Le protocole aiderait à fournir une approche étape par étape de la procédure précaire de transplantation du pancréas dans les modèles porcins. La technique suit presque les mêmes étapes que celles observées chez l’homme et, par conséquent, est le modèle le plus proche possible à reproduire dans la pratique clinique. Les structures viscérales porcines et les vaisseaux sont extrêmement fragiles par rapport aux humains.
Et par conséquent, cela représente le plus grand défi pour quiconque effectue la chirurgie pour la première fois. Commencez par faire une incision médiane du xiphisternum à la symphyse pubienne en utilisant le mode de coupe pure de l’électrocautérisation de Bovie. Assurez-vous de rester latéral à l’urètre dans la partie inférieure de l’incision au-delà du phallus pour éviter les blessures.
Placez l’écarteur de paroi abdominale auto-retenant pour éviter de blesser la rate et le foie, afin d’optimiser l’exposition au champ chirurgical. Pour mobiliser la tête du pancréas, fournissez une contretraction au sillon pancréaticoduodénal à l’aide de l’assistant. Disséquer le long du plan fascial avasculaire entre le lobe duodénal du parenchyme pancréatique dans l’IVC infrahépatique.
Initier la mobilisation de l’anneau pancréatique en disséquant le long du fascia sur l’un ou l’autre aspect de la veine porte pour assurer une mobilisation complète du lobe de connexion de la veine porte sus-jacente. Le moyen le plus sûr est de commencer à disséquer de chaque côté de la veine porte et de séparer les tissus dans le sens des aiguilles d’une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Ensuite, identifiez la jonction entre le tissu pancréatique et parental et commencez à disséquer la queue de la veine splénique sous-jacente, en restant près du parenchyme.
Liférer et diviser les petits affluents veineux au parenchyme, en prenant soin de ne pas blesser la veine splénique, en utilisant des liens Silk 3-0. Pour la mobilisation du corps pancréatique, disséquer le long de la fine couche de tissu séparant le parenchyme du gros intestin et de l’estomac, en préservant la mince arcade vasculaire le long de la région infrapylorique. Ensuite, pour la mobilisation pancréaticoduodénale, séparer le parenchyme de la boucle C du duo par dissection nette dans le sillon pancréaticoduodénal par traction, contretraction, en préservant la mince arcade vasculaire le long de la boucle C du duodénum.
Ensuite, identifiez le canal pancréatique. Ligate avec Silk 2-0 noue et divise, en gardant environ trois à cinq millimètres de souche du conduit sur la boucle C duodénale, en restant à l’écart de l’arcade vasculaire duodénale. Complétez la dernière partie de la mobilisation en disséquant le parenchyme de la jonction entre le lobe de connexion, le duodénum et le côlon de chaque côté de la veine porte.
Extraire l’échantillon en masse en divisant le lobe de connexion sur la face antérieure de la veine porte. La division parenchymateuse est nécessaire pour extraire le spécimen en raison de son emplacement circonférentiel autour de la veine porte. Assurez-vous de l’hémostase le long des zones de dissection et inspectez le duodénum pour détecter toute blessure et congestion vasculaire.
Préparez la veine porte du greffon et l’extrémité aortique proximale en coupant les bords pour l’anastomose. Placez la greffe préparée dans le sac d’organe avec la solution UW sur un bain de glace. Prélevez des biopsies à l’aiguille de la queue pancréatique, conservez-les dans du formol et congelez-les.
Extraire l’ARN à un stade ultérieur. Suturer le site de biopsie en utilisant Prolene 6-0 en huit. Commencez la dissection aortocaval en identifiant l’uretère droit et en disséquant le long du fascia, en séparant l’uretère de la couverture rétropéritonéale sur la veine cave inférieure.
Disséquer le long du bord latéral de l’aorte pour l’exposer du muscle soléaire sous-jacent. Ensuite, disséquez le long de la rainure interaortocaval pour séparer l’aorte de l’IVC. Assurer une mobilisation adéquate de l’aorte et de l’IVC par un essai de la mise en place de la pince vasculaire de Satinsky.
Changez de position avec le premier assistant et préparez le champ chirurgical en rétractant les anses intestinales du côté gauche pour exposer les principaux vaisseaux à l’anastomose. Placez les pinces d’essai sur IVC et l’aorte pour réévaluer une mobilisation adéquate des deux vaisseaux pour l’anastomose. Après avoir placé la pince vasculaire à mordre latéralement dans l’IVC, faites une petite ouverture dans la paroi antérieure du vaisseau et étendez-la à une taille adéquate crânienne et caudale à l’aide de ciseaux Potts.
Rincer la lumière avec une solution saline héparinée à l’aide de la gaine flexible d’une canule IV. À l’aide de la double aiguille Prolene 6-0, faites des sutures d’angle à l’envers sur la veine IV et la veine porte de greffe. Fixez la suture du coin du cabillaud et passez l’une des aiguilles le long de la paroi postérieure de la veine greffée et receveuse de façon continue.
Fixez la paroi antérieure de manière continue à l’extérieur et fixez le nœud au centre de la paroi antérieure après avoir rincé la lumière de l’anastomose avec une solution saline héparinisée. Ensuite, placez la pince vasculaire d’un bouledogue sur la veine porte du greffon, loin de l’anastomose, et relâchez lentement la pince de morsure latérale du receveur IVC. Vérifiez s’il y a un remplissage veineux et tout saignement majeur de l’anastomose.
Ensuite, placez la pince mordante latérale sur l’aorte sans blesser les branches lombaires le long de la paroi postéromédiale du vaisseau. Demandez à l’anesthésiste d’injecter de l’héparine et de la méthylprednisolone par le cathéter veineux central. Faites une ouverture sur la paroi antérieure du vaisseau et étendez-la crânienne et caudale, en prenant soin de ne pas disséquer le long de la paroi du vaisseau.
Rincer la lumière avec une solution saline héparinisée. Et à l’aide de la double aiguille Prolene 6-0, suturer l’extrémité proximale de l’aorte greffée à l’ouverture aortique réceptrice en continu par la technique du parachute. Rincer la lumière avec une solution saline héparinée avant d’attacher le nœud final sur la paroi antérieure du vaisseau.
Avant d’initier la reperfusion, vérifiez les altérations hémodynamiques pour toute chute drastique de la PA moyenne. Surveiller la PA invasive minute par minute et effectuer un titrage de dose du vasopresseur et de la précharge liquidienne pour maintenir la PA moyenne cible entre 45 et 50 millimètres de mercure. Ensuite, maintenez l’hémostase après avoir retiré la pince Bulldog de la veine en évaluant tout saignement majeur du parenchyme, de la région paraaortique et de la zone périportale. Relâchez la pince aortique et vérifiez s’il y a un saignement du site anastomotique artériel.
Fixez les points de saignement avec des ligatures et des sutures hémostatiques. Demandez à l’anesthésiste d’injecter un flacon d’acide tranexamique par le cathéter veineux central. Il est essentiel de minimiser la manipulation agressive du pancréas pendant cette phase de reperfusion pour éviter l’œdème et l’hématome du greffon.
Après s’être assuré de l’absence de torsion mésentérique, isoler une boucle de jéjunum à 40 à 50 centimètres de la jonction duodéno-jéjunale et la rapprocher du greffon. Anastomose le duodénum greffé au jéjunum receveur de manière continue côte à côte en utilisant une suture polydioxanone 4-0. Confirmer l’hémostase autour du greffon et aux sites d’anastomose.
Ensuite, prenez trois biopsies par forage de la queue pancréatique une heure après la reperfusion. Conserver dans du formol, congeler et extraire l’ARN plus tard. Suturer le site de biopsie avec Prolene 6-0 en forme de huit.
Après avoir évalué les vadrouilles retenues et sécurisé l’hémostase, suturer le droit de l’abdomen de manière continue à l’aide d’une aiguille de polydioxanone 0, en gardant la ligne médiane inférieure loin de l’urètre. Fermez la peau à l’aide de sutures continues Silk 0. Créez un tunnel sous-cutané sur le cou et fixez le cathéter veineux central en l’enfouissant sous le tunnel et en suturant la peau sus-jacente avec une aiguille de coupe Silk 0-0.
Après avoir assuré une TA moyenne stable et une tendance à l’amélioration des niveaux de pH et de lactate sur l’analyse des gaz du sang, retirez le cathéter artériel et ligaturez le vaisseau pour sécuriser l’hémostase dans le cou. Fermez la peau sus-jacente avec la suture Silk 0 de manière continue. La fréquence cardiaque moyenne une heure après la reperfusion était de 135 battements par minute en moyenne, et la pression artérielle moyenne était d’environ 37 millilitres de mercure.
Ces niveaux ont été maintenus sous une forte dose de perfusion de noradrénaline qui a pu être réduite et interrompue dans les cinq cas avant de remettre l’animal dans son enclos. Les niveaux de lactate ont été surveillés dans la salle d’opération pendant trois heures après la reperfusion. Les cinq animaux étaient cliniquement alertes, comme en témoignent les mouvements actifs des membres et les schémas respiratoires dans les cinq à six heures suivant la reperfusion.
Les taux postopératoires d’amylase, de lipase sérique et de lactate déshydrogénase sérique ont été surveillés pendant les trois premiers jours. Un test de tolérance au glucose de 120 minutes a été effectué le troisième jour postopératoire. Des échantillons de sang ont ensuite été prélevés et traités pour déterminer les taux de glucose à deux minutes, cinq minutes, 10 minutes, 20 minutes 30 minutes, 60 minutes, 90 minutes et 120 minutes.
Une manipulation méticuleuse de l’arcade vasculaire autour du pancréas pendant la pancréatectomie est cruciale. Et effectuer cette étape avec soin assure un bon apport vasculaire au duodénum à la fin de la chirurgie, ce qui est à son tour un déterminant clé du succès après la pancréatectomie. Cette technique a ouvert la possibilité de la perfusion automatique avec transplantation dans des modèles porcins et l’établissement de modèles de survie.
