Протокол поможет обеспечить пошаговый подход к опасной процедуре трансплантации поджелудочной железы на моделях свиней. Этот метод следует почти тем же шагам, что и у людей, и, следовательно, является наиболее близкой возможной моделью для воспроизведения в клинической практике. Висцеральные структуры и сосуды свиньи чрезвычайно хрупки по сравнению с людьми.
И поэтому это представляет собой самую большую проблему для любого, кто делает операцию впервые. Начните с разреза по средней линии от мечегруди до лобкового симфиза, используя чистый режим резки электрокоагуляции Бови. Убедитесь, что вы держитесь латерально к мочеиспускательному каналу в нижней части разреза за фаллосом, чтобы избежать травм.
Установите самоудерживающий ретрактор брюшной стенки, чтобы избежать травмирования селезенки и печени, чтобы оптимизировать воздействие на операционное поле. Чтобы мобилизовать головку поджелудочной железы, обеспечьте противовытяжение панкреатодуоденальной борозды с помощью помощника. Рассечение по аваскулярной фасциальной плоскости между дуоденальной долей паренхимы поджелудочной железы в подпеченочном НПВ.
Инициируйте мобилизацию кольца поджелудочной железы путем рассечения вдоль фасции по обоим сторонам воротной вены, чтобы обеспечить полную мобилизацию соединительной доли из вышележащей воротной вены. Самый безопасный способ — начать рассечение по обе стороны от воротной вены и разделить ткани по часовой стрелке или против часовой стрелки. Затем определите соединение между панкреатической и родительской тканями и начните рассекать хвост от нижележащей селезеночной вены, оставаясь близко к паренхиме.
Перевязывайте и разделяйте мелкие венозные притоки к паренхиме, стараясь не травмировать селезеночную вену, используя шелковые стяжки 3-0. Для мобилизации тела поджелудочной железы рассекают вдоль тонкого слоя ткани, отделяющего паренхиму от толстой кишки и желудка, сохраняя тонкую сосудистую аркаду вдоль инфрапилорической области. Затем для панкреатодуоденальной мобилизации отделяют паренхиму от С-петли дуэта путем резкого рассечения в панкреатодуоденальной борозде путем вытяжения, контрвытяжения, сохраняя тонкую сосудистую аркаду вдоль С-петли двенадцатиперстной кишки.
Далее определяют проток поджелудочной железы. Лигат с Силком 2-0 связывает и разделяет, держа около трех-пяти миллиметров культи протока на С-образной петле двенадцатиперстной кишки, держась подальше от дуоденальной сосудистой аркады. Завершите последнюю часть мобилизации, рассекая паренхиму от соединения между соединительной долей, двенадцатиперстной кишкой и толстой кишкой по обе стороны от воротной вены.
Извлеките образец по массе, разделив соединительную долю на передней стороне воротной вены. Паренхиматозное деление требуется для извлечения образца из-за его окружного расположения вокруг воротной вены. Обеспечьте гемостаз вдоль областей рассечения и осмотрите двенадцатиперстную кишку на предмет травм и застоя сосудов.
Подготовьте воротную вену трансплантата и проксимальный конец аорты, обрезав края для анастомоза. Поместите подготовленный трансплантат в органный мешок с раствором UW на ледяной бане. Возьмите биопсию иглой из хвоста поджелудочной железы, храните их в формалине и заморозьте.
Извлечение РНК на более позднем этапе. Зашить место биопсии с помощью Prolene 6-0 в виде восьмерки. Начинают расслоение аортокавала с определения правого мочеточника и рассечения вдоль фасции, отделяя мочеточник от забрюшинного покрытия над нижней полой веной.
Рассеките вдоль боковой границы аорты, чтобы обнажить ее от нижележащей камбаловидной мышцы. Затем рассекают вдоль межаортокавальной борозды, чтобы отделить аорту от НПВ. Обеспечьте адекватную мобилизацию аорты и НПВ путем испытания установки сосудистого зажима Сатинского.
Поменяйтесь положением с первым помощником и подготовьте операционное поле, втянув петли кишечника с левой стороны, чтобы обнажить основные сосуды для анастомоза. Установите пробные зажимы на НПВ и аорту, чтобы повторно оценить адекватную мобилизацию обоих сосудов для анастомоза. После установки сосудистого бокового зажима в IVC сделайте небольшое отверстие в передней стенке сосуда и расширьте его до адекватного размера краниально и каудально с помощью ножниц Поттса.
Промойте просвет гепаринизированным физиологическим раствором, используя гибкую оболочку канюли для внутривенного вливания. Используя двойную иглу Prolene 6-0, сделайте угловые швы наизнанку на IVC и воротной вене трансплантата. Закрепите угловой шов и непрерывно проведите одной из игл вдоль задней стенки трансплантата и вены-реципиента.
Закрепите переднюю стенку снаружи непрерывным способом и закрепите узел в центре передней стенки после промывки просвета анастомоза гепаринизированным физиологическим раствором. Затем поместите сосудистый зажим бульдога на воротную вену трансплантата вдали от анастомоза и медленно освободите боковой зажим от реципиента IVC. Проверьте наличие венозного наполнения и любого значительного кровотечения из анастомоза.
Далее наложите боковой зажим на аорту, не травмируя поясничные ветви вдоль заднемедиальной стенки сосуда. Поручите анестезиологу ввести гепарин и метилпреднизолон через центральный венозный катетер. Сделайте отверстие на передней стенке сосуда и вытяните его краниально и каудально, стараясь не рассекать вдоль стенки сосуда.
Просвет промыть гепаринизированным физиологическим раствором. А с помощью двойной иглы Prolene 6-0 непрерывно сшивайте проксимальный конец аорты трансплантата с отверстием аорты реципиента с помощью парашютной техники. Промойте просвет гепаринизированным физиологическим раствором, прежде чем завязывать последний узел на передней стенке сосуда.
Перед началом реперфузии проверьте гемодинамические изменения на предмет резкого падения среднего АД. Контролируйте инвазивное АД ежеминутно и выполняйте титрование дозы вазопрессора и предварительную нагрузку жидкости, чтобы поддерживать целевое среднее АД в пределах от 45 до 50 миллиметров ртутного столба. Затем поддерживайте гемостаз после удаления бульдожьего зажима из вены, оценивая наличие значительного кровотечения из паренхимы, парааортальной области и перипортальной области. Отпустите зажим аорты и проверьте, нет ли кровотечения из места артериального анастомоза.
Закрепите точки кровотечения лигатурами и кровоостанавливающими швами. Попросите анестезиолога ввести флакон с транексамовой кислотой через центральный венозный катетер. Важно свести к минимуму агрессивное воздействие на поджелудочную железу во время этой фазы реперфузии, чтобы избежать отека трансплантата и гематомы.
Убедившись, что перекрут брыжейки отсутствует, изолируйте петлю тощей кишки на расстоянии от 40 до 50 сантиметров от дуоденоеюнального соединения и поднесите ее близко к трансплантату. Анастомозировать трансплантат двенадцатиперстной кишки на тощую кишку реципиента непрерывно из стороны в сторону с помощью полидиоксанона 4-0. Подтверждают гемостаз вокруг трансплантата и в местах анастомоза.
Затем возьмите три пункционные биопсии из хвоста поджелудочной железы через час после реперфузии. Храните в формалине, мгновенно замораживайте и извлекайте РНК позже. Зашить место биопсии проленом 6-0 в виде восьмерки.
После оценки удержания швабры и обеспечения гемостаза непрерывно сшивайте прямую мышцу живота с помощью иглы полидиоксанона 0, держа нижнюю среднюю линию подальше от уретры. Закройте кожу с помощью непрерывных швов Silk 0. Создайте подкожный туннель на шее и закрепите центральный венозный катетер, закопав его под туннелем и зашить вышележащую кожу режущей иглой Silk 0-0.
После обеспечения стабильного среднего АД и тенденции к улучшению рН и уровня лактата при анализе газов крови удаляют артериальный катетер и перевязывают сосуд для обеспечения гемостаза в области шеи. Непрерывно закройте вышележащую кожу швом Silk 0. Средняя частота сердечных сокращений через час после реперфузии составляла в среднем 135 ударов в минуту, а среднее кровяное давление составляло примерно 37 миллилитров ртутного столба.
Эти уровни поддерживались при высокой дозе инфузии норадреналина, которая могла быть снижена и прекращена во всех пяти случаях, прежде чем переместить животное обратно в загон. Уровень лактата контролировался в операционной в течение трех часов после реперфузии. Все пять животных были клинически бдительными, о чем свидетельствует активное движение конечностей и дыхание в течение пяти-шести часов после реперфузии.
В течение первых трех дней контролировали уровни послеоперационной амилазы, сывороточной липазы и сывороточной лактатдегидрогеназы. На третий послеоперационный день был проведен 120-минутный тест на толерантность к глюкозе. Впоследствии образцы крови были взяты и обработаны на уровень глюкозы через две минуты, пять минут, 10 минут, 20 минут, 30 минут, 60 минут, 90 минут и 120 минут.
Тщательное обращение с сосудистой аркадой вокруг поджелудочной железы во время панкреатэктомии имеет решающее значение. И тщательное выполнение этого шага обеспечивает хорошее снабжение сосудов двенадцатиперстной кишки в конце операции, что, в свою очередь, является ключевым фактором, определяющим успех после панкреатэктомии. Этот метод открыл возможность машинной перфузии с трансплантацией на моделях свиней и созданием моделей выживания.
