פרוטוקול מחקר תצפיתי לבדיקה קלינית חוזרת ואולטרסאונד לטיפול נמרץ במסגרת מחקרי הטיפול הנמרץ הפשוטים

Summary

יש צורך בפרוטוקולים מובנים כדי לספק תשובות לשאלות מחקר בחולים קשים. מחקרי הטיפול הנמרץ הפשוטים (SICS) מספקים תשתית למדידות חוזרות ונשנות בחולים במצב קריטי, כולל בדיקה קלינית, ניתוח ביוכימי ואולטרסאונד. לפרויקטים של SICS יש מיקוד ספציפי אך המבנה גמיש לחקירות אחרות.

Abstract

הערכות אורך של חולים במצב קריטי על ידי שילובים של בדיקה קלינית, ניתוח ביוכימי ואולטרסאונד לטיפול נמרץ (CCUS) עשויות לזהות תופעות לוואי של התערבויות כגון עומס יתר של נוזלים בשלב מוקדם. מחקרי הטיפול הנמרץ הפשוטים (SICS) הם קו מחקר המתמקד בערך הפרוגנוסטי והאבחוני של שילובים של משתנים קליניים.

ה-SICS-I התמקד במיוחד בשימוש במשתנים קליניים שהושגו תוך 24 שעות מהאשפוז האקוטי לחיזוי תפוקת הלב (CO) ותמותה. סרט ההמשך שלו, SICS-II, מתמקד בהערכות חוזרות ונשנות במהלך האשפוז בטיפול נמרץ. הבדיקה הקלינית הראשונה על ידי חוקרים מיומנים מתבצעת תוך 3 שעות לאחר הקבלה המורכבת מבדיקה גופנית וניחוש מושכל. הבדיקה הקלינית השנייה מבוצעת תוך 24 שעות לאחר הקבלה וכוללת בדיקה גופנית וניחוש מושכל, ניתוח ביוכימי והערכות CCUS של הלב, הריאות, הווריד הנבוב התחתון (IVC) והכליות. הערכה זו חוזרת על עצמה בימים 3 ו-5 לאחר הקבלה. תמונות CCUS מאומתות על ידי מומחה בלתי תלוי, וכל הנתונים נרשמים במסד נתונים מאובטח מקוון. מעקב לאחר 90 יום כולל רישום סיבוכים ומצב הישרדות על פי טבלאות רפואיות של המטופל ומרשם האישי העירוני. המוקד העיקרי של SICS-II הוא הקשר בין גודש ורידי לתפקוד לקוי של איברים.

מטרת פרסום פרוטוקול זה היא לספק פרטים על המבנה והשיטות של מחקר עוקבה תצפיתי פרוספקטיבי מתמשך זה המאפשר לענות על שאלות מחקר מרובות. הוסבר תכנון איסוף הנתונים של בדיקה קלינית משולבת והערכות CCUS בחולים קשים. ה-SICS-II פתוח למרכזים אחרים להשתתף והוא פתוח לשאלות מחקר אחרות שניתן לענות עליהן באמצעות הנתונים שלנו.

Introduction

חולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) הם החולים הקשים ביותר עם שיעורים גבוהים של תחלואה נלווית ומרובה, ללא תלות באבחנת האשפוז שלהם. לכן, היחידה לטיפול נמרץ היא המסגרת לחקור תחלואה נלווית ורב-תחלואית, השפעתם השלילית על תוצאות החולים, וכיצד מחלה קריטית עלולה להוביל לסיבוכים התורמים לריבוי תחלואה נוסף. כדי לקבל תובנה בקבוצת מטופלים הטרוגנית זו, בדיקה מפורטת של כל מטופל בנפרד היא מעניינת ביותר.

קו המחקר של מחקרי טיפול נמרץ פשוטים (SICS) תוכנן במטרה להעריך את הערך הפרוגנוסטי והאבחנתי של מבחר מקיף של משתנים קליניים, המודינמיים וביוכימיים בחולי טיפול נמרץ שנאספו על ידי צוות ייעודי של סטודנטים-חוקרים בתיאום מומחים רפואיים. אחת המטרות העיקריות של SICS-I היא לחקור את השילוב של ממצאי בדיקה קלינית הקשורים בצורה הטובה ביותר להלם המוגדר על ידי תפוקת לב (CO) הנמדדת על ידי אולטרסאונד טיפול נמרץ (CCUS)¹. ה-SICS-II משתמש במבנה של SICS-I אך מוסיף בדיקה קלינית חוזרת, ניתוח ביוכימי ו-CCUS. המוקד העיקרי של SICS-II הוא לכמת גודש ורידי ולזהות משתנים שעשויים לתרום להתפתחותו. מדידות חוזרות מספקות מידע דינמי על מהלך מחלתו של המטופל. מחקרים מראים כי עומס יתר של נוזלים קיים בחולים במצב קריטי ועומס יתר של נוזלים קשור לתחלואה חדשה. לכן אנו מתמקדים בגודש ורידי בחולים אלה. יתר על כן, מספר מחקרים הציעו את ההשפעות השליליות האפשריות של מתן נוזלים מוגזם 2,3,4,5,6. עומס יתר של נוזלים יכול להיתפס כגודש ורידי או עומס יתר של נוזלים ורידיים, אשר ניתן להבחין בו על ידי לחץ ורידי מרכזי מוגבר (CVP) או בצקת היקפית. לחץ מוגבר במערכת הוורידים המרכזית עשוי לתרום להפחתת זלוף האיברים ואחריו כשל איברים, אך לא קיימת הגדרה מדויקת של גודש ורידי.

מחקרים קודמים שהצביעו על השפעות שליליות הקשורות למתן נוזלים מופרז השתמשו במדידות פונדקאיות בודדות של גודש ורידי, כגון CVP, קריסת IVC, מאזן נוזלים ו/או בצקת היקפית 7,8,9,10. למיטב ידיעתנו, ה-SICS-II הוא המחקר הראשון שביצע CCUS חוזר של מספר איברים בשילוב עם ממצאים מבדיקה קלינית כדי להעריך את המצב ההמודינמי של חולי טיפול נמרץ. ההתמקדות בטכניקת אולטרסאונד מרובת איברים זו חשובה מכיוון שכשל איברים או תפקוד איברים מופחת משפיעים תמיד על המערכת ההמודינמית כולה. אנו מצפים שנתונים מבדיקות חוזרות ונשנות ב-SICS-II יעזרו לפענח את הפתופיזיולוגיה וההשלכות של גודש ורידי. כתוצאה מכך, זה עשוי לעזור לשפר את הזיהוי המוקדם של חולים קריטיים בסיכון לגודש ורידי ולהנחות את האופטימיזציה של מתן נוזלים. בנוסף, ניתן לחקור את הקשר בין גודש ורידי לאי ספיקת איברים לטווח קצר וארוך. לבסוף, היישום המוצלח של פרוטוקול SICS-II יבהיר כי ביצוע מחקר פרוספקטיבי גדול עם צוות ייעודי של סטודנטים-חוקרים הוא אפשרי ויכול להניב נתונים איכותיים לחקירת בעיות קליניות.

כאן מודגם ההליך לביצוע בדיקה קלינית מקיפה של חולי טיפול נמרץ במטרה למדוד גודש ורידי. פרוטוקול תמציתי של SICS-II פורסם^ב-11 clinicaltrials.gov. לאחר הבדיקה הקלינית הראשונית הראשונה, מבוצעות לכל היותר שלוש בדיקות קליניות נוספות, אנליזות ביוכימיות ו-CCUS. בדיקה גופנית מורכבת ממשתנים המשקפים זלוף היקפי/מיקרו-סירקולציה כגון זמן מילוי נימים (CRT) או כתמים וכן משתנים של המקרו-סירקולציה כגון לחץ דם, קצב לב ותפוקת שתן. כמו כן, ערכי מעבדה סטנדרטיים נרשמים (למשל, לקטט, pH). לאחר מכן, CCUS של הלב, הריאות, IVC והכליות מבוצע כדי לקבל מידע על זלוף. שיטות נוספות יפורטו במסגרת תוכנית הניתוח הסטטיסטי שלנו, כפי שנעשה ב-SICS-I¹².

בהתבסס על 138 חולים שנכללו בין 14-05-2018 ל-15-08-2018, מדידות חוזרות ונשנות של מגוון רחב של משתנים קליניים במבנה זה נראות אפשריות. אנו גם מראים כי תיקוף עצמאי הוא אפשרי. ה-SICS-II מדגים מתודולוגיה רבת ערך המאפשרת לחוקרים לרשום במדויק שינויים במשתנים מעניינים ובכך יכול לשמש כמדריך לביצוע מחקר המשקף את ההתקדמות במצבם של המטופלים כפי שנראה בפרקטיקה היומיומית. מחקר SICS-II מבוצע מדי יום על ידי צוות של 2-3 סטודנטים-חוקרים בכל עת, עם מנחה בכיר זמין בכוננות. סטודנטים-חוקרים אלה מאומנים בביצוע הבדיקה הגופנית ו-CCUS. הם מבצעים את כל השלבים של הפרוטוקול הבא ואחראים על הכללת המטופלים הן בשעות העבודה והן בסופי השבוע. בנוסף, צוות סטודנטים גדול יותר לטיפול נמרץ של כ-30 סטודנטים משתתף במשמרות ערב ולילה, כדי לבצע את הבדיקה הקלינית הראשונית (תוך 3 שעות מרגע הקבלה) של חולים חדשים. איור 1 מציג סיכום סכמטי של פרוטוקול המחקר, ואיורים 2 ו-3 מציגים את טפסי דיווח המקרה (CRF) המשמשים לרישום נתונים בעת האיסוף.

Protocol

מחקר זה נערך על פי עקרונות הצהרת הלסינקי (גרסה 64, ברזיל 2013) ובהתאם לחוק המחקר הרפואי המעורב בנבדקים אנושיים (WMO), ההנחיות של פרקטיקה קלינית טובה, ומועצת הביקורת המוסדית המקומית (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393).

1. קבלת מטופלים לטיפול נמרץ וסינון

הערה: לצורך הקרנה, רשימה דיגיטלית עם נתוני מטופלים מינימליים מתעדכנת לאורך היום, ונרשמות הכללות והחרגות. רשימת הסינון מאוחסנת במערכת האלקטרונית המאובטחת של בית החולים עם גישה בלעדית לחוקרים. כדי להגן על פרטיות המטופלים, כל העותקים הפיזיים של הרשימות מושמדים בסוף היום. קריטריוני ההכללה הם: אשפוז אקוטי ולא מתוכנן; וחולים מעל גיל 18.

1. סנן את מערכת ניהול המטופלים עבור כל האשפוזים החדשים ובדוק אם המטופלים עומדים בקריטריוני ההכללה.
2. אל תכלול מיד אשפוזים חוזרים, אשפוזים אלקטיביים, מטופלים מתחת לגיל 18 וכאלה שלא יוכלו לתת הסכמה מדעת.
   הערה: אנו גם לא כוללים חולים עם סיבה לאשפוז נוירולוגי שאינו טראומה מכיוון שביססנו קבוצות מטופלים מרובות ב-SICS-I, בהן קבוצה זו הייתה יציבה מבחינה המודינמית ואשפוז בטיפול נמרץ עסק בעיקר בטיפול נוירולוגי¹.
3. הוסף את ההכללות האפשריות לרשימת מטופלים המתעדכנת באופן רציף. השתמש ברשימה זו כדי לתכנן מדידות חדשות וחוזרות מדי יום על סמך זמן הקבלה/הכללה.

2. בדיקה קלינית 1

הערה: הבדיקה הקלינית הראשונה מתבצעת בכל החולים העומדים בקריטריוני ההכללה תוך 3 שעות לאחר הקבלה. בדיקה זו מבוצעת על ידי הסטודנטים-חוקרים אם המטופל מתקבל במהלך משמרת היום. עבור חולים המאושפזים במהלך משמרות ערב או לילה, בדיקה קלינית ראשונה זו מבוצעת על ידי חבר בצוות הסטודנטים לטיפול נמרץ והנתונים מעובדים ומסתיימים למחרת על ידי הסטודנטים-חוקרים. לתיאור מלא של פרוטוקול הבדיקה הקלינית הראשונה, ראה clinicaltrials.gov¹³. ליד המיטה, במידת האפשר, המטופלים נשאלים אם הם מסכימים לבדיקה הקלינית באותו רגע. הסכמה מדעת בכתב מתקבלת מאוחר יותר: ראה שלב 1.2 להוראות ושלב 7.

1. בדיקה גופנית
   1. התחל בהקפדה על כללי הבטיחות/בידוד הנדרשים עבור המטופל: חיטוי ידיים ופרקי כף היד בהתאם לנהלים הסטנדרטיים של בית החולים עם 70% אלכוהול ושימוש בכפפות לא סטריליות וסינר פלסטיק או אמצעי זהירות נוספים כגון חלוק בידוד במהלך מגע עם המטופל.
   2. הציגו את עצמכם ובקשו מהמטופל רשות לבצע את הבדיקה אם הוא אינו מורדם, מודע ומספק. הסבירו למטופל מה נעשה.
      הערה: הסכמה מדעת רשמית מתבקשת בשלב מאוחר יותר במהלך האשפוז בטיפול נמרץ או לאחר השחרור למחלקה, בין אם מהמטופל עצמו או מקרוב המשפחה אם המטופל אינו מסוגל. הדבר מתואר ביתר פירוט בשלב 7.
   3. רשום את המשתנים ההמודינמיים דופק, קצב נשימה, לחץ דם סיסטולי (SBP), לחץ דם דיאסטולי (DBP), לחץ עורקי ממוצע (MAP) ולחץ ורידי מרכזי (CVP) מהמוניטור שליד המיטה.
   4. רשום את ריווי החמצן (SpO₂) והאם המטופל מקבל תמיכה נשימתית לא פולשנית או מונשם מכנית. אם כן, רשום את לחץ הנשיפה הסופי החיובי (PEEP) ואת החלק של O₂ בהשראת (FiO₂).
   5. קבע את הרפרפוזיה של הברך ועצם החזה על ידי לחיצה של 10 שניות על העור ושחרור, ולאחר מכן ספירת מספר השניות עד לרפרפוזיה מלאה.
   6. קבע את טמפרטורת העור הסובייקטיבית על ידי מישוש הגפיים בידיים והעריך אם הן קרות או חמות.
   7. רשום את טמפרטורת שלפוחית השתן מהמוניטור, המציג את הטמפרטורה הנמדדת על ידי חיישן המחובר לצנתר שתן השוכן.
   8. קבע את טמפרטורת העור בגב כף הרגל על ידי הצבת חיישן טמפרטורה נוסף באמצע הגב וחיבורו לצג. חבר מחדש את חיישן טמפרטורת שלפוחית השתן למוניטור לאחר מדידה זו.
   9. ציון מידת הכתמים אם ניתן להבחין על ידי שימוש בסולם הברך Ait-Oufella¹⁴.
   10. רשום האם המטופל מקבל סדציה ואם כן, איזו תרופה, באיזו מהירות משאבה ובאיזה מינון.
   11. קבע ורשום את סולם התרדמת של המטופל (GCS)¹⁵.
   12. העריכו את הישרדות המטופל בבית החולים, הישרדות של 6 חודשים ויכולת לחזור למקום מגוריו המקורי על סמך ניחוש מושכל ותוצאות בדיקה קלינית זו^16,17. בקש גם מהאחות והרופא את ההערכות שלהם ורשום את כל ההערכות ב-CRF.

3. בדיקה קלינית 2

הערה: הבדיקה הקלינית השנייה מתבצעת תוך 24 שעות לאחר הקבלה וכוללת מדידות CCUS. בדיקה זו נערכת תמיד על ידי סטודנטים-חוקרים שהוכשרו ב-CCUS, ולא על ידי חברי צוות הסטודנטים של ICU. בנוסף, בחולים העומדים בקריטריוני ההכללה ועברו בדיקה קלינית 1 אך הוכח מאוחר יותר שהם סובלים אך ורק ממצב נוירולוגי (למשל, דימום תת-עכבישי לא טראומטי), מדידות חוזרות כולל CCUS אינן מבוצעות, ואלה נשללות בסופו של דבר.

1. קבל הסכמה מדעת.
   הערה: על פי תקנות המרכז הרפואי האוניברסיטאי חרונינגן (UMCG) למדידות תצפיתיות, נכון^ל-1 בינואר 2016, ניתן להשתמש בתמונות האולטרסאונד שנאספו במהלך בדיקה קלינית ללא הסכמה מפורשת. עם זאת, המדיניות של מחקר SICS-II היא לבקש הסכמה מדעת מהמטופלים ברגע המוקדם ביותר האפשרי תוך שמירה על העקרונות של מזעור "לחץ" למטופל, הגברת קבלת ההחלטות המשותפת ומתן מספיק זמן למטופל לשקול השתתפות. מכיוון שרוב המטופלים אינם מסוגלים לספק הסכמה בשלב מוקדם של שהותם בטיפול נמרץ, בדרך כלל מתקבלת הסכמה "מאוחרת". אם, לעומת זאת, הם מסוגלים לספק או לסרב להסכמה לפני או אחרי הבדיקות, אלה לא יבוצעו או שכל הנתונים שכבר הושגו יימחקו, בהתאמה.
   1. לפני תחילת הבדיקה, קבע אם המטופל ערני/מודע ומסוגל לתקשר עם הסטודנטים-חוקרים על ידי קביעת ציון ה-GCS שלו. ספקו למטופלים בעלי יכולת הסבר לגבי הבדיקה שיש לבצע, והשאירו מכתב כתוב סטנדרטי עליו עליהם לחתום.
   2. אם לא ניתן להתייעץ עם המטופל לקבלת הסכמה (עקב פגיעה בהכרה, יכולת שכלית מוגבלת וכו'), עקוב אחר ציון ה-GCS שלו מדי יום ושקול לקבל את הסכמת המשפחה אם ניתן להשיג את בני המשפחה (כמתואר בשלב 7.1).
2. בצע את הבדיקה הגופנית לפי השלבים המתוארים לבדיקה קלינית 1.
3. לבצע CCUS של הלב והריאות.
   הערה: פרוטוקול זה תקף בעת שימוש במכשיר אולטרסאונד ב טבלת חומריםמתמר הלב לתצוגת הציר הארוך הפרסטרנלי (PLAX), ומתמר מערך השלבים הלבבי לתצוגות האפיקליות של ארבעה וחמישה חדרים (AP4CH, AP5CH)., עבור מערכות אולטרסאונד אחרות, על המשתמשים לעיין במדריכי ההפעלה של המכשיר הספציפי שלהם.
   1. הפעל את המכונה. רשום את מזהה המחקר האנונימי של המטופל, התחל בדיקה חדשה והמתן להצגת מצב ההדמיה הדו-ממדית האוטומטי על המסך.
   2. אם המטופל לבוש, פתח את כפתורי החלוק שלו כדי לחשוף את החזה. הניחו מדבקות חדשות של אלקטרוקרדיוגרמה (א.ק.ג) וחברו אותן למכשיר האולטרסאונד במידת הצורך.
   3. חבר את כבל האק"ג מהמכונה למוניטור שליד מיטת המטופל. המתן עד שהוא יתייצב ורשום את הדופק הנמדד על ידי א.ק.ג ב-CRF.
   4. במידת האפשר, מקם את המטופל מעט מסובב על צד שמאל. זה משפר את איכות הדמיית הלב והכליות כאחד.
      הערה: שיקולים טכניים: לפני תחילת הבדיקה, לחץ על כפתור הגדרה , והגדר את הגדרות התמונה לחמישה מחזורי לב, עומק של 10-15 ס"מ, רוחב תמונה של 65° ותדר של 1.7/3.4 מגה-הרץ. בדוק אם נבחרה הבדיקה הנכונה על ידי לחיצה על כפתור הבדיקה .
   5. שים כמות מספקת של ג'ל אולטרסאונד על מתמר האולטרסאונד והנח את המתמר בצד שמאל לרוחב של עצם החזה, בין החלל הבין-צלעי השלישי והחמישי, כדי לקבל את תצוגת ה-PLAX במצב דו-ממדי. התאימו את העומק לפי הצורך כדי להקליט תמונות עבור מדידות דרכי היציאה של החדר השמאלי ולשמור את התמונה.
      הערה: הרוחב המקסימלי של החדר השמאלי צריך להיות גלוי עם פתיחה מקסימלית של המסתם המיטרלי. שום שריר של השסתום לא אמור להיות גלוי. לפני הנחת המתמר על חזהו של המטופל, הזהירו אותו שהג'ל קר ויכול להרגיש לא בנוח, וכי הוא ירגיש לחץ מסוים (במיוחד סביב עצם החזה בעת הקלטת תמונות לדרכי היציאה של החדר השמאלי (LVOT). שימו לב בחולים שיש להם שברים בחוף יש להימנע ממקומות מסוימים מכיוון שהדבר עלול להיות לא נוח למטופל).
   6. במצב דו-ממדי, כוונו את העומק ל-15-20 ס"מ, והניחו את המתמר מעל קודקוד הלב, זנב לעטרה השמאלית. תצוגת AP4CH מתקבלת, כאשר כל ארבעת החדרים מוצגים בבירור. שמור את התמונה.
   7. גלגל את כדור העקיבה כך שהסמן יהיה על הגבול בין המסתם התלת-שפידי לדופן החדר הימני כדי לקבל את הטיול הסיסטולי של המישור הטבעתי הטריקוספיד (TAPSE). לחץ על כפתור M-Mode כדי לקבל את התמונה הנכונה ולשמור אותה כאשר נראים גלי סינוס מוגדרים. שמור את התמונה.
   8. הנח את הסמן מעל המסתם התלת-שפתי עם כדור העקיבה. הקטן את רוחב התמונה כדי להגדיל את מספר הפריימים לשנייה, הדרוש לאיכות ה-RV S. לחץ תחילה על כפתור TVI ולאחר מכן על כפתור PW , כדי לקבל את התמונה הנכונה עבור הקרוואן S ולשמור אותה.
   9. מ-AP4CH view, הטה את המתמר כלפי מעלה (כלומר, שטח אותו) כדי לקבל את AP5CH view ולקבל את שורש אבי העורקים על המסך. שמור את התמונה.
   10. הנח את הסמן ממש מעל שסתום אבי העורקים ולחץ על כפתור PW כדי לקבל את דופלר גל הדופק LVOT. מקם את הסמן בדיוק באותו מקום בו נמדד קוטר ה-LVOT. שמור את התמונה באיכות הגבוהה ביותר (גבולות גלי דופלר חדים, חלולים מבפנים וניתנים להבחנה היטב מזרימה לאחור או מיטרלית). אלה ישמשו מאוחר יותר לחישוב אינטגרל זמן המהירות (VTI), ובהמשך ה-CO.
       הערה: נסה תמיד להשיג לפחות שלושה גלי זרימה עבור כל מדידה. במקרה של קצב לא סדיר, יש לשמור לפחות חמישה גלים.
   11. המשך לאולטרסאונד הריאות באמצעות אותו מתמר לב במערך שלבים ושנה את ההגדרות לתדר של 3.7 מגה-הרץ, עומק עד 15 ס"מ, והקלט את התמונות רק במהלך 2 מחזורי לב. הנח את המתמר ב-6 מקומות שונים, כאשר אור המתמר בשעה 12, על פי פרוטוקול BLUE¹⁸. הקפד תמיד להשיג את התמונה באותו רצף, כדי למנוע בלבול בעת צפייה בתמונות מאוחר יותר.
   12. השג מבט מעולה על אמצע עצם הבריח הקדמי של הריאות על ידי הנחת המתמר על החלל הבין-צלעי^{של הצלע השנייה והשלישית} משני הצדדים. שמור את התמונות עבור כל צד.
   13. השג מבט אמצע עצם הבריח הקדמי הנחות של הריאות על ידי הנחת המתמר 2 עד 3 צלעות נמוך יותר. שמור את התמונות עבור כל צד.
   14. השג מבט אמצע צירי של הריאות על ידי הנחת המתמר מתחת לבורות הזרוע של המטופל. שמור את התמונות עבור כל צד.
   15. לאחר השלמת הדמיית הלב והריאות, נגב עודפי ג'ל מהחזה של המטופל.
4. לבצע CCUS של IVC והכליה.
   1. לחץ על כפתור הבדיקה והשתמש בכדור העקיבה כדי לשנות את הגשושית הפעילה למתמר המערך הקמור/עקום (בטן) לבדיקת IVC וכליות. האור של המתמר, שעשוי לשמש להתמצאות, צריך להיות בשעה 12 עבור שתי המדידות.
   2. באמצעות מצב דו-ממדי ועם הגדרות המוגדרות לעומק של 10-20 ס"מ, ותדר של 2.5/5.0 מגה-הרץ, הנח את המתמר ממש מתחת לתהליך ה-xiphoid והזיז אותו כ-2 ס"מ מימין למטופל. ה-IVC צריך להיות גלוי. שמור את התמונה.
   3. מקם את הסמן ממש מעל הקיר העליון של ה-IVC ומחוץ ללומן באמצעות כדור העקיבה ולחץ על כפתור M-Mode . שמור את התמונה.
   4. עבור אולטרסאונד הכליות, התחל במצב דו-ממדי והתאם את ההגדרות לעומק של 10-15 ס"מ, ותדר של 2.2/4.4 מגה-הרץ. הנח את המתמר הגב והזנב של כלוב הצלעות. קבל את הכליה הנבחרת במרכז התמונה ושמור אותה.
      הערה: הקפד למקם את המתמר גבי ככל האפשר כדי לסנן את רקמת הכבד ולולאות המעי. למדידות מהימנות של אורך הכליה, גבולות הכליה צריכים להיות גלויים בבירור, והמרחק בין קומפלקס הסינוסים המרכזי (המרכז האקוגני יותר של הכליה) לקליפת המוח צריך להיות דומה לאורך כל התמונה.
   5. לחץ על כפתור הצבע כדי לקבל תמונת דופלר צבעונית של הכליה ולקבוע זרימה בכלי הדם הכלייתיים. הנח את הסמן מעל כל עורק בצומת הקורטיקומולרי במרכז הכליה שבו זרימת דופלר נראית בבירור באמצעות כדור העקיבה.
   6. כוונן את זווית הסמן ולחץ על כפתור PW . כוונן את משרעת האות ואת הניגודיות במצב פעיל במידת הצורך. שמור את התמונה.
   7. קבע אם יש גם מספיק אות ורידי (כלומר, זרימה הנראית בחצי השלילי של ציר ה-y), הנדרש למדידות מאוחרות יותר. אם לא, חזור על שלב 3.4.5 והנח את הסמן מעל וריד בצומת הקורטיקומולרי באמצע שבו נראית זרימה ורידית. שמור את התמונה.
   8. לאחר השלמת כל ההדמיה, נתק את כל הכבלים, נגב עודפי ג'ל מהמטופל ומהמתמר, תקן או כסה את המטופל ונקה את המתמר במגבוני חיטוי מאושרים על ידי אולטרסאונד.

4. בדיקות קליניות 3 ו-4

הערה: הבדיקות הקליניות השלישית והרביעית נערכות בימים 3 ו-5 לאחר האשפוז אם המטופל עדיין בטיפול נמרץ (כלומר, לא התרחש מוות או העברה למחלקה).

1. בדיקה גופנית
   1. בצע את הבדיקה הגופנית לפי השלבים המתוארים לבדיקה קלינית 1.
2. CCUS של הלב והריאות
   1. בצע את הבדיקה האולטרה-סונוגרפית של הלב והריאות לפי שלב 3.3. השג LVOT פעם אחת בלבד מכיוון שמדובר במדידה סטטית, ולכן אין צורך לרשום אותה בבדיקה קלינית 3 ו-4.
3. CCUS של IVC והכליה
   1. בצע את הבדיקה האולטרה-סונוגרפית של IVC והכליה לפי שלב 3.4. השג אורך כליה פעם אחת בלבד מכיוון שמדובר במדידה סטטית, ולכן אין צורך לרשום אותה בבדיקה קלינית 3 ו-4.

5. מדידות וניתוח בדיקות האולטרסאונד

הערה: התמונות שנשמרו במהלך הבדיקה הקלינית משמשות לאחר כל בדיקה למדידת המשתנים הרצויים. הערכים הנמדדים נרשמים ב-CRF ומתומללים למערכת מקוונת לניהול נתוני מטופלים קליניים. יש לשמור גם תמונות שבהן מבוצעות מדידות וגלויות, בנוסף לתמונות המקוריות שישמשו מאוחר יותר לאימות.

1. מדידת LVOT
   1. לחץ על כפתור הבדיקה כדי לבחור את מתמר הלב על מנת להתחיל את המדידות.
   2. באמצעות התמונה שנשמרה בשלב 3.3.5, השהה את התמונה כאשר השסתומים פתוחים לחלוטין.
   3. לחץ על כפתור מדידה ולאחר מכן בחר באפשרויות Cardiac-Dimension-LVOT בתפריט הימני, כדי להתחיל את המדידה.
   4. לאחר הופעת הסמן, בחר שתי נקודות בבסיס המסתם האאורטלי, אחת בכל צד של הלומן, מהקצה הפנימי לקצה הפנימי, במהלך הדיאסטולה הסופית. שמור את התמונה.
      הערה: יש לבצע ולשמור את מדידת ה-LVOT לפני מדידת ה-CO, כך שניתן יהיה לקבוע זאת אוטומטית על ידי המכונה.
2. מדידת CO
   1. באמצעות התמונה שנשמרה בשלב 3.3.10, עקוב אחר פלט החדר השמאלי. כוונן את הטאטא האופקי ל-100 ס"מ לשנייה.
   2. בחר שלושה גלים חלולים מעוצבים היטב עם גבולות ברורים המתאימים לאק"ג. לחץ על כפתור מדידה והשתמש בכדור העקיבה כדי לבחור באפשרויות מעקב קרדיאק-אבי העורקים-LVOT .
   3. עקבו אחר קו צורת הגל, שמתחיל ומסתיים בקו הבסיס, ומכשיר האולטרסאונד מחשב אוטומטית את ה-CO. חזרו על כך במשך שלושה גלים ושמרו את התמונה הזו.
      הערה: במקרה של קצב לא סדיר, רשום את ערך ה-CO הממוצע שהתקבל עבור חמישה גלים.
3. טאפסה
   1. באמצעות תמונת מצב M שנשמרה בשלב 3.3.7, לחץ על כפתור המדידה והשתמש בכדור העקיבה כדי לבחור את אפשרויות Cardiac-Dimension-TAPSE בתפריט הימני.
   2. מקם את הסמן תחילה על הנקודה הנמוכה ביותר של גל סינוס מוגדר היטב ולאחר מכן על הנקודה הגבוהה ביותר. ההבדל בין השניים (ה-TAPSE) אמור להופיע בפינה השמאלית העליונה של המסך. עשו זאת בשלושה גלי סינוס וקחו את הממוצע של שלוש מדידות ה-TAPSE. שמור את התמונה.
4. טיול סיסטולי של החדר הימני (RV S')
   1. באמצעות התמונה שנשמרה בשלב 3.3.8, לחץ על קליפר כפתור ומקם את הסמן על הפסגה הגבוהה ביותר של עקומה מוגדרת היטב. עשה זאת בשלוש עקומות וקח את הממוצע. שמור את התמונה.
5. הערכת חפצים בקו B של קרלי
   הערה: ניתן להשתמש בקווי A האופקיים המייצגים משטח ריאה תקין לעיון בזיהוי קווי B. אלה נובעים מהצדר והם היפר-אקואיים בהשוואה לקווי A.
   1. התאם את הניגודיות של התמונה ו/או הרווח. קווי B לא תמיד נראים מיד בתמונות השמורות.
   2. קבע ורשום את מספר קווי ה-B של קרלי עבור כל אחת משש התמונות שהתקבלו. מכיוון שמספר שורות B אינו נשמר במכונה, יש לרשום אותו מיד ב-CRF (בין 0 ל-5).
6. קוטר IVC וכיווץ
   1. לחץ על כפתור הבדיקה כדי לבחור את מתמר הבטן על מנת להתחיל במדידות.
   2. באמצעות התמונה הדו-ממדית שנשמרה בשלב 3.4.2, לחץ על כפתור הקליפר ומדוד את המרחק בין שני הקירות של IVC במרחק של 2 ס"מ מהמקום שבו הוא נכנס לאטריום הימני. זהו קוטר IVC, שמור תמונה זו.
   3. באמצעות תמונת מצב M שנשמרה בשלב 3.4.3, לחץ על כפתור הקליפר ומדוד את קוטר הנשיפה והשאיבה של IVC. שמור תמונה זו.
      הערה: קוטר הנשיפה והשאיפה של ה-IVC הם הקוטר המקסימלי והמינימלי הנראים בתמונת מצב M, בהתאמה.
7. אורך הכליה וזרימת הדם
   1. באמצעות התמונה הדו-ממדית שנשמרה בשלב 3.4.4, לחץ על כפתור הקליפר וצייר את הקו הארוך ביותר המשתרע מהזנב לקצוות הגולגולת של קליפת הכליה. זהו אורך הכליה בס"מ, רשום ממצא זה ב- CRF. שמור תמונה זו.
   2. באמצעות תמונת הדופלר שנשמרה בשלב 3.4.6, נתח את קו הזרימה הוורידי הנראה מתחת לקו הבסיס כרציף, חד-פאזי או דו-פאזי. רשום את הממצאים ב-CRF.
   3. באמצעות התמונה שנשמרה בשלב 3.4.6, לחץ על כפתור המדידה והשתמש בכדור העקיבה כדי לבחור באפשרויות בטן-כליות-PS/ED/RI בתפריט הימני.
   4. הנח את הסמן על השיא ועל הנקודה הנמוכה ביותר של גל הזרימה הפועמת בחצי החיובי של ציר ה-y.
      הערה: מכונת ה-G6 יכולה לחשב את אינדקס ההתנגדות הכלייתית של דופלר (RRI) באופן אוטומטי אם מאוחסן גל זרימה פועם רציף, באמצעות הנוסחה: RRI = (מהירות סיסטולית שיא - מהירות דיאסטולית סופית)/מהירות סיסטולית שיא. שמור את התמונה עם המדידה ממכשיר האולטרסאונד על המסך.
   5. באמצעות התמונה שנשמרה בשלב 3.4.6 או 3.4.7, לחץ על כפתור הקליפר והנח את הסמן, תחילה, מעל מהירות הזרימה המקסימלית המקסימלית, ולאחר מכן מעל מהירות הזרימה המקסימלית בשפל (כלומר, סוף דיאסטולי)¹⁹. שמור את התמונה לאחר המדידה.
      הערה: מדד העכבה הוורידית (VII) מחושב מ: VII = (מהירות סיסטולית שיא - מהירות דיאסטולית סופית) / מהירות סיסטולית שיא^20,21. ה-VII אינו נרשם במקרה של זרימה חד-פאזית, שכן אז רק שיא אחד נראה ולא ניתן להבחין בין פאזות דיאסטוליות וסיסטוליות.

6. רישום, אחסון ואימות נתונים של תמונות אולטרסאונד

הערה: כפי שמראה איור 1 , רישום הנתונים נעשה לאחר כל בדיקה קלינית. להלן מתואר הליך הזנת הנתונים שהתקבלו מהמדידות, הבדיקה הקלינית והמידע הביוכימי (טבלה 2) שאוחזרו מהרשומה הרפואית האלקטרונית לקובץ המקוון האנונימי של נבדק המחקר.

1. גש למערכת ניהול המטופלים המאובטחת המקוונת ופתח את התיק של המטופל שנכלל לאחרונה. רשום את ערכי ניתוח גזי הדם, משתני סרום כלליים, משתני כליות בסרום וניתוח שתן של 24 שעות. רשימת כל המשתנים המתקבלים וההוראות לעשות זאת מוצגות בטבלה 2.
2. אמת את תמונות CCUS הלב.
   הערה: אימות זה נעשה על ידי מומחים עצמאיים של מעבדת ליבה להדמיה קרדיווסקולרית בהתאם להנחיות EACVI²². איכות התמונות המתקבלות על ידי הסטודנטים-החוקרים מוערכת והמדידות שבוצעו חוזרות על עצמן כדי להבטיח את האיכות הנדרשת של מדידות ממדיות ומעקב אחר פרופילי מהירות.
   1. בצע את מדידות ה-LVOT בקצה הדיאסטולה, כפי שניתן לראות באות ה-ECG, ממש מתחת לשסתום אבי העורקים.
   2. עקוב אחר אות ה-PW שנלקח מה-LVOT בתצוגת AP5CH כדי לקבל את נפח השבץ בחדר השמאלי ואת CO החדר השמאלי.
   3. אמת את כל התמונות והמדידות של IVC והכליות. זה צריך להתבצע על ידי רדיולוג בטן מנוסה עצמאי. אם יש בעיות בהשגת התמונות הרצויות במהלך הבדיקה הקלינית, ניתן לקרוא לרדיולוג הבטן העצמאי לבצע את ה-CCUS, ובמקרה זה לא מתבצע תיקוף נוסף.

7. מעקב אחר מטופלים

1. רישום הסכמה מדעת
   1. אם מתקבלת הסכמת המטופל או המשפחה במהלך אחת מהבדיקות הקליניות או לאחר סיום פרוטוקול הבדיקות הקליניות אך המטופל עדיין מאושפז בבית החולים, רשום זאת במערכת ניהול נתוני המטופל והעלה את טופס ההסכמה החתום ביד.
   2. אם ההסכמה נדחתה, רשום זאת במערכת ניהול נתוני המטופל יחד עם הסיבה לאי קבלת ההסכמה, והודע על כך למתאם המחקר, שימחק את כל נתוני המטופל.
2. נתוני תמותה
   1. עבור חולים שמתים במהלך האשפוז, רשום את התמותה ישירות מרשומת המטופל האלקטרונית וסיבת המוות הקשורה אליה.
   2. עבור חולים ללא תמותה בבית החולים, קבל נתוני תמותה מהמרשם העירוני בהולנד, המתעדכן כל 90 יום.

תוצאות

מטרת התוצאות המייצגות הללו היא להמחיש את היתכנות הפרוטוקול.

חולים
בסך הכל, 663 חולים אושפזו בטיפול נמרץ בין התאריכים 14-05-2018 ו-15-08-2018. מתוכם, 208 חולים היו זכאים להכללה (הסיבות להחרגה מוצגות באיור 4). מספר של 49 חולים לא נכללו מכיוון שלא הייתה אפשרות לבצע את ה-CCUS עקב מאמצי החייאה מתמשכים. שבעה מטופלים סירבו להשתתף (ללא הסכמה מדעת) ובארבעה חולים CCUS היה בלתי אפשרי, למשל, עקב תנוחה נוטה להנשמה מכנית או סגירה בעזרת ואקום של פצעים גדולים, וכתוצאה מכך 138 כללו חולים עם נתונים לניתוח.

אימות CCUS ואיכות תמונה
מתוכנן אימות נרחב של הדמיית לב. אימות אולטרסאונד כלייתי החל. עד כה, תמונות של 21 חולים (15%) אומתו. ב-18 חולים (86%) הופיעו תמונות באיכות מספקת. כל הסיבות לאי אישור התמונות נרשמו והוחזרו למשוב לחוקר שביצע את האולטרסאונד. שמו של החוקר שביצע את האולטרסאונד נרשם כדי להיות מסוגל להעריך את השונות בין הצופים והתוך-צופים באמצעות מקדם המתאם התוך-כיתתי (ICC). שיטות סטטיסטיות מדויקות יתוארו בתוכנית הניתוח הסטטיסטי שלנו, כפי שנעשה ב-SICS-I¹².

מקרה לדוגמה: מטופלת X, אישה בגיל העמידה
מטופלת X אושפזה לאחר שנמצאה עם פגיעה בהכרה ולחץ דם נמוך. כל המדידות שהתקבלו מוצגות בטבלה 1. כל המשתנים התקבלו בזמן הנדרש מבלי להחמיץ נתונים, מה שממחיש את ההיתכנות האפשרית של פרוטוקול זה. תוך 3 שעות לאחר הקבלה בוצעה הבדיקה הקלינית הראשונה. במהלך בדיקה זו המטופל הורדם, הונשם ונזקק לטיפול בכלי דם. הבדיקה הקלינית השנייה בוצעה עשר שעות לאחר מכן והראתה חיוניות יציבה לאחר עירוי נוזלים של 700 מ"ל. כלי הדם הופחתו. CCUS וניתוח ביוכימי הראו תפקוד לבבי, IVC וכליות תקין (איור 5, איור 6 ואיור 7). ב-T3, יומיים לאחר מכן, הופסקו כלי הדם אך מאזן הנוזלים החיובי המצטבר עלה ל-6 ליטר, מלווה בעלייה ב-CO, IVC רחב יותר וירידה בזלוף הכליות ותפקוד המשתקף בעלייה בקריאטינין בסרום. ב-T4, 5 ימים לאחר האשפוז, מאזן הנוזלים והקריאטינין בסרום עלו עוד יותר, שם המטופל פיתח AKI שלב 3. החולה נפטר יומיים לאחר מכן עקב כשל רב איברי שמקורו לא ברור, 7 ימים לאחר האשפוז.

איור 1: סקירת מחקר SICS-II. ציר הזמן של מחקר SICS-II מקבלת המטופל לטיפול נמרץ ועד לשלב הסופי של רישום הנתונים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: טופס דיווח מקרה (CRF) לבדיקה קלינית 1. CRF שימולא על ידי תלמידי צוות טיפול נמרץ או סטודנטים-חוקרים בעת ביצוע הבדיקה הקלינית הראשונה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: טופס דיווח מקרה (CRF) לבדיקות קליניות 2, 3 ו-4. CRF שימולא על ידי תלמידי צוות טיפול נמרץ או סטודנטים-חוקרים בעת ביצוע הבחינות הקליניות השנייה, השלישית והרביעית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: טבלת הכללה ואי-הכללה של מטופלי SICS-II. תרשים זרימה המתאר את הקריטריונים להכללת מטופלים והדרה במחקר SICS-II עד 15-08-2018. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: תצוגות אפיקליות המראות שינוי בתפקוד הלב. (A) תמונה של הלב בתצוגת AP4CH במהלך CCUS שנערכה במהלך בדיקה קלינית 2 (T=2); (B) תמונה של אות גל הדופק VTI של הלב ב-T=2, שמראה CO של 5.6 ליטר לדקה; (C) תמונה של הלב בתצוגת AP5CH במהלך CCUS שנערכה במהלך בדיקה קלינית 3 (T=3); (D) תמונה של אות גל הדופק VTI של הלב ב-T=3, שמראה CO של 8.3 ליטר לדקה. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: תמונת אופן-M של הווריד הנבוב התחתון (IVC) עבור מדידות קוטר. תמונה המציגה למעלה, את ה-IVC בזמן אמת, ומתחתיה, תמונת מצב M המייצגת את שינויי קוטר ה-IVC, שמהם ניתן לחשב את הכיווץ. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: המרכיבים השונים של אולטרסאונד כלייתי. (A) תמונה של הכליה הימנית במהלך CCUS; (B) תמונה שמציגה, למעלה, את זרימת הדופלר בעורקי הכליה, ומתחתיה, את גל הזרימה שממנו מחושב מדד ההתנגדות הכלייתי; (C) תמונה שמציגה, למעלה, את זרימת הדופלר בוורידי הכליה, ומתחתיה, את גל הזרימה שממנו מחושב מדד העכבה הוורידית; (D) תמונה שממחישה את מדידת אורך הכליה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

משתנה	ט1 יום 1, בשעה 00:38	ט2 יום 1, בשעה 10:53	ט3 יום 3, בשעה 10:14	ט4 יום 5, בשעה 10:20
דופק (פעימות לדקה)	110	124	122	98
קצב נשימה (נשימות לדקה)	24	15	26	12
לחץ דם סיסטולי (מ"מ כספית)	100	115	130	118
לחץ דם דיאסטולי (mmhg)	61	69	66	65
לחץ עורקי ממוצע (מ"מ כספית)	73	80	84	81
מאזן נוזלים מצטבר (מ"ל)	0	704	7272	12338
אוורור מכני	PEEP 5, FiO2 40%	PEEP 5, FiO2 40%	PEEP 5, FiO2 30%	PEEP 5, FiO2 30%
עצם החזה CRT (שניות)	1.5	2	4	3
טמפרטורה מרכזית (◦ C)	37.6	37.5	38.0	37.4
תפוקת שתן בשעה קודמת (מ"ל)	117	60	0	10
תרופות אינוטרופיות הניתנות	נוראדרנלין 0.1 מ"ג/מ"ל 3.0 מ"ל/שעה	נוראדרנלין 0.1 מ"ג/מ"ל 1.0 מ"ל/שעה	ללא	ללא
תרופות הרגעה שניתנו	פרופופול 20 מ"ג/מ"ל 5.0 מ"ל לשעה	ללא	ללא	ללא
ציון APACHE IV	92	88	87	90
ציון SOFA	8	8	5	8
LVOT (ס"מ)	נ.א.	2.4	2.4	2.4
תפוקת לב (ליטר/דקה)	נ.א.	5.6	8.34	9.89
טאפסה (מ"מ)	נ.א.	25	26	21
קרוואנים (ס"מ לשנייה)	נ.א.	14	15	12
קוטר השאיפה IVC (ס"מ)	נ.א.	1.14	1.24	1.10
IVC קוטר נשיפה (ס"מ)	נ.א.	1.27	1.38	1.50
קווי קרלי B (סה"כ)	נ.א.	6	2	4
אורך הכליה (cm)	נ.א.	10.59	נ.א.	נ.א.
דפוס זרימה ורידית תוך כלייתית	נ.א.	רציף	רציף	רציף
דופלר כליה RI	נ.א.	0.61	0.75	0.70
השביעי	נ.א.	0.33	0.56	0.68

טבלה 1: מטופל SICS-II אקראי. מטופלת X, אישה בגיל העמידה שאושפזה בטיפול נמרץ לאחר שנמצאה עם הכרה לקויה. קיצורים: bpm = פעימות לדקה, CRT = זמן מילוי נימי, LVOT = דרכי יציאת החדר השמאלי, TAPSE = סטייה סיסטולית של מישור טבעתי תלת-שפתי, RV S' = סטייה סיסטולית של החדר הימני, IVC = וריד נבוב נחות, RRI = אינדקס התנגדות כלייתית, VII = אינדקס עכבה ורידית, NA = לא ישים.

משתנה	יחידה	מקור	הושג ב
לקטט	מילימול/ליטר	ניתוח גזי דם עורקי	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
כלוריד	מילימול/ליטר	ניתוח גזי דם עורקי	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
pH		ניתוח גזי דם עורקי	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הבדל מקסימלי של 12 הו
PCO2	kPa	ניתוח גזי דם עורקי	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
פאו2	kPa	ניתוח גזי דם עורקי	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
HCO3-	מילימול/ליטר	ניתוח גזי דם עורקי	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
המוגלובין	מילימול/ליטר	ניתוח גזי דם עורקי	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
לויקוציטים	10 x 10-9/ליטר	ניתוח סרום	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
טרומבוציטים	10 x 10-9/ליטר	ניתוח סרום	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
HS טרופונין	נ"ג/ליטר	ניתוח סרום	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
אסאט	U/L	ניתוח סרום	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
ALAT	U/L	ניתוח סרום	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
סה"כ בילירובין	uoml/L	ניתוח סרום	מטיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם לכל בדיקה קלינית, הפרש מקסימלי של 12 שעות
קריאטינין	אומול/ליטר	ניתוח סרום	כל המדידות מתחילת האשפוז בטיפול נמרץ
נפח שתן	מ"ל	איסוף שתן של 24 שעות	כל המדידות מתחילת האשפוז בטיפול נמרץ
קריאטינין	מילימול/24 שעות	ניתוח שתן	כל המדידות מתחילת האשפוז בטיפול נמרץ

טבלה 2: רשימת המשתנים הביוכימיים שהתקבלו. כל המשתנים הביוכימיים של המטופלים שנאספו במהלך המחקר מפורטים כאן.

Discussion

כל הבדיקות צריכות להתבצע על פי הפרוטוקול. לבדיקה גופנית יש ערך רק אם היא מבוצעת על פי הגדרות מוגדרות מראש²³. יש לאסוף ערכי מעבדה על פי פרוטוקול כדי לקבל את כל הערכים. תמונות CCUS ברורות וניתנות לפירוש הן המפתח לתשובה לשאלת המחקר של מחקר זה, כמתואר בשלב 3.3. אם מתקבלות תמונות באיכות ירודה, לא ניתן לבצע את המדידות והניתוחים המתוארים בשלב 5, ומטרת המדידות החוזרות פגה. שלושה אמצעים חשובים ננקטים כדי למזער את הסיכון לקבלת תמונות באיכות נמוכה. ראשית, סטודנטים-חוקרים המבצעים CCUS במחקר שלנו הוכשרו על ידי קרדיולוג-מומחה לטיפול נמרץ מנוסה. הספרות מראה שתוכנית הכשרה קצרה מתאימה היטב להשגת מיומנות בסיסית ב-CCUS²⁴. שנית, הסטודנטים החוקרים מפוקחים על ידי סטודנט-חוקר בכיר במהלך 20 הבחינות הראשונות שלהם כדי שיוכלו לקבל משוב מעשי. לבסוף, כל תמונות הלב והכליות שנרכשו יוערכו מחדש ויאומתו על ידי מומחה עצמאי של מעבדת ליבה להדמיית לב ורדיולוג בטן מנוסה, בהתאמה, כדי להבטיח שהנתונים אמינים.

כדי להבטיח את איכות התמונה, החוקרים צריכים לשים לב גם להיבטים אחרים. מריחה מחדש של ג'ל אולטרסאונד או מיקום מחדש של הגשושית כך שתיצור מגע טוב יותר עם עור המטופל נדרשת לפעמים כדי להבטיח איכות תמונה אופטימלית. כמו כן, חשוב להקדיש מספיק זמן כדי להשיג את התמונה האופטימלית ביותר ואם יש ספקות יש להתייעץ עם חוקר בכיר, כלומר קרדיולוג מפקח או טכנאי מעבדה מרכזי, לפני סיום הבדיקה הקלינית. הערכה ואימות מתמשכים של כל התמונות האולטרסאונד מובטחות על ידי אכיפת השלבים הפרוטוקולים המוצגים באיור 1. בנוסף, סטודנטים-חוקרים ומומחים מחליפים משוב לעתים קרובות, מה שמקל על יישום מהיר של שינויי פרוטוקול כדי להגדיל עוד יותר את איכות התמונות והמדידות. אימות תכוף זה מקל על זיהוי שגיאות שיטתיות, כך שניתן יהיה להתאים את הכשרת CCUS לסטודנטים-חוקרים עתידיים בהתאם. יתר על כן, פגישות חודשיות הפתוחות לכל חברי הצוות מאפשרות הערכה יסודית ושינויים (במידת הצורך) בפרוטוקול.

זמינות מסביב לשעון לסינון והכללת מטופלים היא מרכיב מרכזי נוסף ליישום מוצלח של מחקר זה. ניתן להשיג זאת רק על ידי צוות ייעודי של סטודנטים-חוקרים, צוות גדול של סטודנטים למתן תמיכה ותיאום טוב עם המטפלים בטיפול נמרץ. תיאום זה מתרחש על ידי מגע קבוע עם סיכון נמוך בין מטפלים לחוקרים לגבי שיפורים אפשריים כדי לייעל את שיתוף הפעולה עם הטיפול הסטנדרטי.

מגבלה של פרוטוקול זה היא שביצוע מוצלח של CCUS תלוי בנגישות של המיקומים שצוינו מראש שבהם ממוקמת הגשושית. במהלך ה-SICS-I, כבר הוכח כי לא ניתן לבצע CCUS לב כאשר חולים זקוקים לנקזים, גזה או חבישות פצעים החוסמים את חלון האקו-לב^{האופטימלי תיאורטית 1}. בנוסף, האפשרות להשיג חלון תת-צלעי תקין באמצעות אקו לב טרנס-חזה, הנדרשת למדידות IVC, הוכחה בעבר כמוגבלת פוטנציאלית באוכלוסיית טיפול נמרץ כללית²⁵. הזמינות 24/7 הנדרשת על ידי פרוטוקול זה לביצוע הבדיקות השונות בנקודות זמן שונות היא גם מגבלה פוטנציאלית, מכיוון שחלק מהמרכזים עשויים להיות חסרי יכולת לעשות זאת. אפילו בבית חולים אקדמי גדול כמו UMCG, הבטחת זה הובילה לעיכובים בתחילת המחקר. מגבלה נוספת המהותית למדידות אולטרסאונד היא השונות בין הצופים של המדידות. כדי להבטיח את הכללת המטופלים 24/7, לא ייתכן שחוקר אחד יבצע את כל הבדיקות הקליניות בכל המטופלים הכלולים. מחקר זה נועד לגרום לאותו חוקר לבצע את כל מדידות האולטרסאונד באותו מטופל אחד כדי למזער את השונות ברמת הפרט, אך עבור כל העוקבה, השונות בין הצופים נותרה בעיה.

הדמיה אולטרסאונד של איברים מרובים יכולה להיות מבנה מהיר, בטוח ויעיל להמחשת זלוף ותפקוד איברים. זהו כלי נוח שכל אנשי המקצוע הרפואיים צריכים להיות מסוגלים להשתמש בו, ושעבורו מעט מדידות המבוססות על פרוטוקול פשוט וסטנדרטי אמורות בדרך כלל לספק מדידות אמינות.

יתר על כן, רוב המחקרים התצפיתיים המעריכים את השימוש באולטרסאונד, ובמיוחד באקו-לב, הם רטרוספקטיביים באופיים או כוללים רק מספר קטן של חולים. ²⁶ פרוטוקול זה מאפשר סריקה מבנית 24/7 של קבוצה לא נבחרת של חולים קשים, מתוכם ניתן להגדיר תת-אוכלוסיות מעניינות, ובכך מאפשר חקירה בו-זמנית של שאלות מחקר מרובות.

יתרה מכך, למרות שידוע שמשתנים קליניים בטיפול נמרץ הם דינמיים מאוד ומשפיעים זה על זה באופן הדדי, רוב המחקרים חקרו רק את הערך המוסף של מדידות אולטרסאונד בודדות של איברים ספציפיים^27,28. זהו הפרוטוקול הראשון שמתמקד במדידות חוזרות, אולטרסאונד של כל הגוף וגודש ורידי. אנו מצפים שה-SICS-II יספק שיקוף מדויק יותר של המצב ההמודינמי של המטופלים במהלך האשפוז בטיפול נמרץ.

ניתן ליישם את המבנה הנוכחי המשמש ב-SICS על מספר רב של הגדרות, והוספת אלמנטים אחרים נחקרת כעת. כוחו טמון בשילוב של קו מחקר בסיסי וקו אדפטיבי שבו ניתן להוסיף בקלות משתנים חדשים ל-CRFs כך שניתן יהיה לחקור שאלות מחקר חדשות. דוגמה ליכולת הסתגלות זו היא הוספה של הערכה נרחבת של דופן החדר על ידי הדמיית דפורמציה, כלומר עומס לטווח קצר, לפרוטוקול הרגיל בתת-קבוצה ספציפית של חולים.

יתר על כן, הכללת המטופלים מתרחשת כיום אך ורק בטיפול נמרץ וחלק ממסלול הטיפול בחולים מתפספס כעת. חולי טיפול נמרץ מתקבלים לרוב תחילה במחלקת המיון (ED), ונשארים במחלקה הרגילה בבית החולים לאחר השחרור מטיפול נמרץ. לכן, ה-SICS שואף לכלול מטופלים בשלב מוקדם יותר על ידי הכללת חולים עם הגעתם לחדר המיון ורישום התערבויות ותפקוד המודינמי מהאשפוז הראשוני ואילך. יתר על כן, התוכניות לבצע CCUS לאחר שחרור מטיפול נמרץ למחלקות רגילות נמשכות גם כן, כך שניתן יהיה למדוד את כל המטופלים בכל זמן מחקר מוגדר מראש. היבט חשוב נוסף הוא יכולת ההרחבה של הפרוטוקול למרכזים אחרים: הפשטות שלו מאפשרת הסתגלות קלה על ידי מרכזים שיכולים להתחיל בהכללה בעצמם.

לבסוף, לפיתוח ויישום מוצלח של פרוטוקול CCUS מובנה עשויות להיות גם השלכות קליניות. למרות שהוא משמש למטרות מחקר בלבד, הוא יכול להיות מיושם עבור CCUS קליני על ידי רופאים לאחר תקופת ההכשרה הקצרה המוצעת. לאחר מכן יהיה מעניין להעריך אם הקלה על הכשרת CCUS לרופאים (חסרי ניסיון) תפחית בדיקות אבחון נוספות.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound machine	GE Healthcare	0144VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine	GE Healthcare	3507VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine	GE Healthcare	0630VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound gel	Parker	01-08	Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Temperature probe	DeRoyal	81-010400EU	Skin Temperature Sensor