Basit Yoğun Bakım Çalışmalarında Tekrarlanan Klinik Muayene ve Yoğun Bakım Ultrasonografisi için Gözlemsel Çalışma Protokolü

Özet

Kritik hastalarda araştırma sorularına cevap vermek için yapılandırılmış protokoller gereklidir. Basit Yoğun Bakım Çalışmaları (SICS), kritik hastalarda klinik muayene, biyokimyasal analiz ve ultrasonografi dahil olmak üzere tekrarlanan ölçümler için bir altyapı sağlar. SICS projelerinin belirli bir odağı vardır, ancak yapı diğer araştırmalara göre esnektir.

Özet

Kritik hastaların klinik muayene, biyokimyasal analiz ve yoğun bakım ultrasonografisi (CCUS) kombinasyonları ile boylamsal değerlendirmeleri, aşırı sıvı yüklenmesi gibi müdahalelerin olumsuz olaylarını erken bir aşamada tespit edebilir. Basit Yoğun Bakım Çalışmaları (SICS), klinik değişkenlerin kombinasyonlarının prognostik ve tanısal değerine odaklanan bir araştırma hattıdır.

SICS-I, özellikle kardiyak debi (CO) ve mortalitenin tahmini için akut başvurudan sonraki 24 saat içinde elde edilen klinik değişkenlerin kullanımına odaklanmıştır. Devamı olan SICS-II, yoğun bakım ünitesine kabul sırasında tekrarlanan değerlendirmelere odaklanmaktadır. Eğitimli araştırmacılar tarafından yapılan ilk klinik muayene, fizik muayene ve eğitimli tahminden oluşan kabulden sonraki 3 saat içinde gerçekleştirilir. İkinci klinik muayene, hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde yapılır ve fizik muayene ve eğitimli tahmin, biyokimyasal analiz ve kalp, akciğerler, inferior vena kava (IVC) ve böbreğin CCUS değerlendirmelerini içerir. Bu değerlendirme, hastaneye yatırıldıktan sonraki 3. ve 5. günlerde tekrarlanır. CCUS görüntüleri bağımsız bir uzman tarafından doğrulanır ve tüm veriler çevrimiçi güvenli bir veritabanına kaydedilir. 90 günlük takip, hastanın tıbbi çizelgelerine ve belediye kişi kayıt defterine göre komplikasyonların ve sağkalım durumunun kaydını içerir. SICS-II'nin birincil odak noktası, venöz tıkanıklık ve organ disfonksiyonu arasındaki ilişkidir.

Bu protokolün yayınlanmasının amacı, birden fazla araştırma sorusunun yanıtlanmasına olanak tanıyan, devam eden bu prospektif gözlemsel kohort çalışmasının yapısı ve yöntemleri hakkında ayrıntılı bilgi sağlamaktır. Kritik hastalarda kombine klinik muayene ve CCUS değerlendirmelerinin veri toplama tasarımı açıklanmıştır. SICS-II, diğer merkezlerin katılmasına açıktır ve verilerimizle cevaplanabilecek diğer araştırma sorularına açıktır.

Giriş

Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) kabul edilen hastalar, kabul tanılarından bağımsız olarak yüksek ko- ve çoklu morbidite oranlarına sahip en kritik hastalardır. Bu nedenle, YBÜ, kom ve çoklu morbiditeyi, bunların hasta sonuçları üzerindeki olumsuz etkilerini ve kritik hastalığın ek çoklu morbiditelere katkıda bulunan komplikasyonlara nasıl yol açabileceğini araştırmak için bir ortamdır. Bu heterojen hasta grubu hakkında bilgi sahibi olmak için her bir hastanın ayrıntılı muayenesi son derece ilgi çekicidir.

Basit Yoğun Bakım Çalışmaları (SICS) araştırma hattı, tıp uzmanları tarafından koordine edilen özel bir öğrenci-araştırmacı ekibi tarafından toplanan yoğun bakım hastalarında kapsamlı bir klinik, hemodinamik ve biyokimyasal değişken seçiminin prognostik ve tanısal değerini değerlendirmek amacıyla tasarlanmıştır. SICS-I'in birincil amaçlarından biri, kritik bakım ultrasonografisi (CCUS^{) ile} ölçülen kardiyak debi (CO) ile tanımlanan şokla en iyi ilişkili klinik muayene bulgularının kombinasyonunu araştırmaktır1. SICS-II, SICS-I'in yapısını kullanır ancak tekrarlanan klinik muayene, biyokimyasal analiz ve CCUS ekler. SICS-II'nin birincil odak noktası, venöz tıkanıklığı ölçmek ve gelişimine katkıda bulunabilecek değişkenleri belirlemektir. Tekrarlanan ölçümler, bir hastanın hastalığının seyri hakkında dinamik bilgi sağlar. Çalışmalar, kritik hastalarda aşırı sıvı yüklenmesinin mevcut olduğunu ve aşırı sıvı yüklenmesinin yeni morbiditelerle ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle bu hastalarda venöz tıkanıklığa odaklanıyoruz. Ayrıca, birkaç çalışma aşırı sıvı uygulamasının^olası olumsuz etkilerini önermiştir 2,3,4,5,6. Aşırı sıvı yükü, artmış merkezi venöz basınç (CVP) veya periferik ödem ile gözlenebilen venöz tıkanıklık veya venöz sıvı aşırı yüklenmesi olarak algılanabilir. Merkezi venöz sistemdeki yüksek basınç, organ perfüzyonunun azalmasına ve ardından organ yetmezliğine katkıda bulunabilir, ancak venöz tıkanıklığın kesin bir tanımı yoktur.

Aşırı sıvı uygulaması ile ilişkili olumsuz etkileri öne süren önceki çalışmalarda CVP, IVC kollapsibilitesi, sıvı dengesi ve / veya periferik ödem gibi venöz tıkanıklığın tek vekil ölçümleri kullanılmıştır 7,8,9,10. Bildiğimiz kadarıyla, SICS-II, YOĞUN bakım hastalarının hemodinamik durumunu değerlendirmek için klinik muayeneden elde edilen bulgularla birlikte birden fazla organın tekrarlanan CCUS'unu gerçekleştiren ilk çalışmadır. Bu çoklu organ ultrasonografi tekniğine odaklanmak önemlidir, çünkü organ yetmezliği veya azalmış organ fonksiyonu her zaman tüm hemodinamik sistemi etkiler. SICS-II'de tekrarlanan incelemelerden elde edilen verilerin, venöz tıkanıklığın patofizyolojisini ve sonuçlarını çözmeye yardımcı olacağını umuyoruz. Sonuç olarak, bu, venöz tıkanıklık riski taşıyan kritik hastaların daha erken tanımlanmasına yardımcı olabilir ve sıvı uygulamasının optimizasyonuna rehberlik edebilir. Ek olarak, venöz tıkanıklık ile kısa ve uzun süreli organ yetmezliği arasındaki ilişki araştırılabilir. Son olarak, SICS-II protokolünün başarılı bir şekilde uygulanması, özel bir öğrenci-araştırmacı ekibiyle büyük bir prospektif çalışma yürütmenin mümkün olduğunu ve klinik sorunları araştırmak için kaliteli veriler sağlayabileceğini açıkça ortaya koyacaktır.

Burada, venöz tıkanıklığı ölçmek amacıyla yoğun bakım hastalarının kapsamlı klinik muayenesini yapma prosedürü gösterilmektedir. SICS-II'nin kısa bir protokolü^{11 clinicaltrials.gov'ta} yayınlandı. İlk ilk klinik muayeneden sonra, en fazla üç ek klinik muayene, biyokimyasal analiz ve CCUS yapılır. Fizik muayene, kapiller dolum zamanı (KRT) veya beneklenme gibi periferik perfüzyon/mikrosirkülasyonu yansıtan değişkenlerin yanı sıra kan basıncı, kalp hızı ve idrar çıkışı gibi makrosirkülasyonun değişkenlerinden oluşur. Ayrıca, standart bakım laboratuvar değerleri de kaydedilir (ör. laktat, pH). Daha sonra perfüzyon hakkında bilgi almak için kalp, akciğerler, IVC ve böbreğin CCUS'u yapılır. SICS-I^12'de yapıldığı gibi, istatistiksel analiz planımızda daha fazla yöntem detaylandırılacaktır.

14-05-2018 ve 15-08-2018 tarihleri arasında dahil edilen 138 hastaya dayanarak, bu yapı içindeki çok çeşitli klinik değişkenlerin tekrarlanan ölçümleri mümkün görünmektedir. Ayrıca bağımsız doğrulamanın mümkün olduğunu da gösteriyoruz. SICS-II, araştırmacıların ilgilenilen değişkenlerdeki değişiklikleri doğru bir şekilde kaydetmelerini sağlamak için değerli bir metodolojiyi örneklemektedir ve bu nedenle günlük uygulamada görüldüğü gibi hastaların durumundaki ilerlemeyi yansıtan araştırmaların yürütülmesi için bir rehber görevi görebilir. SICS-II çalışması, her zaman 2-3 öğrenci-araştırmacıdan oluşan bir ekip tarafından günlük olarak yürütülür ve kıdemli bir danışman görev başında bulunur. Bu öğrenci-araştırmacılar, fizik muayene ve CCUS gerçekleştirme konusunda eğitilmiştir. Aşağıdaki protokolün tüm adımlarını uygularlar ve hem mesai saatleri içinde hem de hafta sonları hasta katılımından sorumludurlar. Buna ek olarak, yaklaşık 30 öğrenciden oluşan daha büyük bir YBÜ öğrenci ekibi, yeni hastaların ilk klinik muayenesini (kabulden sonraki 3 saat içinde) yapmak için akşam ve gece vardiyalarına katılmaktadır. Şekil 1 , çalışma protokolünün şematik bir özetini sunar ve Şekil 2 ve 3 , verilerin toplanmasından sonra kaydetmek için kullanılan Vaka Rapor Formlarını (CRF) gösterir.

Protokol

Bu çalışma, Helsinki Bildirgesi (64. versiyon, Brezilya 2013) ilkelerine ve İnsan Denekleri İçeren Tıbbi Araştırmalar Yasası (WMO), İyi Klinik Uygulama kılavuzları ve yerel kurumsal inceleme kuruluna (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393).

1. Yoğun Bakım Ünitesine Hasta Kabulü ve Tarama

NOT: Tarama için, minimum hasta verilerini içeren dijital bir liste gün boyunca güncellenir ve dahil edilenler ve hariç tutulanlar kaydedilir. Tarama listesi, araştırmacılar için özel erişime sahip güvenli hastane elektronik sisteminde saklanır. Hasta mahremiyetini korumak için, listelerin tüm fiziksel kopyaları gün sonunda imha edilir. Dahil edilme kriterleri şunlardır: akut ve planlanmamış kabul; ve 18 yaşın üzerindeki hastalar.

1. Tüm yeni başvurular için hasta yönetim sistemini tarayın ve hastaların dahil edilme kriterlerini karşılayıp karşılamadığını kontrol edin.
2. Yeniden kabulleri, elektif başvuruları, 18 yaşından küçük hastaları ve bilgilendirilmiş onam veremeyecek olanları derhal hariç tutun.
   NOT: SICS-I'de birden fazla hasta grubu oluşturduğumuzdan, bu grubun hemodinamik olarak stabil olduğu ve YBÜ'ye kabulün esas olarak nörolojik tedavi ile ilgili olduğu için travma dışı nörolojik başvuru nedeni olan hastaları da hariç tutuyoruz¹.
3. Olası kapanımları sürekli güncellenen bir hasta listesine ekleyin. Kabul/dahil edilme zamanına bağlı olarak günlük olarak yeni ve tekrarlanan ölçümler planlamak için bu listeyi kullanın.

2. Klinik Muayene 1

NOT: İlk klinik muayene, hastaneye yatıştan sonraki 3 saat içinde dahil etme kriterlerini karşılayan tüm hastalarda yapılır. Bu muayene, hastanın gündüz vardiyasında kabul edilmesi durumunda öğrenci-araştırmacılar tarafından yapılır. Akşam veya gece vardiyasında kabul edilen hastalar için bu ilk klinik muayene, YBÜ öğrenci ekibinin bir üyesi tarafından yapılır ve veriler ertesi gün öğrenci-araştırmacılar tarafından işlenir ve sonuçlandırılır. İlk klinik muayene protokolünün tam açıklaması için clinicaltrials.gov^13'e bakınız. Yatak başında, mümkünse hastalara o an yapılacak klinik muayeneye rıza gösterip göstermedikleri sorulur. Yazılı bilgilendirilmiş onam daha sonra alınır: talimatlar için Adım 1.2'ye ve Adım 7'ye bakın.

1. Fizik muayene
   1. Hasta için gerekli güvenlik/izolasyon kurallarını sağlayarak başlayın: standart hastane prosedürlerini izleyerek ellerinizi ve bilekleri %70 alkolle dezenfekte edin ve hasta teması sırasında steril olmayan eldivenler ve plastik önlük veya izolasyon önlüğü gibi ek önlemler alın.
   2. Kendinizi tanıtın ve sedasyonlu, bilinçli ve yeterli olmayan hastadan muayene yapmak için izin isteyin. Hastaya ne yapıldığını açıklayın.
      NOT: Resmi bilgilendirilmiş onam, daha sonraki bir aşamada, yoğun bakım ünitesine kabul sırasında veya servise taburcu olduktan sonra, hastanın kendisinden veya hasta mümkün değilse en yakın akrabasından talep edilir. Bu, Adım 7'de daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.
   3. Kalp atış hızı, solunum hızı, sistolik kan basıncı (SBP), diyastolik kan basıncı (DBP), ortalama arteriyel basınç (MAP) ve merkezi venöz basınç (CVP) hemodinamik değişkenlerini yatak başı monitöründen kaydedin.
   4. Oksijen satürasyonunu (SpO₂) ve hastanın non-invaziv solunum desteği alıp almadığını veya mekanik olarak ventilasyon alıp almadığını kaydedin. Eğer öyleyse, pozitif uç ekspiratuar basıncı (PEEP) ve solunan_O2'nin (_FiO2) fraksiyonunu kaydedin.
   5. Diz ve sternumun reperfüzyonunu cilde 10 s bastırarak ve bırakarak belirleyin, ardından tam reperfüzyona kadar saniye sayısını sayın.
   6. Ekstremiteleri ellerle palpe ederek subjektif cilt sıcaklığını belirleyin ve soğuk mu yoksa sıcak mı olduklarını tahmin edin.
   7. Kalıcı bir idrar sondasına bağlı bir sensör tarafından ölçülen sıcaklığı gösteren monitörden mesane sıcaklığını kaydedin.
   8. Sırtın ortasına ek bir sıcaklık sensörü yerleştirerek ve monitöre bağlayarak ayağın sırtındaki cilt sıcaklığını belirleyin. Bu ölçümden sonra mesane sıcaklık sensörünü monitöre yeniden bağlayın.
   9. Ait-Oufella diz ölçeği¹⁴ kullanarak gözlemlenebiliyorsa beneklenme derecesini puanlayın.
   10. Hastanın sedasyon alıp almadığını ve evet ise hangi ilacı, hangi pompa hızında ve hangi dozda aldığını kaydedin.
   11. Hastanın Glasgow Koma Ölçeğini (GCS) belirleyin ve ^kaydedin15.
   12. Hastanın hastanede hayatta kalacağını, 6 aylık sağkalımını ve eğitimli bir tahmine dayanarak orijinal ikametgahına dönme yeteneğini ve bu klinik muayeneden elde edilen sonuçları tahmin edin^16,17. Hemşire ve doktordan da tahminlerini isteyin ve tüm tahminleri CRF'ye kaydedin.

3. Klinik Muayene 2

NOT: İkinci klinik muayene, hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde yapılır ve CCUS ölçümlerini içerir. Bu sınav her zaman CCUS'ta eğitim almış öğrenci-araştırmacılar tarafından yapılır ve YBÜ öğrenci ekibinin üyeleri tarafından yapılmaz. Ek olarak, dahil edilme kriterlerini karşılayan ve klinik muayene 1 alan ancak daha sonra sadece nörolojik bir durumdan muzdarip olduğu gösterilen hastalarda (ör., travmatik olmayan subaraknoid kanama), CCUS dahil tekrarlanan ölçümler yapılmaz ve bunlar sonuçta hariç tutulur.

1. Bilgilendirilmiş onay alın.
   NOT: Gözlemsel ölçümler için Groningen Üniversitesi Tıp Merkezi (UMCG) düzenlemeleri uyarınca, 1 Ocak 2016 uyarınca, klinik muayene sırasında toplanan ultrason görüntüleri açık rıza olmadan kullanılabilir. Bununla birlikte, SICS-II çalışmasının politikası, hastalardan mümkün olan en erken anda bilgilendirilmiş onam alırken, aynı zamanda hastaya "stresi" en aza indirme, ortak karar vermeyi artırma ve hastaya katılımı düşünmesi için yeterli zaman verme ilkelerini korumaktır. Çoğu hasta yoğun bakım ünitesinde kalışlarının erken saatlerinde onay veremediğinden, genellikle "gecikmeli" onay alınır. Tersine, incelemelerden önce veya sonra onay verebilir veya reddedebilirlerse, bunlar ya gerçekleştirilmeyecek ya da halihazırda elde edilmiş tüm veriler sırasıyla silinecektir.
   1. Muayeneye başlamadan önce, GCS skorlarını belirleyerek hastanın uyanık / bilinçli olup olmadığını ve öğrenci-araştırmacılarla etkileşime girip giremeyeceğini belirleyin. Yetenekli hastalara yapılacak muayene ile ilgili bir açıklama sağlayın ve imzalamaları gereken standart, yazılı bir mektup bırakın.
   2. Hastaya rıza için danışılamıyorsa (bilinç bozukluğu, sınırlı zihinsel kapasite vb. nedeniyle), GCS skorlarını günlük olarak izleyin ve aile üyelerine ulaşılabiliyorsa aile rızası almayı düşünün (Adım 7.1'de açıklandığı gibi).
2. Klinik Muayene 1 için açıklanan adımları izleyerek fizik muayeneyi gerçekleştirin.
3. Kalbin ve akciğerlerin CCUS'unu gerçekleştirin.
   NOT: Bu protokol, bir ultrason makinesi kullanılırken geçerlidir. Malzeme Listesi, parasternal uzun eksen görünümü (PLAX) için kardiyak dönüştürücü ve apikal dört ve beş odacıklı görünümler (AP4CH, AP5CH) için kardiyak faz dizisi dönüştürücüsü. Diğer ultrason sistemleri için, kullanıcılar kendi özel cihazlarının kullanım kılavuzlarına başvurmalıdır.
   1. Makineyi açın. Hastanın anonim çalışma kimliğini kaydedin, yeni bir muayene başlatın ve otomatik 2D görüntüleme modunun ekranda görüntülenmesini bekleyin.
   2. Hasta giyinikse, göğsünü ortaya çıkarmak için önlüğünün düğmelerini açın. Yeni elektrokardiyogram (EKG) çıkartmaları yerleştirin ve gerekirse bunları ultrason makinesine bağlayın.
   3. Makineden gelen EKG kablosunu hastanın başucu monitörüne bağlayın. CRF'de EKG ile ölçülen kalp atış hızını stabilize etmesini ve kaydetmesini bekleyin.
   4. Mümkünse, hastayı hafifçe sol tarafına döndürerek konumlandırın. Bu, hem kardiyak hem de böbrek görüntülemesinin kalitesini artırır.
      NOT: Teknik Hususlar: Muayeneye başlamadan önce Yapılandır düğmesine tıklayın ve görüntü ayarlarını beş kalp döngüsüne, 10-15 cm derinliğe, 65° görüntü genişliğine ve 1.7/3.4 MHz frekansa ayarlayın. Prob düğmesine tıklayarak doğru probun seçilip seçilmediğini kontrol edin.
   5. Ultrason dönüştürücüsüne yeterli miktarda ultrason jeli koyun ve dönüştürücüyü sternumun lateral soluna, 3. ve 5. interkostal boşluklar arasına yerleştirin, böylece 2D modunda PLAX görünümünü elde edin. Sol ventrikül çıkış yolu ölçümleri için görüntü kaydetmek ve görüntüyü kaydetmek için derinliği gerektiği gibi ayarlayın.
      NOT: Sol ventrikülün maksimum genişliği, mitral kapağın maksimum açıklığı ile görünür olmalıdır. Kapağın hiçbir kası görünmemelidir. Dönüştürücüyü hastanın göğsüne yerleştirmeden önce, jelin soğuk olduğu ve rahatsız hissedebileceği ve biraz baskı hissedecekleri konusunda uyarın (özellikle sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) için görüntü kaydederken sternum çevresinde). Kostal kırığı olan hastalarda, hasta için rahatsız edici olabileceğinden bazı yerlerden kaçınılması gerektiğini unutmayın).
   6. 2D modunda, derinliği 15-20 cm'ye ayarlayın ve dönüştürücüyü kalbin tepesinin üzerine, kaudal olarak sol areolaya yerleştirin. AP4CH görünümü, dört odanın tümü net bir şekilde görüntülenerek elde edilir. Resmi kaydedin.
   7. Triküspit Dairesel Düzlem Sistolik Gezisini (TAPSE) elde etmek için imleç triküspit kapak ile sağ ventrikül duvarı arasındaki sınırda olacak şekilde hareket topunu yuvarlayın. Doğru görüntüyü elde etmek için M-Mode düğmesine basın ve tanımlanmış sinüs dalgaları görüldüğünde kaydedin. Resmi kaydedin.
   8. İmleci, iztopu ile triküspit kapağın üzerine getirin. RV S'nin kalitesi için gerekli olan saniyedeki kare sayısını artırmak için görüntünün genişliğini azaltın. RV S' için doğru görüntüyü elde etmek ve kaydetmek için önce TVI düğmesine, ardından PW düğmesine basın.
   9. AP4CH görünümünden, AP5CH görünümünü elde etmek ve aort kökünü ekranda görmek için dönüştürücüyü yukarı doğru eğin (yani düzleştirin). Resmi kaydedin.
   10. İmleci aort kapağının hemen üzerine getirin ve LVOT nabız dalgası Doppler'ini elde etmek için PW düğmesine basın. İmleci, LVOT çapının ölçüldüğü yere tam olarak aynı yere yerleştirin. Görüntüyü en yüksek kalitede kaydedin (keskin Doppler dalga sınırları, içi boş ve retrograd veya mitral akıştan iyi ayırt edilebilir). Bunlar daha sonra hız zaman integralini (VTI) ve ardından CO'yu hesaplamak için kullanılacaktır.
       NOT: Her ölçüm için her zaman en az üç akış dalgası elde etmeye çalışın. Düzensiz bir ritim olması durumunda, en az beş dalga kurtarılmalıdır.
   11. Aynı faz dizili kardiyak dönüştürücüyü kullanarak ve ayarları 3.7 MHz frekansa, derinliği 15 cm'ye değiştirerek akciğer ultrasonuna ilerleyin ve görüntüleri yalnızca 2 kalp döngüsü sırasında kaydedin. Dönüştürücüyü, MAVİ protokol 6'e göre, dönüştürücünün ışığı saat 12 konumunda olacak şekilde¹⁸ farklı konuma yerleştirin. Görüntüleri daha sonra görüntülerken karışıklığı önlemek için görüntüyü her zaman aynı sırada elde ettiğinizden emin olun.
   12. Transdüseri her iki taraftaki 2^{. ve 3. kaburganın} interkostal boşluğuna yerleştirerek akciğerlerin üstün bir ön orta klaviküler görünümünü elde edin. Görüntüleri her iki taraf için kaydedin.
   13. Dönüştürücüyü 2 ila 3 kaburga daha aşağıya yerleştirerek akciğerlerin alt ön orta klaviküler görünümünü elde edin. Görüntüleri her iki taraf için kaydedin.
   14. Dönüştürücüyü hastanın koltuk altlarının altına yerleştirerek akciğerlerin orta eksenel bir görünümünü elde edin. Görüntüleri her iki taraf için kaydedin.
   15. Kardiyak ve pulmoner görüntüleme tamamlandıktan sonra, hastanın göğsündeki fazla jeli silin.
4. IVC ve böbreğin CCUS'unu gerçekleştirin.
   1. Prob düğmesine tıklayın ve aktif probu IVC ve böbrek muayenesi için dışbükey/eğrisel dizi (abdominal) dönüştürücüye değiştirmek için iztopunu kullanın. Oryantasyon için kullanılabilecek dönüştürücünün ışığı her iki ölçüm için de saat 12 konumunda olmalıdır.
   2. 2D modunu kullanarak ve ayarlar 10-20 cm derinliğe ve 2.5 / 5.0 MHz frekansa ayarlanmışken, dönüştürücüyü ksifoid işleminin hemen altına yerleştirin ve hastanın sağına yaklaşık 2 cm kaydırın. IVC görünür hale gelmelidir. Resmi kaydedin.
   3. İmleci, hareket topunu kullanarak IVC'nin üst duvarının hemen üzerine ve lümenin dışına yerleştirin ve M-Mode düğmesine basın. Resmi kaydedin.
   4. Renal ultrason için 2D moduyla başlayın ve ayarları 10-15 cm derinliğe ve 2.2/4.4 MHz frekansa ayarlayın. Dönüştürücüyü göğüs kafesinin dorsal ve kaudalini yerleştirin. Görüntüde seçilen böbreği merkezi olarak alın ve kaydedin.
      NOT: Karaciğer dokusunu ve bağırsak halkalarını filtrelemek için dönüştürücüyü mümkün olduğunca dorsal olarak yerleştirdiğinizden emin olun. Böbrek uzunluğunun güvenilir ölçümleri için, böbreğin sınırları açıkça görülebilmeli ve merkezi sinüs kompleksi (böbreğin daha ekojenik merkezi) ile korteks arasındaki mesafe görüntü boyunca benzer olmalıdır.
   5. Böbreğin renkli bir Doppler görüntüsünü almak ve böbrek damar sistemindeki akışı belirlemek için Renk düğmesine basın. İmleci, Doppler akışının trackball kullanılarak net bir şekilde görülebildiği böbreğin ortasındaki kortikomedüller kavşakta bulunan herhangi bir arterin üzerine yerleştirin.
   6. İmleç açısını ayarlayın ve PW düğmesine basın. Gerekirse Aktif Modda sinyal genliğini ve kontrastı ayarlayın. Resmi kaydedin.
   7. Daha sonraki ölçümler için gerekli olan yeterli venöz sinyalin (yani, y ekseninin negatif yarısında görünen akış) olup olmadığını belirleyin. Değilse, Adım 3.4.5'i tekrarlayın ve imleci, venöz akışın görülebildiği ortadaki kortikomedüller kavşakta bir damarın üzerine getirin. Resmi kaydedin.
   8. Tüm görüntüleme tamamlandıktan sonra, tüm kabloları çıkarın, hastadaki ve dönüştürücüdeki fazla jeli silin, hastayı düzeltin veya örtün ve dönüştürücüyü ultrason onaylı dezenfekte edici mendillerle temizleyin.

4. Klinik Sınavlar 3 ve 4

NOT: Üçüncü ve dördüncü klinik muayeneler, hasta hala yoğun bakım ünitesindeyse (yani, ölüm veya servise transfer olmadıysa) kabulden sonraki 3. ve 5. günlerde yapılır.

1. Fizik muayene
   1. Klinik Muayene 1 için açıklanan adımları izleyerek fizik muayeneyi yapın.
2. Kalbin ve akciğerlerin CCUS'u
   1. Kalbin ve akciğerlerin ultrasonografik incelemesini Adım 3.3'e göre yapın. Statik bir ölçüm olduğundan LVOT'u yalnızca bir kez alın ve bu nedenle Klinik Muayene 3 ve 4'te kaydedilmesi gerekmez.
3. IVC ve böbreğin CCUS'u
   1. IVC ve böbreğin ultrasonografik incelemesini Adım 3.4'e göre yapın. Statik bir ölçüm olduğundan böbrek uzunluğunu sadece bir kez elde edin ve bu nedenle Klinik Muayene 3 ve 4'te kaydedilmesi gerekmez.

5. Ultrason muayenelerinin ölçümleri ve analizi

NOT: Klinik muayene sırasında kaydedilen görüntüler, her muayeneden sonra istenen değişkenleri ölçmek için kullanılır. Ölçülen değerler CRF'ye kaydedilir ve çevrimiçi bir klinik hasta veri yönetim sistemine kopyalanır. Daha sonra doğrulama için kullanılacak olan orijinal görüntülere ek olarak, ölçümlerin yapıldığı ve görünür olduğu görüntüler de kaydedilmelidir.

1. LVOT ölçümü
   1. Ölçümleri başlatmak üzere kardiyak dönüştürücüyü seçmek için Prob düğmesine tıklayın.
   2. Adım 3.3.5'te kaydedilen görüntüyü kullanarak, vanalar tamamen açıkken görüntüyü duraklatın.
   3. Ölçümü başlatmak için Ölç düğmesine tıklayın ve ardından sağ taraftaki menüden Cardiac-Dimension-LVOT seçeneklerini seçin.
   4. İmleç göründüğünde, aort kapağının tabanında, lümenin her iki yanında birer tane, içten içe kenara doğru iki nokta seçin. Resmi kaydedin.
      NOT: LVOT ölçümü, CO ölçümünden önce yapılmalı ve kaydedilmelidir, böylece bu makine tarafından otomatik olarak belirlenebilir.
2. CO ölçümü
   1. Adım 3.3.10'da kaydedilen görüntüyü kullanarak sol ventrikül çıkışını izleyin. Yatay taramayı 100 cm/sn'ye ayarlayın.
   2. EKG ile uyumlu, net sınırları olan iyi şekillendirilmiş, içi boş üç dalga seçin. Ölç düğmesine tıklayın ve Kardiyak-Aort-LVOT İzleme seçeneklerini belirlemek için iztopunu kullanın.
   3. Taban çizgisinde başlayan ve biten dalga formu çizgisini izleyin ve ultrason makinesi CO'yu otomatik olarak hesaplar. Bunu üç dalga için tekrarlayın ve bu görüntüyü kaydedin.
      NOT: Düzensiz bir ritim durumunda, beş dalga için elde edilen ortalama CO değerini kaydedin.
3. MUSLUK
   1. Adım 3.3.7'de kaydedilen M modu görüntüsünü kullanarak Ölç düğmesine tıklayın ve sağ taraftaki menüde Cardiac-Dimension-TAPSE seçeneklerini seçmek için iztopunu kullanın.
   2. İmleci önce iyi tanımlanmış bir sinüs dalgasının en alt noktasına, sonra da en yüksek noktasına getirin. İkisi arasındaki fark (TAPSE) ekranın sol üst köşesinde görünmelidir. Bunu üç sinüs dalgasında yapın ve üç TAPSE ölçümünün ortalamasını alın. Resmi kaydedin.
4. Sağ Ventrikül Sistolik gezisi (RV S')
   1. Adım 3.3.8'de kaydedilen görüntüyü kullanarak Kaliper düğmesine tıklayın ve imleci iyi tanımlanmış bir eğrinin en yüksek zirvesine yerleştirin. Bunu üç eğride yapın ve ortalamayı alın. Resmi kaydedin.
5. Kerley B-hattı artefakt değerlendirmesi
   NOT: Normal bir akciğer yüzeyini temsil eden yatay A çizgileri, B çizgilerinin tespitinde referans olarak kullanılabilir. Bunlar plevradan kaynaklanır ve A çizgilerine kıyasla hiperekoiktir.
   1. Görüntünün kontrastını ve/veya kazancı ayarlayın. B çizgileri, kaydedilen görüntülerde her zaman hemen görünmez.
   2. Elde edilen altı görüntünün her biri için Kerley B hatlarının sayısını belirleyin ve kaydedin. B hatlarının sayısı makineye kaydedilmediğinden, hemen CRF'ye kaydedilmelidir (0 ile 5 arasında).
6. IVC çapı ve katlanabilirliği
   1. Ölçümleri başlatmak üzere abdominal dönüştürücüyü seçmek için Prob düğmesine tıklayın.
   2. Adım 3.4.2'de kaydedilen 2D görüntüyü kullanarak Kaliper düğmesine tıklayın ve IVC'nin iki duvarı arasındaki mesafeyi, sağ atriyuma girdiği yerden 2 cm uzakta ölçün. Bu IVC çapıdır, bu görüntüyü kaydedin.
   3. Adım 3.4.3'te kaydedilen M modu görüntüsünü kullanarak Kaliper düğmesine tıklayın ve IVC ekspiratuar ve inspiratuar çaplarını ölçün. Bu resmi kaydedin.
      NOT: IVC'nin ekspiratuar ve inspiratuar çapları, sırasıyla M-mod görüntüsünde görülen maksimum ve minimum çaplardır.
7. Böbrek uzunluğu ve kan akışı
   1. Adım 3.4.4'te kaydedilen 2D görüntüyü kullanarak Kaliper düğmesine tıklayın ve kaudaldan renal korteksin kraniyal uçlarına kadar uzanan en uzun çizgiyi çizin. Bu cm cinsinden böbrek uzunluğudur, bu bulguyu CRF'ye kaydedin. Bu resmi kaydedin.
   2. Adım 3.4.6'da kaydedilen Doppler görüntüsünü kullanarak, taban çizgisinin altında görülen venöz akış çizgisini sürekli, monofazik veya bifazik olarak analiz edin. Bulguları CRF'ye kaydedin.
   3. Adım 3.4.6'da kaydedilen görüntüyü kullanarak Ölç düğmesine tıklayın ve sağ taraftaki menüden Abdominal-Renal-PS/ED/RI seçeneklerini seçmek için iztopunu kullanın.
   4. İmleci, y ekseninin pozitif yarısındaki pulsatil akış dalgasının tepe noktasına ve en alt noktasına yerleştirin.
      NOT: G6 makinesi, aşağıdaki formülü kullanarak sürekli bir pulsatil akış dalgası depolanırsa Doppler renal direnç indeksini (RRI) otomatik olarak hesaplayabilir: RRI = (tepe sistolik hız — diyastolik son hız)/tepe sistolik hız. Ultrason makinesinden alınan ölçümün bulunduğu görüntüyü ekranda kaydedin.
   5. Adım 3.4.6 veya 3.4.7'de kaydedilen görüntüyü kullanarak, Kaliper düğmesine tıklayın ve imleci önce en yüksek maksimum akış hızının üzerine ve ardından nadirdeki (yani diyastol sonu)^19'daki maksimum akış hızının üzerine getirin. Ölçümden sonra görüntüyü kaydedin.
      NOT: Venöz empedans indeksi (VII) şu şekilde hesaplanır: VII = (tepe sistolik hız — diyastol sonu hızı) / tepe sistolik hız^20,21. Monofazik akış durumunda VII kaydedilmez, çünkü o zaman sadece bir tepe görülebilir ve diyastolik ve sistolik fazlar ayırt edilemez.

6. Veri Kaydı, Saklanması ve Ultrason Görüntülerinin Doğrulanması

NOT: Şekil 1'de görüldüğü gibi her klinik muayeneden sonra veri kaydı yapılmaktadır. Aşağıda, elektronik sağlık kaydından alınan ölçümler, klinik muayene ve biyokimyasal bilgilerden (Tablo 2) elde edilen verilerin çalışma deneğinin anonimleştirilmiş çevrimiçi dosyasına girilmesi prosedürü anlatılmaktadır.

1. Çevrimiçi güvenli hasta yönetim sistemine erişin ve yakın zamanda dahil edilen hastanın dosyasını açın. Kan gazı analiz değerlerini, genel serum değişkenlerini, serum böbrek değişkenlerini ve 24 saatlik idrar analizini kaydedin. Elde edilen tüm değişkenlerin listesi ve bunu yapmak için talimatlar Tablo 2'de sunulmuştur.
2. Kardiyak CCUS görüntülerini doğrulayın.
   NOT: Bu doğrulama, EACVI yönergeleri^22'ye uygun olarak bir Kardiyovasküler Görüntüleme Çekirdek Laboratuvarı'nın bağımsız uzmanları tarafından yapılır. Öğrenci-araştırmacılar tarafından elde edilen görüntülerin kalitesi değerlendirilir ve gerekli boyutsal ölçümlerin ve hız profillerinin izlenmesinin kalitesini sağlamak için yapılan ölçümler tekrarlanır.
   1. LVOT ölçümlerini, EKG sinyalinde görüldüğü gibi, aort kapağının hemen altında, diyastol sonunda gerçekleştirin.
   2. Sol ventrikül strok hacmini ve sol ventrikül CO'sunu elde etmek için LVOT'tan alınan PW sinyalini bir AP5CH görünümünde izleyin.
   3. IVC ve böbreklerin tüm görüntülerini ve ölçümlerini doğrulayın. Bu, bağımsız deneyimli bir abdominal radyolog tarafından yapılmalıdır. Klinik muayene sırasında istenen görüntülerin elde edilmesinde sorun olması durumunda, CCUS'u gerçekleştirmek için bağımsız abdominal radyolog çağrılabilir ve bu durumda başka bir doğrulama yapılmaz.

7. Hasta Takibi

1. Bilgilendirilmiş onamın kaydedilmesi
   1. Klinik muayenelerin herhangi biri sırasında veya klinik muayene protokolü bittikten sonra hasta veya aile rızası alınmışsa ancak hasta yine de hastaneye kabul ediliyorsa, bunu hasta veri yönetim sistemine kaydedin ve elle imzalanmış onam formunu yükleyin.
   2. Onay reddedildiyse, bunu onay almama nedeni ile birlikte hasta veri yönetim sistemine kaydedin ve tüm hasta verilerini silecek olan çalışma koordinatörüne bildirin.
2. Ölüm oranı verileri
   1. Kabul sırasında ölen hastalar için, mortaliteyi doğrudan elektronik hasta kaydından ve ilgili ölüm nedeninden kaydedin.
   2. Hastanede mortalitesi olmayan hastalar için, her 90 günde bir güncellenen Hollanda'daki belediye kayıt defterinden mortalite verilerini alın.

Sonuçlar

Bu temsili sonuçların amacı, protokolün uygulanabilirliğini göstermektir.

Hasta
14-05-2018 ve 15-08-2018 tarihleri arasında toplam 663 hasta yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Bunlardan 208 hasta dahil edilmeye uygun bulundu (dışlama nedenleri Şekil 4'te gösterilmektedir). Devam eden resüsitasyon çabaları nedeniyle CCUS yapma imkanı olmadığı için 49 hasta çalışma dışı bırakıldı. Yedi hasta katılmayı reddetti (bilgilendirilmiş onam yoktu) ve dört hastada CCUS imkansızdı, ör., mekanik ventilasyon için yüzüstü konumlandırma veya büyük yaraların vakum yardımlı kapatılması nedeniyle, analiz için verileri olan 138 hasta dahil edildi.

CCUS doğrulaması ve görüntü kalitesi
Kardiyak görüntülemenin kapsamlı bir şekilde doğrulanması planlanmaktadır. Renal ultrasonografi validasyonu başlatıldı. Şimdiye kadar 21 hastanın (%15) görüntüleri doğrulandı. 18 hastada (%86) görüntüler yeterli kalitede çıktı. Görüntülerin onaylanmamasının tüm nedenleri listelendi ve ultrasonografiyi yapan araştırmacıya geri bildirim için geri gönderildi. Sınıf İçi Korelasyon Katsayısı (ICC) kullanılarak gözlemciler arası ve gözlemci içi değişkenliği değerlendirebilmek için ultrasonografiyi yapan araştırmacının adı kaydedilir. Kesin istatistiksel yöntemler, SICS-I^12'de yapıldığı gibi istatistiksel analiz planımızda açıklanacaktır.

Örnek vaka: Hasta X, orta yaşlı kadın
Hasta X, bilinç bozukluğu ve düşük tansiyon ile tespit edildikten sonra hastaneye yatırıldı. Elde edilen tüm ölçümler Tablo 1'de gösterilmektedir. Tüm değişkenler, eksik veri olmadan belirlenen süre içinde elde edildi ve bu protokolün olası fizibilitesini gösterdi. Başvurudan sonraki 3 saat içinde ilk klinik muayene yapıldı. Bu muayene sırasında hasta sedasyona tabi tutuldu, entübe edildi ve vazopresör tedavisine ihtiyaç duyuldu. İkinci klinik muayene on saat sonra yapıldı ve 700 mL sıvı infüzyonundan sonra stabil hayati değerler gösterdi. Vazopresörler azaldı. CCUS ve biyokimyasal analizde kardiyak, İVK ve böbrek fonksiyonları normal görüldü (Şekil 5, Şekil 6 ve Şekil 7). T3'te, iki gün sonra, vazopresörler durduruldu, ancak kümülatif pozitif sıvı dengesi 6 litreye yükseldi, buna artmış CO, daha geniş IVC ve azalmış böbrek perfüzyonu ve artmış serum kreatinin ile yansıtılan fonksiyon eşlik etti. T4'te, başvurudan 5 gün sonra, sıvı dengesi ve serum kreatinin daha da yükseldi ve burada hastada evre 3 ABH gelişti. Hasta başvurusundan 2 gün sonra, nedeni belirsiz çoklu organ yetmezliği nedeniyle, başvurusundan 7 gün sonra kaybedildi.

Şekil 1: SICS-II çalışmasına genel bakış. Hasta kabulünden Yoğun Bakıma kabulünden veri kaydının son adımına kadar SICS-II çalışmasının zaman çizelgesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Klinik muayene için Olgu Rapor Formu (CRF) 1. CRF, ilk klinik muayene yapılırken YBÜ ekibi öğrencileri veya öğrenci-araştırmacılar tarafından doldurulmalıdır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Klinik muayeneler 2, 3 ve 4 için Olgu Rapor Formu (CRF). İkinci, üçüncü ve dördüncü klinik muayeneler yapılırken YBÜ ekibi öğrencileri veya öğrenci-araştırmacılar tarafından doldurulacak CRF. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: SICS-II hasta dahil etme ve dışlama tablosu. 15-08-2018 tarihine kadar SICS-II çalışmasına hasta dahil etme ve dışlama kriterlerini açıklayan akış şeması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Kardiyak fonksiyondaki değişikliği gösteren apikal görünümler. (A) Klinik muayene 2 sırasında gerçekleştirilen CCUS sırasında bir AP4CH görüntüsünde kalbin görüntüsü (T = 2); (B) T = 2'de 5.6 L / dk'lık bir CO gösteren kalp VTI nabız dalgası sinyalinin görüntüsü; (C) Klinik muayene sırasında yapılan CCUS sırasında AP5CH görünümünde kalbin görüntüsü 3 (T = 3); (D) T = 3'te kalp VTI nabız dalgası sinyalinin görüntüsü, 8.3 L / dak'lık bir CO gösteriyor. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Çap ölçümleri için inferior vena kava'nın (IVC) M-modu görüntüsü. Üstte, gerçek zamanlı olarak IVC'yi gösteren görüntü ve aşağıda, katlanabilirliğin hesaplanabildiği IVC çap değişikliklerini temsil eden M modu görüntüsü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Renal ultrasonografinin çeşitli unsurları. (A) CCUS sırasında sağ böbreğin görüntüsü; (B) Üstte, renal arterlerdeki Doppler akışını ve aşağıda, renal dirençli indeksin hesaplandığı akış dalgasını gösteren resim; (C) Üstte, renal venlerdeki Doppler akışını ve aşağıda, venöz empedans indeksinin hesaplandığı akış dalgasını gösteren resim; (D) Böbrek uzunluğunun ölçümünü gösteren resim. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Değişken	T1 1. Gün, saat 00:38	T2 1. Gün, saat 10:53	T3 3. Gün, saat 10:14	T4 5. Gün, saat 10:20
Kalp atış hızı (bpm)	110	124	122	98
Solunum sayısı (dakikadaki nefes sayısı)	24	15	26	12
Sistolik kan basıncı (mmhg)	100	115	130	118
Diyastolik kan basıncı (mmhg)	61	69	66	65
Ortalama arter basıncı (mmhg)	73	80	84	81
Kümülatif sıvı dengesi (mL)	0	704	7272	12338
Mekanik ventilasyon	PEEP 5, FiO2 %40	PEEP 5, FiO2 %40	PEEP 5, FiO2 %30	PEEP 5, FiO2 %30
CRT sternum (saniye)	1.5	2	4	3
Merkezi sıcaklık (◦ C)	37.6	37.5	38.0	37.4
İdrar çıkışı önceki saat (mL)	117	60	0	10
Uygulanan inotropik ajanlar	Noradrenalin 0.1 mg / ml 3.0 ml / saat	Noradrenalin 0.1 mg / ml 1.0 ml / saat	hiç kimse	hiç kimse
Uygulanan yatıştırıcı ajanlar	Propofol 20 mg / ml 5.0 ml / saat	hiç kimse	hiç kimse	hiç kimse
APACHE IV puanı	92	88	87	90
SOFA puanı	8	8	5	8
LVOT (cm)	N.A.	2.4	2.4	2.4
Kardiyak debi (L/dak)	N.A.	5.6	8.34	9.89
MUSLUK (mm)	N.A.	25	26	21
RV S' (cm/sn)	N.A.	14	15	12
IVC inspiratuar çapı (cm)	N.A.	1.14	1.24	1.10
IVC ekspiratuar çapı (cm)	N.A.	1.27	1.38	1.50
Kerley B hatları (toplam)	N.A.	6	2	4
Böbrek uzunluğu (cm)	N.A.	10.59	N.A.	N.A.
İntrarenal venöz akış paterni	N.A.	Devamlı	Devamlı	Devamlı
Doppler Renal RI	N.A.	0.61	0.75	0.70
VII	N.A.	0.33	0.56	0.68

Tablo 1: Rastgele bir SICS-II hastası. Hasta X, orta yaşlı kadın, bilinç bozukluğu ile tespit edildikten sonra yoğun bakım ünitesine başvurdu. Kısaltmalar: bpm = dakikadaki atım, CRT = kılcal dolum süresi, LVOT = sol ventrikül çıkış yolu, TAPSE = triküspit anüler düzlem sistolik gezisi, RV S' = sağ ventrikül sistolik gezisi, IVC = inferior vena kava, RRI = Renal dirençli indeks, VII = venöz empedans indeksi, NA = uygulanamaz.

Değişken	Birim	Kaynak	Şuradan elde edildi:
Laktat	mmol/L	Arteriyel kan gazı analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
Klorür	mmol/L	Arteriyel kan gazı analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
Ph		Arteriyel kan gazı analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 ho fark
PCO2 (Bilgisayar)	kPa (İngilizce)	Arteriyel kan gazı analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
PaO2	kPa (İngilizce)	Arteriyel kan gazı analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
HCO3-	mmol/L	Arteriyel kan gazı analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
Hemoglobin	mmol/L	Arteriyel kan gazı analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
Lökosit	10 x 10-9/L	Serum analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
Trombositler	10 x 10-9/L	Serum analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
HS Troponin	ng/L	Serum analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
ASAT	U/L	Serum analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
ALAT	U/L	Serum analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
Toplam bilirubin	uoml/L	Serum analizi	Standart bakımdan, her klinik muayenede de mümkün olduğunca yakın, maksimum 12 saat fark
Kreatinin	umol/L	Serum analizi	Yoğun bakım ünitesine kabulün başlangıcından itibaren tüm ölçümler
İdrar hacmi	Ml	24 saatlik idrar toplama	Yoğun bakım ünitesine kabulün başlangıcından itibaren tüm ölçümler
Kreatinin	mmol/24 saat	İdrar analizi	Yoğun bakım ünitesine kabulün başlangıcından itibaren tüm ölçümler

Tablo 2: Elde edilen biyokimyasal değişkenlerin listesi. Çalışma sırasında toplanan tüm hasta biyokimyasal değişkenleri burada listelenmiştir.

Tartışmalar

Tüm muayenelerin protokole göre yapılması gerekir. Fizik muayene sadece önceden belirlenmiş tanımlara göre yapıldığında değer taşır²³. Tüm değerleri elde etmek için laboratuvar değerleri protokole göre toplanmalıdır. Net, yorumlanabilir CCUS görüntüleri, Adım 3.3'te açıklandığı gibi, bu çalışmanın araştırma sorusunu yanıtlamanın anahtarıdır. Düşük kaliteli görüntüler elde edilirse, Adım 5'te açıklanan ölçümler ve analizler yapılamaz ve tekrarlanan ölçümlerin amacı sona erer. Düşük kaliteli görüntüler elde etme riskini en aza indirmek için üç önemli önlem alınmaktadır. İlk olarak, çalışmamızda CCUS uygulayan öğrenci-araştırmacılar deneyimli bir kardiyolog-yoğun bakım uzmanı tarafından eğitilmektedir. Literatür, kısa bir eğitim programının CCUS^24'te temel yeterlilik elde etmek için çok uygun olduğunu göstermektedir. İkincisi, öğrenci araştırmacılar, ilk 20 sınavları sırasında kıdemli bir öğrenci-araştırmacı tarafından denetlenir, böylece uygulamalı geri bildirim alabilirler. Son olarak, elde edilen tüm kardiyak ve böbrek görüntüleri, verilerin güvenilir olduğundan emin olmak için sırasıyla Kardiyak Görüntüleme Çekirdek Laboratuvarı'nın bağımsız bir uzmanı ve deneyimli bir abdominal radyolog tarafından yeniden değerlendirilecek ve doğrulanacaktır.

Görüntü kalitesini sağlamak için araştırmacıların diğer hususlara da dikkat etmesi gerekir. Optimum görüntü kalitesini sağlamak için bazen ultrason jelinin yeniden uygulanması veya probunun hastanın cildiyle daha iyi temas edecek şekilde yeniden konumlandırılması gerekir. En optimal görüntüyü elde etmek için yeterli zaman ayırmak da önemlidir ve şüpheler varsa, klinik muayene tamamlanmadan önce kıdemli bir araştırmacıya, yani denetleyici bir kardiyolog-yoğun bakım uzmanına veya çekirdek laboratuvar teknisyenine danışılmalıdır. Tüm ultrasonografik görüntülerin sürekli değerlendirilmesi ve doğrulanması, Şekil 1'de gösterilen protokolize adımların uygulanmasıyla sağlanır. Buna ek olarak, öğrenci-araştırmacılar ve uzmanlar sık sık geri bildirim alışverişinde bulunur, bu da görüntülerin ve ölçümlerin kalitesini daha da artırmak için protokol değişikliklerinin hızlı bir şekilde uygulanmasını kolaylaştırır. Bu sık doğrulama, sistematik hataların tespit edilmesini kolaylaştırır, böylece gelecekteki öğrenci-araştırmacılar için CCUS eğitimi buna göre uyarlanabilir. Ayrıca, tüm ekip üyelerine açık olan aylık toplantılar, protokolün kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesine ve (gerekirse) değiştirilmesine olanak tanır.

Hasta taraması ve katılımı için günün her saatinde kullanılabilirlik, bu çalışmanın başarılı bir şekilde uygulanması için bir diğer önemli unsurdur. Bu, ancak özel bir öğrenci-araştırmacı ekibine, destek sağlayacak büyük bir öğrenci ekibine ve yoğun bakım bakıcıları ile iyi bir koordinasyona sahip olarak başarılabilir. Bu koordinasyon, standart bakımla işbirliğini optimize etmek için olası iyileştirmeler hakkında bakıcılar ve araştırmacılar arasında düzenli olarak düşük riskli temas yoluyla gerçekleşir.

Bu protokolün bir sınırlaması, CCUS'un başarılı bir şekilde yürütülmesinin, probun yerleştirildiği önceden belirlenmiş konumların erişilebilirliğine bağlı olmasıdır. SICS-I sırasında, hastalar teorik olarak optimal ekokardiyografik pencereyi tıkayan drenler, gazlı bezler veya yara pansumanları gerektirdiğinde kardiyak CCUS'un yapılamayacağı zaten gösterilmiştir¹. Ek olarak, IVC ölçümleri için gerekli olan transtorasik ekokardiyografi yoluyla uygun bir subkostal pencere elde etme olasılığının daha önce genel YBÜ popülasyonunda potansiyel olarak sınırlı olduğu gösterilmiştir²⁵. Bu protokolün farklı zaman noktalarında farklı muayeneleri gerçekleştirmek için gerektirdiği 7/24 ulaşılabilirlik de potansiyel bir sınırlamadır, çünkü bazı merkezler bunu yapma kapasitesine sahip olmayabilir. UMCG gibi büyük bir akademik hastanede bile, bunun sağlanması çalışmanın başlangıcında gecikmelere yol açmıştır. Ultrasonografik ölçümlere özgü bir diğer sınırlama, ölçümlerin gözlemciler arası değişkenliğidir. Hasta katılımının 7/24 garanti altına alınması için, bir araştırmacının dahil edilen tüm hastalarda tüm klinik muayeneleri yapması imkansızdır. Bu çalışma, bireysel düzeyde değişkenliği en aza indirmek için aynı araştırmacının aynı hastada tüm ultrason ölçümlerini gerçekleştirmesini amaçlamaktadır, ancak tüm kohort için gözlemciler arası değişkenlik bir sorun olmaya devam etmektedir.

Birden fazla organın ultrasonografik görüntülemesi, organ perfüzyonunu ve fonksiyonunu görselleştirmek için hızlı, güvenli ve etkili bir yapı olabilir. Tüm tıp uzmanlarının kullanabilmesi gereken ve basit, standartlaştırılmış bir protokole dayanan birkaç ölçümün genellikle güvenilir ölçümler sağlaması gereken uygun bir araçtır.

Ayrıca, ultrasonografinin ve özellikle ekokardiyografinin kullanımını değerlendiren gözlemsel çalışmaların çoğu, doğası gereği retrospektiftir veya sadece az sayıda hastayı içerir. ²⁶ Bu protokol, ilgilenilen alt popülasyonları tanımlanabilen, seçilmemiş kritik hasta kohortunun 7/24 yapısal olarak taranmasına izin verir, böylece birden fazla araştırma sorusunun aynı anda araştırılmasına izin verir.

Ayrıca, yoğun bakımdaki klinik değişkenlerin oldukça dinamik olduğu ve karşılıklı olarak birbirini etkilediği bilinmesine rağmen, çoğu çalışma sadece belirli organların tekil ultrason ölçümlerinin ek değerini araştırmıştır^27,28. Bu, tekrarlanan ölçümlere, tüm vücut ultrasonuna ve venöz tıkanıklığa odaklanan ilk protokoldür. SICS-II'nin yoğun bakım ünitesine kabul sırasında hastaların hemodinamik durumunun daha doğru bir yansımasını sağlamasını bekliyoruz.

SICS'te kullanılan mevcut yapı çok sayıda ayara uygulanabilir ve diğer öğelerin eklenmesi şu anda incelenmektedir. Gücü, temel bir araştırma çizgisi ile yeni araştırma sorularının araştırılabilmesi için CRF'lere kolayca yeni değişkenlerin eklenebileceği uyarlanabilir bir çizginin birleşiminde yatmaktadır. Bu uyarlanabilirliğin bir örneği, deformasyon görüntüleme ile kapsamlı ventriküler duvar değerlendirmesinin, yani kısa süreli zorlanmanın , belirli bir hasta alt kümesindeki düzenli protokole eklenmesidir.

Ayrıca, hasta katılımı şu anda yalnızca yoğun bakım ünitesinde gerçekleşmektedir ve hastaların bakım yörüngesinin bir kısmı artık kaçırılmaktadır. YBÜ hastaları genellikle önce acil servise (ED) kabul edilir ve YBÜ'den taburcu olduktan sonra normal hastane koğuşunda kalırlar. Bu nedenle, SIS, acil servise gelen hastaları dahil ederek hastaları daha erken bir aşamada dahil etmeyi ve ilk hastaneye kabulden itibaren müdahaleleri ve hemodinamik fonksiyonu kaydetmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra düzenli servislere CCUS yapma planları da devam etmektedir, böylece tüm hastalar önceden tanımlanmış her çalışma zamanında ölçülebilir. Bir diğer önemli husus, protokolün diğer merkezlere genişletilebilirliğidir: basitliği, kendileri dahil olmaya başlayabilen merkezler tarafından kolay adaptasyona izin verir.

Son olarak, yapılandırılmış bir CCUS protokolünün geliştirilmesi ve başarılı bir şekilde uygulanmasının da klinik sonuçları olabilir. Sadece araştırma amaçlı kullanılmasına rağmen, önerilen kısa eğitim süresinden sonra tıp doktorları tarafından klinik CCUS için uygulanabilir. Daha sonra, (deneyimsiz) doktorlara CCUS eğitiminin kolaylaştırılmasının ek tanı testlerini azaltıp azaltmayacağını değerlendirmek ilginç olacaktır.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound machine	GE Healthcare	0144VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine	GE Healthcare	3507VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine	GE Healthcare	0630VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound gel	Parker	01-08	Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Temperature probe	DeRoyal	81-010400EU	Skin Temperature Sensor