La technique robotique décrite ici vise à détailler une approche par étapes de l’excision mésorectale totale assistée par robot et du curage ganglionnaire pelvien latéral pour le cancer du rectum localement avancé situé sous la réflexion péritonéale. Ce protocole est conforme aux directives du Comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université Xi’an Jiaotong. Nous présentons le cas d’un patient de 64 ans qui a eu une hématochézie intermittente pendant environ trois mois.
L’examen rectal numérique a révélé qu’une masse était située à l’intérieur et à la paroi latérale droite du rectum, à cinq centimètres de l’anus. Une tomodensitométrie améliorée et une échographie endoscopique ont révélé un cancer du rectum inférieur avec métastases ganglionnaires iliaques internes. La biopsie coloscopique a confirmé la présence d’un adénocarcinome modérément différencié.
En conséquence, nous avons décidé d’effectuer une excision mésorectale totale assistée par robot et un curage latéral des ganglions lymphatiques pelviens. Le consentement du patient a été obtenu avant d’effectuer ces procédures. Induire une anesthésie générale.
Placez le patient dans toutes les positions Lloyd Davis et fixez-le soigneusement à la table d’opération. Assurez-vous que les jambes sont soigneusement rembourrées dans des étriers et que les deux bras sont repliés sur le côté. Assurez-vous que le chirurgien principal opère à partir de la console robotique et personnalise ses paramètres.
Demandez à un chirurgien laparoscopique assistant de se tenir sur le côté droit du patient. Demandez à une infirmière de se tenir debout sur le côté gauche du patient. Placez les ports robotique et assistant comme illustré sur la figure.
Placez chaque trocart après avoir fait une incision transversale de la peau. Définissez le port visuel. Faites une incision de 12 millimètres à 2 à 3 centimètres au-dessus de l’ombilic, et légèrement à gauche, et réglez un trocart de 12 millimètres comme port visuel.
Définissez trois ports de bras robotisés. Placez le trocart après avoir fait des incisions cutanées transversales de 8 millimètres pour chaque trocart. Placez le bras 1 dans le point droit de McBurney.
Placez le bras 2 dans la ligne mi-claviculaire au niveau de l’orifice visuel. Placez le troisième bras dans la ligne axillaire intérieure gauche au niveau du port visuel. Définissez deux ports d’assistant.
Placez un port d’assistant 12 millimètres 1 dans la ligne mi-clarrculaire droite au niveau du port visuel. Placez un port d’assistant 2 de 8 millimètres à environ 1 à 2 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne. Chapitre trois.
Excision mésorectale totale. Première section. Mobilisez le côlon gauche.
Rétracter médialement le côlon descendant et sigmoïde par pince cardière de préhension dans R3 pour exposer le sulci paracolique gauche. Libérez les adhérences physiologiques du côlon descendant et sigmoïde le long du sulci paracolique avec des ciseaux monopolaires dans R1. Inciser le péritoine le long du sulci paracolique.
Disséquez le côlon descendant de supérieur à inférieur avec des ciseaux monopolaires dans R 1 jusqu’à ce que l’uretère soit exposé pour mobiliser le côté latéral du côlon descendant et splénique. Placez un morceau de gaze stérile près de l’uretère comme indicateur. Saisissez et continuez à élever le côlon sigmoïde avec son mésentère vers l’avant, à l’aide de pinces à préhension cardières en R 3.
Tendez le mésentère avec une pince bipolaire dans R 2 et des pinces dans la main de l’assistant, puis reconnaissez la ligne blanche du fascia de Toldt. Inciser le péritoine le long de la ligne blanche. Séparer le long de ce plan vers le sulci paracolique latéral avec des ciseaux monopolaires dans R1 pour mobiliser le côlon sigmoïde.
Ensuite, créez un tunnel entre les compartiments médian et latéral sous la direction de la gaze indicatrice qui a été réglée précédemment. Continuer à développer ce plan vers le bas jusqu’au promontoire sacré en utilisant l’électrocautérisation, et combiner l’étalement aigu et émoussé pour disséquer rapidement pour mobiliser complètement le côlon descendant et sigmoïde. Deuxième section.
Transectez l’artère mésentérique inférieure et la veine mésentérique inférieure. Après avoir mobilisé le côlon sigmoïde, saisissez et continuez à élever le côlon sigmoïde avec une pince dans R 3 pour exposer l’aorte. Disséquer le long de l’aorte de manière supérieure avec des ciseaux monopolaires dans R1 pour exposer l’artère mésentérique inférieure.
Changez l’instrument en R 1 de ciseaux monopolaires à scalpel harmonique. De la racine de l’artère mésentérique inférieure, séparez le tissu lymphatique du vaisseau avec un scalpel à ultrasons dans R 1 jusqu’à ce que l’artère colique gauche apparaisse. Continuer à séparer le tissu lymphatique de l’artère colique gauche avec le scalpel harmonique dans R 1.
Reconnaître la veine mésentérique inférieure et la branche descendante de l’artère colique gauche. Demandez au chirurgien assistant de clipser l’artère mésentérique inférieure sous l’origine de l’artère colique gauche avec un grand clip de verrouillage, puis transectez avec le scalpel harmonique pour minimiser les saignements. Demandez au chirurgien assistant de clipser et de transecter la veine mésentérique inférieure et la branche descendante de l’artère colique gauche.
Troisième section. Effectuer une dissection pelvienne du rectum. Utilisez un rétracteur à ruban pour soulever le rectum.
Placez la pince de préhension dans A 2 par le chirurgien assistant et contrôlez le mouvement du rectum en saisissant l’enrouleur à ruban. Changez l’instrument dans R 1 en ciseaux monopolaires. Soulevez le rectum vers l’avant avec des pinces de préhension cardières insérées à travers la marge postérieure du côlon sigmoïde pour exposer le promontoire sacré, puis disséquez dans le plan rétrorectal entre le fascia mésorectical et le fascia nerveux pré-hypogastrique avec des ciseaux monopolaires dans R 1.
Développer le long de ce plan et séparer le fascia mésorectical du fascia nerveux pré-hypogastrique à l’aide de ciseaux monopolaires dans R1 jusqu’à ce que le niveau du muscle releveur ani soit atteint. Notez que l’intégrité du fascia mésorectal doit être conservée. Inciser le péritoine et ouvrir le plan mésorectal latéral près du rectum avec des ciseaux monopolaires en R1.
Demandez au chirurgien assistant de déplacer le rectum de l’autre côté. Changez l’instrument en R 1 en scalpel harmonique. Disséquez et développez soigneusement ce plan jusqu’à ce que le niveau du muscle releveur ani soit atteint.
Répétez cette étape pour le côté controlatéral. S’il semble difficile à exploiter, envisagez d’abord de vous occuper de l’avion intérieur. Inciser le péritoine à 1 centimètre au-dessus de la réflexion du péritoine viscéral avec le scalpel harmonique en R 1.
Après avoir incisé la réflexion du péritoine viscéral, identifiez les vésicules séminales et le fascia de Denonvilliers qui recouvrent la paroi postérieure de la vésicule séminale. Continuer à développer le plan entre le fascia de Denonvilliers et le fascia mésorectal jusqu’à ce que le niveau du muscle releveur ani soit atteint avec le scalpel harmonique dans R 3. Notez que chez les femmes, la dissection doit être effectuée entre la paroi postérieure vaginale et le fascia mésorectal.
Les chirurgiens doivent éviter d’endommager la fine paroi postérieure vaginale. À ce stade, effectuez un examen rectal numérique par voie transnatale pour confirmer que la dissection a dépassé la marge distale de la tumeur et qu’il existe des marges appropriées pour la résection. Chapitre quatre.
Curage ganglionnaire pelvien latéral. En commençant par la gauche, inciser le péritoine juste latéralement à l’uretère avec le scalpel harmonique en R 1. Étendez l’incision jusqu’au canal déférent.
Identifiez l’uretère gauche au niveau de son croisement avec les navires iliaques, puis mobilisez l’uretère et déplacez-le du côté médian avec des pinces dans R 3. Évitez la squelettisation complète de l’uretère si possible. Laissez l’uretère et le fascia nerveux pré-hypogastrique devenir le plan médian de la dissection du nœud latéral.
De l’artère iliaque latérale à l’artère iliaque externe, séparez le tissu lymphatique entourant l’artère iliaque externe et la veine avec le scalpel harmonique dans R 1. Rétractez la veine iliaque externe latéralement avec l’aspirateur dans la main de l’assistant. À la bifurcation de l’artère iliaque interne et externe, séparer le tissu lymphatique avec le scalpel harmonique dans R 1 et identifier le nerf obturateur et l’artère ombilicale.
Au niveau de la paroi latérale, libérez complètement le tissu lymphatique de la surface du psoas et des muscles obturateurs internes. Rétracter l’artère ombilicale et le fascia hypogastrique vésiculaire avec l’aspirateur dans la main de l’assistant. Séparer le tissu lymphatique du fascia hypogastrique des vésicules.
Laissez l’artère ombilicale et le fascia hypogastrique vésiculaire devenir la paroi médiale de dissection des nœuds obturateurs. Séparez soigneusement le tissu lymphatique du fascia et du nerf le long du nerf obturateur avec le scalpel harmonique dans R 1, et identifiez l’artère obturatrice et la veine, qui sont les branches de l’artère et de la veine iliaques internes. Isolez soigneusement l’artère obturatrice et la veine pour éviter les blessures.
Rétracter l’uretère et le fascia nerveux pré-hypogastrique médialement avec l’aspirateur dans la main de l’assistant. Libérer complètement le tissu lymphatique du fascia avec un scalpel harmonique dans R 1. Identifier et isoler les 2 à 3 artères vésiculaires supérieures qui sont les branches de l’artère ombilicale.
Évitez de ligaturer toutes les branches supérieures de l’artère vésiculaire pour minimiser le dysfonctionnement urinaire. Au moins une artère vésiculaire supérieure doit être préservée, en particulier lorsque des LPL et D bilatéraux sont effectués. Continuer à disséquer le tissu lymphatique et adipeux distalement avec le scalpel harmonique dans R 1, jusqu’à ce qu’il rencontre le canal déférent.
Retirer le tissu adipeux lymphatique en un seul échantillon de la fosse à l’aide d’un sac d’échantillon stérile. Si nécessaire, répétez ces étapes sur la droite pour terminer la dissection du côté droit. La procédure que nous présentons en vidéo a été réalisée en avril 2019 par l’auteur correspondant à l’aide du système de robot DaVinci C.
La perte de sang estimée pendant l’opération était de 90 millilitres et aucune transfusion n’a été nécessaire. La prise en charge postopératoire a adhéré aux principes de récupération améliorée après la chirurgie. Après la première défécation le sixième jour après l’opération, nous avons administré un lavement de diatrizoate de méglumine et effectué une radiographie aux rayons X pour déterminer si une fuite anastomotique s’était produite.
Nous avons ensuite retiré le drain après avoir confirmé l’absence de preuve de fuite. Le patient n’a signalé aucun dysfonctionnement urinaire ou sexuel pendant le suivi. L’examen pathologique de l’échantillon a indiqué un adénocarcinome à différenciation modérée.
Aucun ganglion lymphatique positif n’a été détecté dans l’un des 19 ganglions mésorectés ou 18 ganglions lymphatiques latéraux. Nous avons recommandé que le patient reçoive une chimiothérapie adjuvante. Jusqu’en janvier 2021, le patient restait sans aucune preuve de récidive ou de métastase.
Dans notre centre, cette technique robotique a été réalisée chez 89 patients. Toutes les procédures ont été effectuées avec succès sous assistance robotique sans conversion en chirurgie ouverte. Les informations détaillées sont présentées dans le tableau.
En conclusion, cette technique robotique est sûre et réalisable pour les patients atteints d’un cancer du rectum moyennement bas localement avancé. Cette technique permet une meilleure exposition des structures anatomiques complexes et peut réduire les blessures imprévues. Suivre la tendance de développement de la chirurgie mini-invasive, une sélection appropriée des indications chirurgicales et une compréhension radicale des structures anatomiques sont des facteurs critiques de procédures réussies.
En outre, nous suggérons des ajustements individualisés appropriés en fonction des préférences et des expériences des chirurgiens individuels.
