25.11 : Les hypoglycémiants oraux : les biguanides et les glitazones

Les biguanides, en particulier la metformine (Glucophage), sont des sensibilisateurs à l'insuline qui améliorent l'absorption du glucose, réduisant ainsi la résistance à l'insuline. Contrairement aux sulfonylurées, la metformine ne provoque pas de sécrétion d'insuline, ce qui peut réduire le risque d'hypoglycémie. La metformine est bénéfique dans le traitement de maladies comme le syndrome des ovaires polykystiques en raison de sa capacité à réduire la résistance à l'insuline. L'action principale du médicament consiste à réduire la gluconéogenèse hépatique, qui est un facteur important contribuant à l'hyperglycémie dans le diabète de type 2. De plus, il ralentit l'absorption intestinale du sucre et stimule l'utilisation périphérique du glucose, ce qui peut entraîner une perte de poids par suppression de l'appétit.

La metformine est le traitement initial recommandé pour le diabète de type 2 par l'American Diabetes Association (ADA), soit comme médicament seul, soit en association avec d'autres agents ou à l'insuline. Cependant, l'associer à l'insuline peut entraîner une hypoglycémie, nécessitant des ajustements de dose. Les effets indésirables de la metformine, principalement gastro-intestinaux, comme les nausées, les vomissements et la diarrhée, peuvent être atténués par une augmentation progressive de la dose et une administration au moment des repas. La metformine est contre-indiquée en cas de dysfonctionnement rénal, d'infarctus aigu du myocarde, de septicémie et de situations pouvant conduire à une insuffisance rénale aiguë. La carence en vitamine B_12 est un effet secondaire potentiel à long terme.

Une autre classe de sensibilisants à l'insuline, les thiazolidinediones (TZD), dont la pioglitazone (Actos) et la rosiglitazone (Avandia), ne stimulent pas la libération d'insuline par les cellules bêta pancréatiques, évitant ainsi le risque d'hyperinsulinémie. Les TZD fonctionnent comme des agonistes du récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes-γ (PPARγ), améliorant ainsi la sensibilité à l'insuline dans divers tissus. Ils peuvent être utilisés seuls ou associés à d'autres agents hypoglycémiants ou à l'insuline. L'ADA recommande la pioglitazone comme traitement secondaire ou tertiaire pour le traitement du diabète de type 2, tandis que l'utilisation de la rosiglitazone est limitée en raison des risques cardiovasculaires potentiels. Les deux médicaments sont bien absorbés par voie orale, se lient à l'albumine sérique et subissent un métabolisme important. Les TZD peuvent entraîner une prise de poids, une ostéopénie et augmenter le risque de cancer de la vessie, en particulier avec la pioglitazone. Ils doivent être évités chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère.