Dicas e truques cirúrgicos para realizar o transplante de pâncreas suíno

O protocolo ajudaria a fornecer uma abordagem passo a passo para o procedimento precário do transplante de pâncreas em modelos suínos. A técnica segue quase os mesmos passos observados em humanos e, portanto, é o modelo mais próximo possível de ser replicado na prática clínica. As estruturas viscerais porcinas e os vasos são extremamente frágeis quando comparados aos seres humanos.

E, portanto, esse é o maior desafio para quem está fazendo a cirurgia pela primeira vez. Comece fazendo uma incisão na linha média do xifesterno até a sínfise púbica usando o modo de corte puro do eletrocautério de Bovie. Certifique-se de manter lateral à uretra na parte inferior da incisão além do falo para evitar lesões.

Colocar o afastador de parede abdominal auto-reconfortante para evitar lesar o baço e o fígado, para otimizar a exposição ao campo cirúrgico. Para mobilizar a cabeça do pâncreas, fornecer contratração para o sulco pancreaticoduodenal com a ajuda do assistente. Dissecção ao longo do plano fascial avascular entre o lobo duodenal do parênquima pancreático na VCI infra-hepática.

Iniciar a mobilização do anel pancreático dissecando ao longo da fáscia em qualquer aspecto da veia porta para garantir a mobilização completa do lobo de conexão da veia porta sobrejacente. A maneira mais segura é começar a dissecar ao longo de cada lado da veia porta e separar os tecidos no sentido horário ou anti-horário. Em seguida, identifique a junção entre os tecidos pancreático e parental e comece a dissecar a cauda da veia esplênica subjacente, permanecendo próxima ao parênquima.

Ligate e dividir as pequenas tributárias venosas ao parênquima, tomando cuidado para não lesionar a veia esplênica, usando laços Silk 3-0. Para a mobilização do corpo pancreático, dissecar ao longo da fina camada de tecido que separa o parênquima do intestino grosso e do estômago, preservando a fina arcada vascular ao longo da região infrapilórica. Em seguida, para a mobilização pancreaticoduodenal, separar o parênquima da alça C da dupla por dissecção acentuada no sulco pancreaticoduodenal por tração, contratração, preservando a fina arcada vascular ao longo da alça C do duodeno.

Em seguida, identifique o ducto pancreático. Ligate com seda 2-0 amarra e divide, mantendo em torno de três a cinco milímetros do coto do ducto na alça C duodenal, ficando afastado da arcada vascular duodenal. Complete a última parte da mobilização dissecando o parênquima a partir da junção entre o lobo de conexão, duodeno e cólon em ambos os lados da veia porta.

Extrair o espécime em massa dividindo o lóbulo de conexão na face anterior da veia porta. A divisão parenquimatosa é necessária para extrair o espécime devido à sua localização circunferencial ao redor da veia porta. Garantir a hemostasia ao longo das áreas de dissecção e inspecionar o duodeno em busca de qualquer lesão e congestão vascular.

Preparar a veia porta do enxerto e a extremidade proximal da aorta aparando as bordas para a anastomose. Coloque o enxerto preparado na bolsa de órgãos com solução de UW em um banho de gelo. Tome biópsias de agulha de núcleo da cauda pancreática, armazene-as em formalina e congele.

Extrair RNA em um estágio posterior. Sutura do local da biópsia com Prolene 6-0 em forma de figura de oito. Iniciar a dissecção aortocava identificando o ureter direito e dissecando ao longo da fáscia, separando o ureter do revestimento retroperitoneal sobre a veia cava inferior.

Dissecção ao longo da borda lateral da aorta para expô-la do músculo sóleo subjacente. Em seguida, dissecar ao longo do sulco interaortocavo para separar a aorta da VCI. Garantir a mobilização adequada da aorta e da VCI por meio de uma tentativa de colocação de pinças vasculares de Satinsky.

Troque de posição com o primeiro assistente e prepare o campo cirúrgico retraindo as alças intestinais do lado esquerdo para expor os grandes vasos para anastomose. Colocar as pinças de ensaio na VCI e na aorta para reavaliar uma mobilização adequada de ambos os vasos para a anastomose. Após a colocação da pinça vascular de mordida lateral na VCI, faça uma pequena abertura na parede anterior do vaso e estenda-a até um tamanho adequado craniana e caudalmente usando tesoura de Potts.

Lave o lúmen com soro fisiológico heparinizado usando a bainha flexível de uma cânula IV. Com a agulha dupla Prolene 6-0, faça suturas de canto de dentro para fora na VCI e na veia porta do enxerto. Fixar a sutura do canto da criança e passar uma das agulhas ao longo da parede posterior do enxerto e da veia receptora de forma contínua.

Fixar a parede anterior de forma externa e contínua e fixar o nó no centro da parede anterior após lavar a luz da anastomose com solução salina heparinizada. Em seguida, coloque uma pinça vascular do Bulldog na veia porta do enxerto longe da anastomose e solte lentamente a pinça de mordida lateral da VCI receptora. Verifique se há enchimento venoso e qualquer sangramento importante da anastomose.

Em seguida, colocar a pinça de mordida lateral na aorta sem lesar os ramos lombares ao longo da parede posteromedial do vaso. Instruir o anestesista a injetar heparina e metilprednisolona através do cateter venoso central. Faça uma abertura na parede anterior do vaso e estenda-a cranial e caudalmente, tomando cuidado para não dissecar ao longo da parede do vaso.

Lave o lúmen com soro fisiológico heparinizado. E com agulha dupla Prolene 6-0, sutura da extremidade proximal da aorta do enxerto à abertura aórtica do receptor de forma contínua pela técnica do paraquedas. Lavar o lúmen com soro fisiológico heparinizado antes de amarrar o nó final na parede anterior do vaso.

Antes de iniciar a reperfusão, verifique as alterações hemodinâmicas para qualquer queda drástica da PA média. Monitorar minuto a minuto a PA invasiva e realizar uma titulação de dose do vasopressor e da pré-carga hídrica para manter a PA média alvo entre 45 e 50 milímetros de mercúrio. Em seguida, manter a hemostasia após a retirada da pinça Bulldog da veia, avaliando se há sangramento maior do parênquima, região paraaórtica e área periportal. Solte a pinça aórtica e verifique se há sangramento no local da anastomose arterial.

Fixar os pontos de sangramento com ligaduras e sutura hemostática. Peça ao anestesista para injetar um frasco de ácido tranexâmico através do cateter venoso central. É essencial minimizar o manuseio agressivo do pâncreas durante essa fase de reperfusão para evitar edema e hematoma do enxerto.

Após não haver torção mesentérica, isolar uma alça de jejuno a 40 a 50 centímetros de distância da junção duodenojejunal e aproximá-la do enxerto. Anastomosar o duodeno do enxerto ao jejuno receptor de forma contínua látero-lateral com fio de polidioxanona 4-0. Confirmar hemostasia ao redor do enxerto e nos locais de anastomose.

Em seguida, faça três biópsias com agulha grossa da cauda pancreática uma hora após a reperfusão. Armazenar em formalina, congelar snap, e extrair RNA mais tarde. Sutura do local da biópsia com Prolene 6-0 em forma de figura de oito.

Após avaliação da presença de esfregões retidos e hemostasia, sutura contínua do músculo reto abdominal com agulha de polidioxanona 0, mantendo a linha média inferior afastada da uretra. Fechar a pele com pontos contínuos de seda 0. Crie um túnel subcutâneo no pescoço e fixe o cateter venoso central enterrando-o sob o túnel e suturando a pele sobrejacente com uma agulha de corte Silk 0-0.

Após garantir uma PA média estável e uma tendência de melhora do pH e dos níveis de lactato na gasometria, remova o cateter arterial e ligue o vaso para garantir a hemostasia no pescoço. Feche a pele sobrejacente com sutura de seda 0 de forma contínua. A frequência cardíaca média uma hora após a reperfusão foi de 135 batimentos por minuto, em média, e a pressão arterial média foi de aproximadamente 37 mililitros de mercúrio.

Esses níveis foram mantidos sob uma alta dose de infusão de noradrenalina, que pôde ser reduzida e interrompida em todos os cinco casos antes de deslocar o animal de volta para sua baia. Os níveis de lactato foram monitorados na sala de cirurgia por três horas após a reperfusão. Todos os cinco animais estavam clinicamente alertas, evidenciados pela movimentação ativa dos membros e padrão respiratório dentro de cinco a seis horas da reperfusão.

Os níveis pós-operatórios de amilase, lipase sérica e lactato desidrogenase foram monitorados nos primeiros três dias. Um teste de tolerância à glicose de 120 minutos foi realizado no terceiro dia de pós-operatório. Amostras de sangue foram posteriormente retiradas e processadas para níveis de glicose em dois minutos, cinco minutos, 10 minutos, 20 minutos 30 minutos, 60 minutos, 90 minutos e 120 minutos.

O manuseio meticuloso da arcada vascular ao redor do pâncreas durante a pancreatectomia é crucial. E realizar esta etapa cuidadosamente garante um bom suprimento vascular para o duodeno no final da cirurgia, que por sua vez é um determinante fundamental do sucesso após a pancreatectomia. Essa técnica abriu a opção de perfusão em máquina com transplante em modelos suínos e estabeleceu modelos de sobrevida.