Suggerimenti chirurgici e trucchi per eseguire il trapianto di pancreas suino

Il protocollo contribuirebbe a fornire un approccio graduale alla precaria procedura di trapianto di pancreas nei modelli suini. La tecnica segue quasi gli stessi passaggi osservati negli esseri umani e, pertanto, è il modello più vicino possibile da replicare nella pratica clinica. Le strutture viscerali suine e i vasi sono estremamente fragili rispetto agli esseri umani.

E quindi, questo rappresenta la sfida più grande per chiunque stia eseguendo l'intervento chirurgico per la prima volta. Inizia facendo un'incisione della linea mediana dallo xiphisternum alla sinfisi pubica usando la modalità di taglio puro dell'elettrocauterizzazione di Bovie. Assicurarsi di mantenere lateralmente l'uretra nella parte inferiore dell'incisione oltre il fallo per evitare lesioni.

Posizionare il divaricatore della parete addominale autobloccante per evitare di ferire la milza e il fegato, per ottimizzare l'esposizione al campo chirurgico. Per mobilitare la testa del pancreas, fornire controtrazione al solco pancreaticoduodenale con l'aiuto dell'assistente. Sezionare lungo il piano fasciale avascolare tra il lobo duodenale del parenchima pancreatico nell'IVC infraepatica.

Avviare la mobilizzazione dell'anello pancreatico sezionando lungo la fascia su entrambi gli aspetti della vena porta per garantire la completa mobilizzazione del lobo di collegamento dalla vena porta sovrastante. Il modo più sicuro è iniziare a sezionare lungo entrambi i lati della vena porta e separare i tessuti in senso orario o antiorario. Successivamente, identificare la giunzione tra i tessuti pancreatici e parentali e iniziare a sezionare la coda dalla vena splenica sottostante, rimanendo vicino al parenchima.

Argare e dividere i piccoli affluenti venosi al parenchima, facendo attenzione a non ferire la vena splenica, usando i legami Silk 3-0. Per la mobilizzazione del corpo pancreatico, sezionare lungo il sottile strato di tessuto che separa il parenchima dall'intestino crasso e dallo stomaco, preservando la sottile arcata vascolare lungo la regione infrapilorica. Quindi per la mobilizzazione pancreaticoduodenale, separare il parenchima dal C-loop del duo mediante una brusca dissezione nel solco pancreaticoduodenale mediante trazione, controtrazione, preservando la sottile arcata vascolare lungo l'ansa C del duodeno.

Quindi, identificare il dotto pancreatico. Ligate con Silk pareggia 2-0 e divide, mantenendo circa tre-cinque millimetri del moncone del condotto sul C-loop duodenale, stando lontano dalla galleria vascolare duodenale. Completa l'ultima parte della mobilizzazione sezionando il parenchima dalla giunzione tra il lobo di collegamento, il duodeno e il colon su entrambi i lati della vena porta.

Estrarre il campione in massa dividendo il lobo di collegamento sull'aspetto anteriore della vena porta. La divisione parenchimale è necessaria per estrarre il campione a causa della sua posizione circonferenziale attorno alla vena porta. Assicurarsi l'emostasi lungo le aree di dissezione e ispezionare il duodeno per eventuali lesioni e congestione vascolare.

Preparare la vena porta dell'innesto e l'estremità aortica prossimale tagliando i bordi per l'anastomosi. Posizionare l'innesto preparato nella sacca dell'organo con soluzione UW su un bagno di ghiaccio. Prelevare le biopsie dell'ago dalla coda pancreatica, conservarle in formalina e congelarle.

Estrarre l'RNA in una fase successiva. Suturare il sito di biopsia utilizzando Prolene 6-0 in un modo di figura di otto. Iniziare la dissezione aortocavale identificando l'uretere destro e sezionando lungo la fascia, separando l'uretere dal rivestimento retroperitoneale sopra la vena cava inferiore.

Sezionare lungo il bordo laterale dell'aorta per esporlo dal muscolo soleo sottostante. Quindi, sezionare lungo il solco interaortocavale per separare l'aorta dall'IVC. Garantire un'adeguata mobilizzazione dell'aorta e dell'IVC mediante una prova del posizionamento del morsetto vascolare di Satinsky.

Cambia posizione con il primo assistente e prepara il campo chirurgico ritraendo le anse intestinali sul lato sinistro per esporre i vasi principali per l'anastomosi. Posizionare i morsetti di prova su IVC e aorta per rivalutare un'adeguata mobilizzazione di entrambi i vasi per l'anastomosi. Dopo aver posizionato il morsetto vascolare nell'IVC, fare una piccola apertura nella parete anteriore del vaso ed estenderlo a una dimensione adeguata cranialmente e caudalmente usando le forbici Potts.

Lavare il lume con soluzione salina eparinizzata utilizzando la guaina flessibile di una cannula IV. Utilizzando il doppio ago Prolene 6-0, effettuare punti di sutura angolari inside-out sull'IVC e innestare la vena porta. Fissare la sutura dell'angolo di coccola e far scorrere uno degli aghi lungo la parete posteriore dell'innesto e della vena ricevente in modo continuo.

Fissare la parete anteriore in modo continuo all'esterno e fissare il nodo al centro della parete anteriore dopo aver lavato il lume dell'anastomosi con soluzione salina eparinizzata. Quindi posizionare un morsetto vascolare del Bulldog sulla vena porta dell'innesto lontano dall'anastomosi e rilasciare lentamente il morsetto laterale dal ricevente IVC. Controllare il riempimento venoso e qualsiasi sanguinamento importante dall'anastomosi.

Quindi, posizionare il morsetto mordace laterale sull'aorta senza ferire i rami lombari lungo la parete posteromediale della nave. Istruire l'anestesista a iniettare eparina e metilprednisolone attraverso il catetere venoso centrale. Fare un'apertura sulla parete anteriore del vaso ed estenderla cranialmente e caudalmente, facendo attenzione a non sezionare lungo la parete del vaso.

Lavare il lume con soluzione salina eparinizzata. E usando Prolene 6-0 doppio ago, suturare l'estremità prossimale dell'aorta dell'innesto all'apertura aortica ricevente continuamente con la tecnica del paracadute. Lavare il lume con soluzione salina eparinizzata prima di legare il nodo finale sulla parete anteriore della nave.

Prima di iniziare la riperfusione, controllare le alterazioni emodinamiche per eventuali cadute drastiche della pressione media. Monitorare la pressione sanguigna invasiva minuto per minuto ed eseguire una titolazione della dose del vasopressore e del precarico del fluido per mantenere la pressione arteriosa media target tra 45 e 50 millimetri di mercurio. Quindi mantenere l'emostasi dopo aver rimosso il morsetto Bulldog dalla vena valutando eventuali sanguinamenti importanti dal parenchima, dalla regione paraaortica e dall'area periportale. Rilasciare il morsetto aortico e verificare la presenza di sanguinamento dal sito anastomotico arterioso.

Fissare i punti di sanguinamento con legature e sutura emostatica. Chiedere all'anestesista di iniettare una fiala di acido tranexamico attraverso il catetere venoso centrale. È essenziale ridurre al minimo la manipolazione aggressiva del pancreas durante questa fase di riperfusione per evitare l'edema del trapianto e l'ematoma.

Dopo essersi assicurati che non vi sia torsione mesenterica, isolare un anello di digiuno a 40-50 centimetri di distanza dalla giunzione duodenodigiunale e avvicinarlo all'innesto. Anastomosi il duodeno dell'innesto al digiuno ricevente in modo continuo da un lato all'altro utilizzando la sutura polidiossanone 4-0. Confermare l'emostasi intorno all'innesto e nei siti di anastomosi.

Quindi prendere tre biopsie con ago centrale dalla coda pancreatica un'ora dopo la riperfusione. Conservare in formalina, congelare a scatto ed estrarre l'RNA in seguito. Suturare il sito della biopsia con Prolene 6-0 in un modo a figura di otto.

Dopo aver valutato gli stracci trattenuti e aver assicurato l'emostasi, suturare il retto dell'addome in modo continuo utilizzando l'ago in polidiossanone 0, mantenendo la linea mediana inferiore lontana dall'uretra. Chiudere la pelle con suture continue Silk 0. Creare un tunnel sottocutaneo sul collo e fissare il catetere venoso centrale seppellendolo sotto il tunnel e suturando la pelle sovrastante con un ago da taglio Silk 0-0.

Dopo aver assicurato una pressione arteriosa media stabile e una tendenza al miglioramento dei livelli di pH e lattato sull'analisi dei gas del sangue, rimuovere il catetere arterioso e ligare il vaso per garantire l'emostasi nel collo. Chiudere la pelle sovrastante con la sutura Silk 0 in modo continuo. La frequenza cardiaca media un'ora dopo la riperfusione era in media di 135 battiti al minuto e la pressione sanguigna media era di circa 37 millilitri di mercurio.

Questi livelli sono stati mantenuti sotto un'alta dose di infusione di noradrenalina che potrebbe essere ridotta e interrotta in tutti e cinque i casi prima di spostare l'animale nel suo recinto. I livelli di lattato sono stati monitorati in sala operatoria per tre ore dopo la riperfusione. Tutti e cinque gli animali erano clinicamente vigili, evidenti dal movimento attivo degli arti e dai modelli di respirazione entro cinque-sei ore dalla riperfusione.

I livelli postoperatori di amilasi, lipasi sierica e lattato deidrogenasi sierica sono stati monitorati per i primi tre giorni. Un test di tolleranza al glucosio di 120 minuti è stato eseguito il terzo giorno postoperatorio. I campioni di sangue sono stati successivamente prelevati e trattati per i livelli di glucosio a due minuti, cinque minuti, 10 minuti, 20 minuti 30 minuti, 60 minuti, 90 minuti e 120 minuti.

La gestione meticolosa dell'arcata vascolare intorno al pancreas durante la pancreatectomia è fondamentale. Ed eseguire attentamente questo passaggio garantisce un buon apporto vascolare al duodeno alla fine dell'intervento, che a sua volta è un fattore determinante del successo dopo la pancreatectomia. Questa tecnica ha aperto la possibilità di perfusione della macchina con trapianto in modelli suini e stabilendo modelli di sopravvivenza.