Le rétablissement multi-organes pour un don contrôlé après un décès cardiaque est un défi. Cette méthode augmente la complexité de l’ensemble de la procédure, mais elle offre de meilleurs résultats pour les destinataires. Cette méthode minimise les dommages ischémiques produits par l’hypotension et l’arrêt cardiaque après l’arrêt du traitement de maintien de la vie chez les donneurs.
Pour commencer, administrez par voie intraveineuse un bolus d’héparine au donneur. Préparez ensuite une table d’instrumentation stérile avec tout le matériel nécessaire, l’électrocautérisation et le système d’aspiration. Préparez un champ chirurgical sur l’aine sélectionnée avec une solution désinfectante et des champs stériles.
Faites une incision longitudinale de huit à 10 centimètres avec une lame numéro 23 et contrôlez le saignement avec l’électrocautérisation et Ligaclips. Séparez les bords de la plaie avec un écarteur et procédez à la dissection pour exposer l’artère fémorale et la veine. Embrassez les vaisseaux fémoraux avec un brin de soie pour contrôler le saignement.
Sélectionnez les diamètres de canule appropriés en fonction de la taille des récipients décrite dans le manuscrit du texte. Canuler la veine fémorale, en introduisant d’abord un fil métallique comme guide, suivi de dilatateurs progressifs pour enfin introduire la canule. Procéder de la même manière avec l’artère fémorale à l’aide d’une canule à double lumière.
Coupez un morceau de 10 centimètres de la ligne d’entrée ECMO. Insérez un connecteur droit avec un verrou de leurre avec un robinet d’arrêt à trois voies assemblé à une extrémité de la pièce et connectez l’autre extrémité à la canule artérielle. Purger les lignes ECMO.
Utilisez une irrigation associée à une solution saline pour remplir les conduites tout en vous connectant avec des canules. Connectez la ligne ECMO de sortie à la canule veineuse et la ligne ECMO d’entrée au connecteur droit avec le robinet d’arrêt à trois voies préalablement assemblé à la canule artérielle. Le robinet d’arrêt à trois voies peut être utilisé pour purger le système.
Maintenez les lignes ECMO serrées. Fixez les deux canules à l’aine avec des sutures en soie de taille un pour éviter le déplacement pendant le transfert. Placez une conduite de pression surveillée dans la canule de l’artère fémorale et l’artère radiale gauche du donneur.
Ensuite, initiez la mise en place du ballonnet d’occlusion aortique en prenant la distance entre le processus xiphoïde du donneur et l’extrémité distale de la canule artérielle comme référence pour déterminer la longueur du cathéter à insérer pour atteindre l’aorte descendante thoracique. Placez une marque de référence dans le ballon avec une suture en soie ou un marqueur. Introduisez un guide métallique à travers la lumière libre de la canule de l’artère fémorale.
Continuez avec le cathéter guidé par le fil métallique et introduisez-le jusqu’à la marque référencée. Confirmez la position correcte du ballon d’occlusion. Vérifiez le bon fonctionnement du ballonnet d’occlusion en le remplissant de solution saline pendant quatre à cinq secondes à l’aide d’une seringue à cône de 50 centimètres cubes.
Confirmer que la pression artérielle de la canule fémorale disparaît, tandis que la pression de l’artère radiale gauche est maintenue. Pour effectuer une sternotomie médiane, procéder à une incision cutanée verticale médiane de l’encoche suprasternale à la pointe du processus xiphoïde. Étendre l’incision au fascia pectoral et au périoste sternal par électrocautérisation.
Divisez le ligament interclaviculaire et créez un plan par dissection digitale derrière le sternum, à la fois au niveau de l’encoche suprasternale et du processus xiphoïde. Divisez le sternum avec une scie électrique. Placez un rétracteur sternal et ouvrez-le soigneusement, en libérant le péricarde de la surface postérieure du sternum.
Contrôlez tout point de saignement par électrocautérisation. Dans le même temps, ventilez le donneur avec 100% d’oxygène et une pression positive et expiratoire de cinq centimètres d’eau. Pour la bronchoscopie, introduire un bronchoscope flexible dans le tube endotrachéal.
Ouvrez les deux cavités pleurales par incisions longitudinales dans la plèvre médiastinale. Si des erreurs sont rencontrées lors de l’examen des vaisseaux supra-aortiques avec le ballonnet d’occlusion, rétracter le poumon gauche médialement pour exposer et serrer l’aorte thoracique aussi bas que possible en vision directe. Examiner les poumons en effectuant des évaluations visuelles et palpataires, en inspectant les bulles, la contusion, l’atélectasie, la pneumonie et les tumeurs occultes.
Administrer une solution saline d’un litre de quatre degrés Celsius dans les deux cavités pleurales. Réduire la fraction inspirée d’oxygène à 50%Ouvrez le péricarde avec une incision en T inversé. Rétractez latéralement les bords du péricarde avec 2-0 sutures de soie fixées à la peau avec des pinces anti-moustiques pour exposer les structures cardiaques.
Placez une suture à cordon de bourse en polypropylène 4-0 sur l’artère pulmonaire principale sous la bifurcation. Effectuez une artériotomie avec une lame numéro 11 et dilatez avec une pince anti-moustique incurvée. Canuler l’artère pulmonaire avec une canule droite à angle droit serrée à l’extrémité.
Connectez la canule de l’artère pulmonaire à la conduite du système d’irrigation, en assemblant un connecteur droit avec un verrou de leurre et un robinet d’arrêt à trois voies. Connectez le système d’irrigation à la solution de préservation pulmonaire et purgez les lignes. Commencez à rincer 50 à 60 millilitres par kilogramme de solution de conservation à froid de manière antégrade.
Commencez à rincer 500 microgrammes de prostaglandine diluée dans 100 millilitres de solution saline en même temps à travers le robinet d’arrêt à trois voies. Ouvrez directement l’atrium gauche pour permettre un drainage libre. Si des zones d’atélectasie sont trouvées, recrutez-les avec de courtes prises inspiratoires à une pression d’eau de 25 à 30 centimètres.
Une fois la conservation terminée, retirez la canule de l’artère pulmonaire et annoncez au reste de l’équipe l’intention de serrer la veine cava et de commencer l’excision cardiaque. Placez une pince croisée dans la veine inférieure du cava, en vous assurant qu’il y a suffisamment de moignon pour le foie. Liférer et diviser la veine cava inférieure avec un brin de soie numéro trois.
Attachez et divisez la veine cava supérieure fémorale de la caudale à l’azygote avec un brin de soie numéro trois. Fixez le moignon distal avec une pince. Laissez les pinces rester dans le champ chirurgical, en veillant à ne pas les retirer par accident, sinon le dispositif ECMO et l’ARNP seront compromis.
Excise le reste du cœur dans une fonction standard. Après l’excision cardiaque, retirez les poumons en suivant la même procédure qu’avec les donneurs de mort cérébrale. Divisez les ligaments pulmonaires inférieurs, ouvrez le péricarde postérieur et exposez l’œsophage.
Libérer les attaches médiastinales postérieures du poumon avec dissection émoussée, assurant une hémostase prudente. Disséquer les artères pulmonaires loin de l’aorte. Isolez la trachée au-dessus de la carène et passez une agrafeuse TA autour.
Gonfler les poumons à 50 à 60% du volume courant avant de retirer le tube endotrachéal et de diviser la trachée. Retirez toutes les pièces jointes restantes et extrayez le bloc pulmonaire du donneur. Vérifiez soigneusement la cavité thoracique pour détecter les points de saignement, car une perte de sang continue peut diminuer le débit de la pompe.
Le pourcentage de patients atteints de maladie pulmonaire interstitielle était le plus élevé, suivi de la bronchopneumopathie chronique obstructive et de la bronchectasie. La plupart des receveurs avaient des antécédents de tabagisme. Seulement 16,7 % souffraient d’hypertension systémique et 10 % de diabète sucré.
L’hypertension pulmonaire était présente chez 14 receveurs. Un receveur avait besoin d’un maintien extracorporel peropératoire des fonctions vitales pendant la chirurgie avec ECMO. Le temps médian d’ischémie à froid était de 292,5 minutes pour la première greffe et de 405 minutes pour la seconde.
Il n’y a eu aucun décès peropératoire. Deux receveurs ont eu besoin d’un soutien ECMO postopératoire en raison d’un dysfonctionnement primaire du greffon. Le délai médian pour l’intubation postopératoire était de 24 heures.
Le séjour à l’USI était de 3,1 jours et le séjour à l’hôpital était de 18,9 jours. Un rejet cellulaire aigu au cours des trois premières semaines était présent chez 12 receveurs. Il n’y a pas eu de mortalité hospitalière et la survie à 30 jours était de 100%Les points clés de cette méthode sont les interventions pré-mortem, la canulation, la mise en place d’un ballonnet d’occlusion aortique et les mesures visant à éviter la perte de volume et le débit de la pompe pendant la préservation et l’approvisionnement pulmonaires.
Cette méthode a été appliquée aux donneurs pédiatriques avec un taux accru d’utilisation des greffons et une excellente survie des receveurs.
