L’approche assistée par robot épargnant Retzius améliore les résultats fonctionnels chez les patients atteints d’un cancer de la prostate subissant une prostatectomie radicale. L’approche assistée par robot épargnant Retzius améliore le retour précoce de la continence urinaire après une prostatectomie radicale. Pour commencer, placez le patient en décubitus dorsal, en fixant les bras et les jambes.
Ensuite, pour permettre l’insertion du trocart, faites une incision cutanée longitudinale de 2 à 2,5 centimètres, à environ un centimètre au-dessus de l’ombilic. Insérez un trocart de caméra robotique de huit millimètres avec cône Hasson sur la cavité péritonéale et fixez les pinces des cônes aux sutures de hauban au niveau du fascia. Amenez le patient à une position de Trendelenburg de 30 à 35 degrés pour libérer le bassin mineur de l’intestin grêle.
Ensuite, horizontalement au trocart de la caméra, placez deux trocarts de huit millimètres pour les instruments robotiques à gauche du trocart de la caméra, et un à droite, en gardant une distance de six à huit centimètres entre les trocarts. Déplacez le chariot du patient vers le côté droit du patient, jusqu’à ce que le troisième bras soit connecté au trocart de la caméra. Connectez les trois autres trocarts de huit millimètres avec une distance d’au moins 10 centimètres entre les bras pour éviter les collisions pendant les mouvements opératoires.
Pour accéder aux vésicules séminales, inciser le péritoine au-dessus du canal déférent des deux côtés et continuer médialement jusqu’à ce que ces incisions se rejoignent. Au bord latéral de l’incision, disséquez le canal déférent de manière circonférentielle et transectez-le. Ensuite, disséquez le canal déférent médialement, jusqu’à ce que la pointe de la vésicule séminale soit atteinte.
S’il n’y a aucune preuve d’invasion des vésicules séminales, retirez le fascia de Denonvilliers, médialement des vastes déférents. Après dissection, fixez les vaisseaux à l’extrémité et à la surface latérale de la vésicule séminale par hémostase bipolaire et transectez-les. Pour la dissection latérale de la prostate, rétracter la vésicule séminale médialement à l’aide d’une pince de Cadiere pour le côté droit et d’une préhension laparoscopique auxiliaire pour le côté gauche.
Pour faciliter l’accès à la prostate et au col de la vessie, placez une aiguille droite avec une suture non résorbable à travers la partie supérieure de l’incision péritonéale, deux à trois centimètres au-dessus de l’os pubien, juste médialement du ligament ombilical médial. Perforer la partie supérieure de l’incision péritonéale et le tissu adipeux sous-jacent avec l’aiguille droite. Pour la manipulation des nerfs érectiles avec l’approche bilatérale d’épargne nerveuse, créer un plan par dissection contondante entre le fascia prostatique et le fascia de Denonvilliers, jusqu’à l’apex de la prostate et latéralement jusqu’à ce que les vaisseaux prostatiques soient rencontrés.
Pour l’approche non économe nerveuse, comme dans ce cas, inciser le fascia de Denonvilliers un à deux millilitres sous la base de la prostate. Ensuite, disséquez la surface antérieure du rectum et plus latéralement, dans le tissu adipeux périrectal. Pour l’approche unilatérale d’épargne nerveuse, effectuez d’abord la méthode d’épargne nerveuse bilatérale du côté de la préservation nerveuse et la méthode de préservation non nerveuse du côté de la préservation non nerveuse.
Ensuite, inciser le fascia de Denonvilliers à la ligne médiane, au-dessus de la paroi rectale. Ensuite, mettez le pédicule prostatique sous tension et faites une fenêtre avec les ciseaux monopolaires. Fixez la partie du pédicule à l’aide d’un grand clip de verrouillage en polymère, appliqué à travers les trocarts assistants de 12 millimètres.
Ensuite, transectez du côté prostatique du clip. Décollez le faisceau neurovasculaire du fascia prostatique par dissection contondante et en maintenant le faisceau sous une légère tension à l’aide d’une rétraction médiale progressive et ascendante avec la pince de Cadiere. Pour la dissection du col de la vessie, saisissez les vésicules séminales par pince de Cadiere et rétractez-les vers le bas pour créer une tension entre le col de la vessie et la base de la prostate.
Ensuite, faites une incision d’un centimètre de la muqueuse à la face postérieure du col de la vessie pour inspecter le cathéter urétral. Placez une suture polyglactin 3/0 résorbable sur la face postérieure du col de la vessie. Ensuite, saisissez la suture du hauban avec la pince bipolaire fenestrée et déplacez-vous vers le haut jusqu’à ce que la partie antérieure du col de la vessie devienne visible.
Inciser davantage la muqueuse pour libérer le col de la vessie de la base de la prostate. Ensuite, placez une deuxième suture de hauban à la face antérieure du col de la vessie, avant de libérer complètement le col de la vessie. Pour la dissection antérieure, suivez la surface antérieure de la prostate en utilisant une combinaison de dissection contondante et d’incision monopolaire, épargnant le plexus de Santorin, les ligaments puboprostatiques et l’espace de Retzius.
Pour la dissection apex prostatique, faites une incision d’un à deux millimètres des fibres circulaires de l’urètre, caudale vers l’apex de la prostate. Ensuite, poussez les fibres circulaires vers l’apex de la prostate pour exposer la couche longitudinale interne de l’urètre. Transectez la couche interne aussi près que possible de la prostate pour préserver le sphincter.
Insérez un sac endo à travers le trocart assistant de 12 millimètres pour insérer la prostate et les vésicules séminales. Pour identifier le col de la vessie et la muqueuse de la vessie. Tirez sur la suture antérieure du haubans.
Ensuite, placez la première suture du premier fil barbelé résorbable à l’extérieur, juste le latéral à droite de la position de 12 heures sur le col de la vessie. Identifiez l’urètre en déplaçant l’extrémité du cathéter urétral dans l’urètre membraneux, avant de placer la suture sur l’urètre à l’envers et légèrement latéralement à droite de la position 12 heures. Ensuite, placez la première suture du deuxième fil barbelé résorbable à l’extérieur, latéralement à gauche de la position 12 heures sur le col de la vessie, et à l’intérieur sur l’urètre à la même position.
Répétez la suture avec le deuxième fil barbelé à l’extérieur sur le col de la vessie, et à l’envers sur l’urètre deux fois, jusqu’à ce que la position de neuf heures soit atteinte. Effectuez la suture sur le côté droit avec le premier fil barbelé à l’extérieur sur le col de la vessie, et à l’envers sur l’urètre jusqu’à ce que la position de six heures soit atteinte. Ensuite, continuez l’anastomose sur le côté gauche, en passant de la position de neuf heures à la position de six heures.
Une fois cela fait, saisissez l’extrémité du cathéter pour la placer dans la vessie et insufflez le ballon. Ensuite, serrez les dernières sutures sur les côtés gauche et droit, jusqu’à ce que la vessie et la muqueuse urétrale soient approchées. Vérifiez l’étanchéité de l’anastomose en instillant 120 millilitres d’eau dans la vessie.
À l’aide des restes de fils barbelés, fermez l’incision péritonéale de la médiale à la latérale des deux côtés. Pour extraire la prostate, inciser la peau supra-ombilicale et l’incision du fascia. Ensuite, fermez toutes les incisions cutanées avec des agrafeuses cutanées.
Dans cette étude, 77 patients ont été traités par prostatectomie radiale assistée par robot Retzius. L’âge médian des patients était de 65 ans, avec un antigène sérique spécifique de la prostate de 7,7 nanogrammes par millilitre. Les caractéristiques tumorales préopératoires des patients sont résumées dans le tableau.
La durée médiane de l’opération était de 160 minutes et la durée médiane d’hospitalisation était de trois jours. Neuf patients ont développé des complications de grade un en raison d’un séjour prolongé par sonde urinaire. Deux patients ont souffert d’une complication de haut grade consistant en une lymphocèle infectée, nécessitant un drainage percutané.
Un patient a été traité avec des antibiotiques pour une lymphocèle infectée. 37 patients ont présenté soit une capsule supplémentaire ou une extension, soit une invasion séminale des vésicules lors de l’examen pathologique final. Les 40 autres patients ont été classés avec la maladie PT2.
De plus, une marge chirurgicale positive a été rapportée chez 33 patients. Après un suivi de 11 mois, sept patients ont subi une récidive biochimique. En statut de continent postopératoire, après trois mois, 71 patients étaient socialement continentaux.
Après six mois, tous les patients évaluables étaient socialement continentaux. Une continence complète a été obtenue chez 43 patients après trois mois. La continence complète a progressivement augmenté et, après 12 mois, 94,3% des patients évaluables étaient entièrement continentaux.
Les informations détaillées sur le statut de puissance des patients sexuellement actifs avec un suivi d’au moins un an sont présentées ici. Au cours de la dissection antérieure, l’épargne du plexus de Santorin, des ligaments puboprostatiques et de l’espace de Retzius est cruciale pour améliorer le résultat fonctionnel de cette approche. La procédure peut également être effectuée par l’approche antérieure classique du robot, ou même par l’approche ouverte.
La question demeure de savoir si ces approches donnent les mêmes résultats oncologiques et fonctionnels.
