha abierto la opción de la perfusión a máquina con trasplante en modelos porcinos, y estableciendo modelos de supervivencia.