Cette vidéo montre un pancréatosplenectomy modulaire radical antegrade robot-aidé, y compris la résection et la reconstruction de la jonction spléno-mésentérique. La procédure a été effectuée pour enlever un cancer situé dans le corps du pancréas. La procédure présentée dans cette vidéo a été menée conformément aux lignes directrices établies par le Comité d’éthique de l’hôpital universitaire de Pise pour les opérations robotiques, y compris les règlements sur les activités de recherche.
Le balayage de CT démontre une tumeur pancréatique hypo-amélioration, avec la dilatation en amont du conduit principal. La tumeur est située dans la partie proximale du corps du pancréas et semble être strictement adhérente à la veine splénique, à proximité de la jonction spléno-mésentérique. Le chariot latéral robotisé du patient peut atteindre le patient de chaque côté.
Le chariot de vision robotique est commodément placé d’un côté du patient afin de permettre une vue claire de l’écran par le chirurgien à la table. La console robotique est placée aux pieds du patient. Le chirurgien à la table se tient entre les jambes du patient, tandis que le chirurgien d’opération est assis à la console.
Après l’induction de l’anesthésie générale, le patient est placé supine avec les jambes se sont parties. Des poignets pneumatiques intermittents de compression sont placés autour des jambes pour la prophylaxie de la thrombose profonde de veine. Le patient est fixé en toute sécurité à la table d’opération, et l’abdomen est largement préparé.
Ensuite, un pneumoperitoneum est établi et maintenu à environ 10 mm de mercure. Quatre ports robotiques et un port laparoscopique sont nécessaires. Le port laparoscopique doit avoir une taille de 12 mm et est utilisé par l’assistant à la table.
L’un des ports robotiques est utilisé pour l’endoscope, tandis que les trois ports restants sont utilisés pour les instruments robotiques. Le port optique est placé à l’ombilicus. L’endoscope est introduit, et l’abdomen est exploré, à la recherche de dépôts tumoraux occultes.
Par la suite, les autres ports sont placés de chaque côté le long de la ligne ombilicale transversale, au niveau de la ligne périrectale et de la ligne axillaire antérieure. Le port assistant est placé le long de la ligne périrectale droite. Avant d’amarrer le système robotique, le patient est placé en position inversée Trendelenburg, et la table est inclinée vers le côté droit.
Après avoir atteint la position désirée, la lumière laser provenant de la flèche aérienne est pointée vers le site du port optique. Ensuite, le bras approprié est amarré au port optique, et l’endoscope est introduit. La portée est orientée vers le site chirurgical pour permettre le processus de ciblage qui est déclenché en appuyant sur le bouton dédié sur la tête de la caméra.
Le ciblage ajuste automatiquement la flèche aérienne. Les instruments robotiques sont insérés sous vision. La procédure commence par détacher l’omentum du côlon sans division du ligament gastrocolique.
La dissection commence à mi-chemin le long du mésocolon transversal et s’étend vers la droite, jusqu’à ce que la flexion hépatique du côlon soit atteinte, et vers la gauche jusqu’à ce que la flexion splénique du côlon soit pleinement mobilisée. Une fois que le sac inférieur est complètement ouvert, le corps pancréatique et la queue deviennent clairement visibles. La dissection commence par la mobilisation de la marge inférieure du pancréas.
L’identification tôt de la veine mésentérique supérieure fournit un point de repère clé pour procéder sans risque avec d’autres dissections. En préparation pour la création d’un tunnel derrière le cou pancréatique, l’artère hépatique commune et la veine de portail au-dessus du cou pancréatique doivent être clairement identifiées. Le ganglion lymphatique numéro 8a est réséqué et apporte l’artère hépatique commune en vue claire.
Les vaisseaux lymphatiques sont scellés avec des clips hémo-o-lok ou des ligatures. Une fois que le cours de l’artère hépatique commune est clairement défini, la dissection du tissu lymphatique se trouvant entre l’artère et la marge supérieure du cou pancréatique apporte la veine de portail dans la vue claire. L’artère hépatique commune est bouclée pour augmenter la visibilité et faciliter la manipulation des navires pendant la procédure.
La dissection autour des artères principales est effectuée de préférence à l’aide de ciseaux froids, car l’utilisation de dispositifs énergétiques à ce niveau peut entraîner des dommages internes aux parois du navire, augmentant ainsi potentiellement le risque de saignement retardé. Le long de la veine périadventitiale et de bas en haut, le tronc coeliaque est nu dans les tissus environnants. Après identification du tronc coeliaque, la dissection procède le long de l’origine de l’artère splénique.
Pendant ce stade, l’artère pancréatique dorsale a été blessée. Le site de saignement a été fixé avec une suture de polypropylène 5-0. Ligature et division de l’artère pancréatique dorsale aurait été nécessaire de toute façon, comme cette manœuvre améliore l’exposition de l’origine de l’artère splénique et offre plus de place pour la ligature sûre de cette grande artère.
Avec l’artère splénique en vue claire, le navire peut maintenant être ligated en toute sécurité et divisé. Deux ligatures sont appliquées proximalement et le navire est finalement divisé entre deux clips Hemo-o-lok. Dans la mesure du possible, la division de l’artère splénique devrait se produire avant la division de la veine splénique, car cette manœuvre empêche l’apparition de l’hypertension portail sinistral, réduisant ainsi la mise en commun du sang dans la rate et la quantité de saignements vers l’arrière.
Un tunnel derrière le cou du pancréas est développé à ce stade, cependant, comme suspecté à la formation image préopératoire, la tumeur était strictement adhérente à la jonction spleno-mésentérique, le rendant préférable mobiliser davantage le spécimen afin d’atteindre le contrôle plus large de tous les pédules vasculaires avant de procéder à la résection et à la reconstruction de veine. Le tronc principal de l’artère mésentérrique supérieure est donc identifié au côté gauche de la veine mésentérienne supérieure. La veine mésentérique inférieure est également identifiée et épargnée pour être employée comme correction vasculaire au moment de la reconstruction de veine.
Pendant les dissections périivasculaires, de grands lymphatiques sont coupés pour réduire la quantité de fuite lymphatique. Dissection procède maintenant médial à latéral dans un plan postérieur pour enlever en bloc avec le spécimen une grande quantité de tissu mou rétroperitoneal. La glande surrénale gauche est identifiée pendant ce stade.
Plus à gauche, le fascia de Gerota planant le pôle supérieur du rein gauche est enlevé en bloc avec le spécimen, découvrant ainsi la surface antérieure du pôle rénal supérieur. La veine rénale gauche et la veine surrénale gauche sont également clairement identifiées. La veine mésentérique inférieure est divisée entre les clips.
Un segment de la veine est épargné pour la reconstruction vasculaire. La veine splénique est disséquée libérée proximale au site de l’adhérence de tumeur pour réaliser le contrôle vasculaire en amont. Avant de diviser le cou du pancréas, une suture transfixée est placée à la marge inférieure de la glande pour occluser l’artère pancréatique transversale.
La division du pancréas est souvent effectuée à l’aide d’une agrafeuse endoscopique, mais chez ce patient, en raison de l’espace limité disponible, la glande a été divisée à l’aide de cisailles harmoniques. Le conduit pancréatique a été identifié, disséqué, et sélectivement ligated. Après achèvement de la transsection, le cou pancréatique a été fermé avec des sutures interrompues de 4-0 ePTFE.
Dans la mesure du possible, la marge du cou est immédiatement envoyée pour l’histologie de section congelée. Dans ce patient, cause de la proximité de la tumeur au cou du pancréas, la marge de transsection a été évaluée après déplacement du spécimen. Pour procéder à la résection veineuse, les pedicles vasculaires sont claqués croisés.
Tout d’abord, la veine splénique est coupée en amont au site de la participation de tumeur. Deuxièmement, l’artère mésentérique supérieure est croisée pour réduire la congestion intestinale pendant l’occlusion veineuse. Troisièmement, la veine mésentérique supérieure et la veine du portail sont croisées.
Une résection latérale de la jonction mésentérique du portail est effectuée. La veine mésentérique inférieure est récoltée. Une suture ePTFE est placée entre la greffe inférieure de veine mésentérique et le coin supérieur du défaut de veine.
La greffe est incisée longitudinal pour être utilisée comme patch vasculaire. Une suture de séjour est placée sur la marge droite du défaut de veine pour améliorer l’exposition. Deux sutures à moitié en cours d’exécution sont utilisées.
Avant de relâcher les pinces, la veine est rincée avec une solution saline contenant de l’héparine de sodium. La dissection procède maintenant le long du plan périadventitial de l’artère mésentérique supérieure dans une direction de céphalad. En raison de l’emplacement central de cette tumeur, également le côté droit de l’artère mésentérique supérieure est skeletonized avec l’enlèvement du ganglion coeliaque droit.
Une fois que le plan est atteint, la même dissection est effectuée sur le côté gauche. Lors de l’utilisation de cisailles harmoniques, l’attention est accordée que le saignement actif est opposé à l’artère. Lorsque la dissection plus fine est nécessaire, l’utilisation de ciseaux froids est préférable.
Aussi le ganglion coeliaque gauche est enlevé en bloc avec le spécimen. La dissection est maintenant terminée le long de la surface postérieure et de la marge supérieure du pancréas. La rate est également mobilisée.
À la fin, la veine mésentérique supérieure, l’artère mésentérique supérieure, la veine surrénale gauche, et la veine rénale gauche sont clairement visibles. Avant de terminer la procédure, le ligament rond est mobilisé et est placé pour protéger les vaisseaux rétroperitoneal nus. Le spécimen est maintenant placé dans un sac endoscopique et récupéré par une incision transversale suprapubique.
La procédure a été achevée en 635 minutes, avec une perte de sang estimée de 150 mL et aucun besoin de transfusions sanguines. La pathologie finale a démontré l’adénocarcinome ductal de G2 du pancréas, avec l’invasion périnéurale et la participation de la jonction spleno-mésentérique. Tous les 56 ganglions lymphatiques réséqués étaient négatifs.
Les marges circonférentielles de tumeur étaient également négatives. Le stade pathologique de cette tumeur était T3 N0 R0. Au plus long suivi de 30 mois, le patient est vivant, bien, et sans maladie. Dans cette vidéo, nous avons montré la faisabilité de pancreatosplenectomy modulaire radical assisté par robot.
La résection et la reconstruction en bloc de la jonction spleno-mésentérique ont également été montrées. L’assistance robotique permet d’effectuer des dissections oncologiquement correctes dans les mêmes plans suivis pendant la procédure ouverte. Nous tenons à souligner que la dextérité accrue offerte par l’assistance robotique ne peut pas la compétence chirurgicale de substitution.
Nous croyons également que des compétences laparoscopiques avancées sont nécessaires pour exploiter pleinement le potentiel de l’assistance robotique dans les résections pancréatiques complexes.
