החלפת מסתם ריאתי טרנסקטטר מקרדיום אוטולוגי עם סטנט ניטינול הניתן להרחבה עצמית במודל כבשים בוגר

Summary

מחקר זה מדגים את ההיתכנות והבטיחות של פיתוח שסתום ריאתי אוטולוגי להשתלה בתנוחת מסתם הריאה המקומי על ידי שימוש בסטנט ניטינול הניתן להרחבה עצמית במודל כבשים בוגרות. זהו צעד לקראת פיתוח תחליף מסתם ריאתי טרנסקטטר לחולים עם תפקוד לקוי של דרכי היציאה מהחדר הימני.

Abstract

החלפת מסתם ריאתי טרנסקטטר נקבעה כגישה חלופית בת קיימא לחולים הסובלים ממערכת זרימה בחדר ימין או מתפקוד לקוי של מסתם ביו-פרוסטטי, עם תוצאות קליניות מוקדמות ומאוחרות מצוינות. עם זאת, יש לטפל באתגרים קליניים כגון הידרדרות במסתם הלב, חסימה כלילית, אנדוקרדיטיס וסיבוכים אחרים ליישום לכל החיים, במיוחד בחולי ילדים. כדי להקל על פיתוח פתרון לכל החיים לחולים, בוצעה החלפת מסתם ריאתי אוטולוגי טרנסקטטר במודל כבשים בוגר. קרום הלב האוטולוגי נקטף מהכבשים באמצעות מיני-אורקוטומיה אנטרולטרלית שמאלית בהרדמה כללית עם אוורור. קרום הלב הונח על מודל תלת-ממדי של מסתם לב לצורך חיבור צולב לא רעיל למשך יומיים ו-21 שעות. אקוקרדיוגרפיה תוך-לבבית (ICE) ואנגיוגרפיה בוצעו כדי להעריך את המיקום, המורפולוגיה, התפקוד והממדים של המסתם הריאתי המקומי (NPV). לאחר החיתוך, קרום הלב המוצלב נתפר על סטנט ניטינול הניתן להרחבה עצמית והתכווץ למערכת אספקה בעיצוב עצמי. המסתם הריאתי האוטולוגי (APV) הושתל במצב NPV באמצעות צנתור ורידים ג'וגולריים שמאליים. ICE ואנגיוגרפיה חזרו על עצמם כדי להעריך את המיקום, המורפולוגיה, הפונקציה והממדים של ה-APV. APV הושתל בהצלחה בכבשה J. במאמר זה נבחרה כבשה ג'יי כדי לקבל תוצאות מייצגות. APV 30 מ"מ עם סטנט ניטינול הושתל במדויק במצב NPV ללא כל שינוי המודינמי משמעותי. לא הייתה דליפה פראוולוולרית, לא הייתה אי-ספיקה של מסתם ריאתי חדש, או נדידת מסתם ריאתי. מחקר זה הדגים את ההיתכנות והבטיחות, במעקב ארוך שנים, של פיתוח APV להשתלה בתנוחת NPV עם סטנט ניטינול הניתן להרחבה עצמית באמצעות צנתור ורידים ג'וגולרי במודל כבשים בוגרות.

Introduction

Bonhoeffer et ^al.1 סימנו את תחילת החלפת מסתם הריאתי הטרנסקטטר (TPVR) בשנת 2000 כחידוש מהיר עם התקדמות משמעותית לקראת מזעור סיבוכים ומתן גישה טיפולית חלופית. מאז, השימוש ב- TPVR לטיפול במערכת זרימת החדר הימנית (RVOT) או בתפקוד לקוי של מסתם ביו-פרוסטטי עלה במהירות ^2,3. עד כה, מכשירי ה- TPVR הזמינים כיום בשוק סיפקו תוצאות מספקות לטווח ארוך ולטווח הקצר עבור חולים עם תפקוד לקוי של RVOT ^4,5,6. יתר על כן, סוגים שונים של מסתמי TPVR, כולל מסתמי לב נטולי תאים ומסתמי לב המונעים על ידי תאי גזע מפותחים ומוערכים, והיתכנותם הוכחה במודלים פרה-קליניים של בעלי חיים גדולים ^7,8. שחזור מסתם אבי העורקים באמצעות קרום הלב האוטולוגי דווח לראשונה על ידי ד"ר דוראן, שעבורו שלוש בליטות רצופות בגדלים שונים שימשו כתבניות להנחיית עיצוב קרום הלב בהתאם לממדי האנולוס של אבי העורקים, עם שיעור הישרדות של 84.53% במעקב של 60 חודשים⁹. הליך אוזאקי, שנחשב להליך תיקון מסתמים ולא להליך החלפת מסתם, כולל החלפת עלוני מסתם אבי העורקים עם קרום הלב האוטולוגי שטופל בגלוטרלדהיד; עם זאת, בהשוואה להליך של ד"ר דוראן, הוא השתפר משמעותית במדידת המסתם החולה עם תבנית לחיתוך קרום הלב הקבוע¹⁰ ותוצאות משביעות רצון הושגו לא רק מהמקרים הבוגרים אלא גם ממקרי ילדים¹¹. נכון לעכשיו, רק הליך רוס יכול לספק תחליף מסתם חי לחולה שיש לו מסתם אבי העורקים החולה עם יתרונות ברורים במונחים של הימנעות נוגדי קרישה לטווח ארוך, פוטנציאל גדילה, וסיכון נמוך של אנדוקרדיטיס¹². אבל התערבויות חוזרות עשויות להידרש עבור autograft ריאתי וחדר ימין לצינור עורק ריאתי לאחר הליך כירורגי מורכב כזה.

המסתמים הביו-פרוסטטיים הנוכחיים הזמינים לשימוש קליני מתפרקים באופן בלתי נמנע עם הזמן עקב תגובות השתל לעומת המארח לרקמות החזיר או הבקר הקסנוגניות¹³. הסתיידות, השפלה וחוסר יכולת הקשורים למסתמים עלולים לחייב התערבויות חוזרות ונשנות לאחר מספר שנים, במיוחד בחולים צעירים שיצטרכו לעבור תחליפי מסתם ריאתי מרובים במהלך חייהם בשל היעדר גדילה של המסתמים, תכונה הטבועה בחומרים ביו-פרוסטטיים נוכחיים¹⁴. יתר על כן, לשסתומי ה-TPVR הזמינים כיום, שאינם מתחדשים במהותם, יש מגבלות עיקריות כגון סיבוכים טרומבואמבוליים ודימומים, כמו גם עמידות מוגבלת עקב שיפוץ רקמות שליליות, מה שעלול להוביל לנסיגת עלון ולתפקוד לקוי אוניברסלי^של הוולבולרי ^15,16.

ההשערה היא שפיתוח שסתום ריאתי אוטולוגי דמוי-יליד (APV) המורכב על סטנט ניטינול הניתן להרחבה עצמית עבור TPVR עם המאפיינים של תיקון עצמי, התחדשות ויכולת גדילה יבטיח ביצועים פיזיולוגיים ופונקציונליות ארוכת טווח. והצלבה הלא רעילה שטופלה קרום הלב האוטולוגי יכולה להתעורר מהליכי הקציר והייצור. לשם כך, ניסוי פרה-קליני זה נערך כדי להשתיל מסתם ריאתי אוטולוגי סטנט במודל כבשים בוגרות במטרה לפתח תחליפים וולולריים התערבותיים אידיאליים ומתודולוגיה פרוצדורלית בסיכון נמוך כדי לשפר את הטיפול בטרנסקטטר של תפקוד לקוי של RVOT. במאמר זה, כבשה J נבחרה כדי להמחיש את הליך ה- TPVR המקיף הכולל כריתת קרום הלב והשתלת ורידים טרנס-ג'וגולריים של מסתם לב אוטולוגי.

Protocol

מחקר פרה-קליני זה אושר על ידי הוועדה המשפטית והאתית של המשרד האזורי לבריאות ולעניינים חברתיים, ברלין (LAGeSo). כל בעלי החיים (Ovis aries) קיבלו טיפול הומאני בהתאם להנחיות האגודות האירופיות והגרמניות למדעי חיות המעבדה (FELASA, GV-SOLAS). ההליך מודגם על ידי ביצוע החלפת מסתם ריאתי אוטולוגי בנקבת כבשה J בת 3, 47 ק"ג.

1. ניהול טרום ניתוחי

1. אחסנו את כל הכבשים הניסיוניות באותו חדר המכילות קש במשך שבוע מיום ההגעה ועד ליום כריתת קרום הלב כדי לשמור על חברות חברתית (איור 1A).
2. לשלול מהכבשים מזון אך לא מים במשך 12 שעות לפני כריתת קרום הלב וההשתלה.
3. טרום-תרופה לכבשים בזריקה תוך שרירית של מידזולם (0.4 מ"ג/ק"ג), בוטורפונול (0.4 מ"ג/ק"ג) וגליקופרולאט (0.011 מ"ג/ק"ג או 200 מק"ג) 20 דקות לפני האינטובינציה.

2. אינדוקציה של הרדמה כללית

1. באופן אספטי מניחים קטטר תוך ורידי בטיחותי של 18 גרם (IV), יציאת הזרקה ויציאת T בווריד הצפלי (איור 1B).
2. לגרום להרדמה על ידי הזרקה תוך ורידית של פרופופול (20 מ"ג/מ"ל, 1-2.5 מ"ג/ק"ג) ופנטניל (0.01 מ"ג/ק"ג) כדי להשפיע.
3. אינדיקציות לרמה נאותה של הרגעה כוללות הרפיית לסת, אובדן בליעה ורפלקס פפילרי. לאחר ההרגעה, הכניסו את הכבשים עם צינור אנדוטרכאלי בגודל מתאים (איור 1C). לגלח את הכבשה ולאחר מכן להעביר אותה לחדר הניתוח (OR).

3. ניהול הרדמה תוך ניתוחית לכריתת קרום הלב והשתלה

1. השתמש במכונת הנשמה מכנית מחזורית בלחץ כדי ליזום אוורור לחץ חיובי לסירוגין (IPPV) עם 100% חמצן ב- OR.
2. חברו את הכבשים לפלטפורמת מכשיר ההרדמה ואווררו את הכבשים לאורך כל ההרדמה במצב לחץ (נפח גאות ושפל (TV) = 8-12 מ"ל/ק"ג, תדירות הנשימה (RF) = 12-14 נשימות לדקה). התאם את הטלוויזיה וה- RF כדי לשמור על הפחמן הדו-חמצני בקצה הגאות (EtCO₂) בין 35-45 מ"מ כספית לבין הלחץ החלקי העורקי של CO₂ (PaCO₂) מתחת ל- 50 מ"מ כספית.
3. שמור על הרדמה בשילוב עם איזופלורן (כדי להשפיע, ריכוז תחזוקה מוצע 1.5%-2.5%) בחמצן עם קצב זרימה של 1 ליטר לדקה (חלק בהשראת חמצן (FiO₂) = 75%), בשילוב עם עירוי קצב רציף (CRI) של פנטניל (5-15 מק"ג/ק"ג/שעה) ומידזולם (0.2-0.5 מ"ג/ק"ג/שעה).
4. יש למקם צנתר 18 גרם בטיחות IV בעורק האוריקולרי למדידת לחץ דם פולשני (IBP).
5. חברו את הכבשים לפלטפורמת ההרדמה הרב-תפקודית לניטור המודינמי, המציגה מדידה ישירה של לחץ דם פולשני (IBP) בעורק האוריקולרי (האפס ברמת הלב), טמפרטורת הגוף עם בדיקה רקטלית, אלקטרוקרדיוגרמה של עופרת-IV, ריווי חמצן פלתיסמוגרפי (SpO₂), טלוויזיה, RF, EtCO₂, קצב לב (HR) ו-FiO₂.
6. מקם צינורית קיבה כדי לפנות עודפי גז ונוזלים מהרטיקולורומן כהכנה לכריתת קרום הלב. ציידו את צינורית הקיבה בחוט מנחה סמן כהפניה להשתלה.
7. מניחים קטטר שתן פולי דרך השופכה בתוך שלפוחית השתן המחוברת לשקית שתן. הורידו את בלון הפולי עם מינימום של 5 מ"ל של תמיסת מלח (0.9% NaCl).
8. בצע בדיקת קרישה מופעלת (ACT: 240-300 s) 30 דקות לפני ההשתלה כדי לאשר הפריניזציה מספקת לפני ואנטגוניזציה לאחר ההשתלה. בצע ניתוח גז דם עורקי (ABGs) כדי לנתח את הסביבה הפנימית 30 דקות לפני כריתת קרום הלב וההשתלה וכל שעה במהלך שני ההליכים.
9. תן את האנטיביוטיקה הבאה, כלומר, סולבקטם / אמפיצילין (20 מ"ג / ק"ג) 30 דקות באמצעות טפטוף תוך ורידי לפני כריתת קרום הלב והשתלה. הקפידו על עירוי רציף של גבישים (5 מ"ל/ק"ג/שעה, תמיסת אלקטרוליטים מאוזנת איזוטונית) ועמילן הידרוקסיאתיל (HES, 30 מ"ל/שעה) לאורך כריתת קרום הלב וההשתלה.

4. כריתת קרום הלב

1. הכנה לכריתת קרום הלב
   1. מניחים את הכבשה על שולחן הניתוחים בתנוחת משענת הרוחב הימנית עם גובה של 30° בצד שמאל, ואז מהדקים את גפיה ברתמות ורצועות.
   2. לעקר את האתר הניתוחי (כריתת קרדיקרדי: עדיף על עצם הבריח השמאלית, קדמית על עצם החזה, באופן נחות לרמה של הסרעפת, ואחורית לקו האמצע השמאלי) עם כלורהקסידין-אלכוהול לפני ביצוע המיני-אורקוטומיה. כסו את האזורים הנותרים בוילונות סטריליים (איור 2A).
   3. בצע חתך עור באורך 5 ס"מ בתנוחה הבין-כוכבית הרביעית באמצעות להב כירורגי מספר 10 בהרדמה כללית.
   4. נתחו את שריר ה-pectoralis major-pectoralis minor-anterior serratus-intercostal דרך המיני-אורקוטומיה הצדדית השמאלית (m-LLT) לחתכים באורך של 5 ס"מ ברצף ובנפרד במרחב האינטרקוסטלי השלישי והרביעי לחשיפה אידיאלית (איור 2B).
   5. יש לבצע את החתך לפחות 2 ס"מ היסט מעצם החזה כדי למנוע פגיעה בעורק החזה הפנימי השמאלי ובוורידים. יש להפסיק את מכונת ההנשמה למשך 10 שניות כדי למנוע פגיעה בריאה לפני פתיחת בית החזה.
   6. השתמשו בכמה גזוזים סטריליים כדי לדחוס את הריאה השמאלית לחשיפה טובה יותר של השדה הניתוחי לאחר הנחת מפזר צלעות (איור 2C). דמיינו את קרום הלב ואת התימוס בשדה הניתוח (איור 2D).
2. מתחילים את כריתת קרום הלב בנקודת החיבור של קרום הלב והסרעפת וקוצרים את רקמת קרום הלב בין שני העצבים הפרניים, עד הוורידים המינויים, עד לסרעפת.
   1. דחיסת הריאה השמאלית כאמור בשלב 4.1.5 כדי לחשוף את החיבור של הצדר הסרעפתי-פריקרדיום-מדיאסטינלי. חותכים את הצדר המדיאסטינלי השמאלי בחיבור של הצדר הסרעפתי-קרום הלב-מדיאסטינלי על ידי ביצוע חתך באורך של 1 ס"מ באמצעות מספריים כירורגיים. הרחיבו את החתך כלפי מעלה לתוך הוורידים הנקובים לאורך הקו, שהם היסט של 1 ס"מ מהעצב הפרני השמאלי (איור 2E).
   2. חזור על ההליך עבור החלק הימני של קרום הלב על ידי הרמת הפסגה שמאלה באמצעות אצבעות. נתחו את השומן התימי והפריקרדיאלי מעצם החזה.
   3. פגוש את שני החתכים של קרום הלב מול אבי העורקים. לחצות את ההצטלבות של קרום הלב והתימוס משני החתכים הקרביים שלפני אבי העורקים על ידי החזקתם בחוזקה במקומם וקשירת שישה קשרים כירורגיים באופן ידני באמצעות תפר 4-0 שאינו ניתן לספיגה חוזרת.
   4. הימנע מפציעה של העצב הפראני והמבנים הווסקולריים הבסיסיים, בעת קצירת קרום הלב. לנתח רקמת שומן כולל התימוס מפני השטח של קרום הלב במהלך כריתת קרום הלב. השתמש בכלי צריבה (כלומר, אלקטרוטום, בובי) עבור המוסטזיס.
3. מניחים את קרום הלב שנקטף על הצלחת הסטרילית עם קנה מידה של סנטימטר כדי להסיר את רקמת השומן הנוספת, ואז שוטפים אותה פעמיים ב-NaCl של 0.9% (איור 2F). בדוק שוב את כל האזורים הכירורגיים להמוסטאזיס.
4. תפר את הצדר המדיאסטינלי הימני שנפתח לקצה הפריקרדיאלי הימני השיורי עם פולידיוקסנון 3-0 באופן רץ פעמיים. לנפח את הריאה הימנית לנפח הגדול ביותר באופן ידני באמצעות שקית נשימה ולהחזיק במשך 10 שניות לפני סגירת בית החזה הימני. תפר את הצדר המדיאסטינלי השמאלי שנפתח לקצה הקרבי השמאלי השיורי עם פולידיוקסנון 3-0 בצורה רצה פעמיים.
5. סגור את החתכים החזיים השמאליים בארבע שכבות כמתואר להלן.
   1. תפר את השרירים האינטרקוסטליים ואת הסרטוס הקדמי עם 2- 0 פולידיוקסנון בצורה פשוטה של הפרעה או צלב, פקטורליס מז'ור-פקטורליס מינור עם 3-0 פולידיוקסנון בצורה רצה, הסובקוטיס עם 3-0 פולידיוקסנון בצורה צלבית, והעור עם 3-0 ניילון בצורה פשוטה ומופרעת. מניחים את כל התפרים במרווחים של 1 ס"מ.
   2. לנפח את הריאה השמאלית לנפח הגדול ביותר באופן ידני באמצעות בלון נשימה ולהחזיק במשך 10 שניות לפני סגירת השרירים הבין-כוכביים.
6. מכסים את החתך בגאזה סטרילית ודוחסים אותה ידנית למשך 5 דקות כדי למנוע דימום לאחר הפריניזציה עבור השתלת מסתם הלב החדש. לאחר מכן לחבוש את האתר הכירורגי.
7. יש להפסיק את ההרדמה התוך ורידית ואת האיזופלורן בעת ביצוע תפר העור כדי להפחית את עומק ההרגעה.
8. הסר את צינורית הקיבה ואת קטטר השתן לאחר החזרת הנשימה הספונטנית. לאחר מכן מעבירים את הכבשים עם אוקסימטריית דופק לחדר ההתאוששות שעל האלונקה.
9. הסר את הצינור האנדו-טרכאלי כאשר רפלקס הבליעה, הרפלקס הפפילרי והנשימה הספונטנית הרגילה מתאוששים. יש לתת 0.5 מ"ג/ק"ג מלוקסיקם תת עורי פעם ביום לפני ההשתלה.
10. ברגע שההרדמה מתהפכת לחלוטין (כלומר, כאשר הכבשה מסוגלת לעמוד באופן עצמאי), ניתן לתת לכבשים גישה למזון ולמים.

5. הכנת מסתם הלב האוטולוגי התלת מימדי

1. גזור את קרום הלב על-ידי הסרת רקמת השומן (איור 3A,B,C), ולאחר מכן הנח אותה על תבנית מסתם הלב המעצבת בתלת-ממד. (עקב בקשת פטנט תלויה ועומדת, לא ניתן לספק נתונים בשלב זה.)
2. הכניסו את קרום הלב ואת מודל מסתם הלב לעיצוב תלת-ממדי לחממה עם קרוסלינקר לא רעיל (30 מ"ל) למשך יומיים ו-21 שעות (איור 3D; בשל בקשת הפטנט הממתינה, לא ניתן לספק בשלב זה נתונים ומידע מפורט של קרוסלינקר לא רעיל).

6. הכנת ה-APV

1. שטפו את מסתם הלב המוצלב ב-0.9% NaCl פעמיים ותפרו אותו לסטנט ניטינול (בקוטר 30 מ"מ, גובה 29.4 מ"מ, 48 תאים רומביים) באופן רציף לאחר יומיים ו-21 שעות. השתמש בפוליפרופילן 5-0 כדי לתפור את מסתם הלב במקום באמצעות שישה עד שמונה קשרים כדי ליישר את נקודות החיבור בין מסתם הלב לסטנט. (עקב בקשת פטנט, לא ניתן לספק נתונים בשלב זה.)
2. חתכו את שלושת הקצוות החופשיים של מסתם הריאה האוטולוגי עם להב כירורגי מס' 15 (איור 4A,B). החזיקו את מסתם הריאה עם פינצטה כירורגית, הרימו והשאירו את ה-APV ב-0.9% NaCl כדי לבדוק את הפתיחה והסגירה שלו ולהעריך אם שלושת הקומיסורים זקוקים לחיתוך נוסף כדי להשיג פתח גדול יותר של הפתח.
3. דגירה של ה-APV באינקובטור למשך 30 דקות לצורך עיקור ב-47.6 מ"ל של PBS עם 0.8% אמפוטריצין B (0.4 מ"ל) ו-4.0% פניצילין/סטרפטומיצין (2 מ"ל). חתכו את מסתם הלב הסטנט לראש של מערכת אספקה (DS) באמצעות לחיצה מסחרית לבדיקה כפולה (איור 4C-D) והתאימו אותו למערכת הלידה (איור 4E).

7. השתלת מסתם ריאתי אוטולוגי טרנסקטטר דרך הווריד הג'וגולרי השמאלי

1. הרדמה את הכבשים לצורך השתלת APV כפי שמודגם בשלבים 1 עד 3.
2. גישה לכלי: לגלח את הכבשים ולעקר את השדה הכירורגי, הכולל עדיף על הגבול הנחות של המנדיבל, קדמית לקו החציוני הקדמי, בנחיתות מהגבול העליון של עצם הבריח השמאלית, ומאחור לקו החציוני האחורי באמצעות חומר חיטוי פובידון-יוד לפני ביצוע ההשתלה. מכסים את שאר האזורים הלא מגולחים והלא מגולחים עם וילונות סטריליים.
   1. סמן את הווריד הג'וגולרי השמאלי על הצוואר ובעזרת טכניקת סלדינגר מכניס את החוט המנחה לווריד הג'וגולרי השמאלי. הגדילו את נקודת הניקוב בעזרת להב מס' 10, הניחו נדן של 11 F לתוך הווריד הג'וגולרי השמאלי עבור מערכת הגשושית והמשלוחים של ICE (איור 5A,B). מניחים תפר מיתר ארנק סביב מציג הנדן עם תפר 4-0 שאינו נספג.
3. אקוקרדיוגרפיה תוך לבבית (ICE)¹⁷
   1. בצעו ICE לפני ומיד אחרי ההשתלה באמצעות צנתר אולטרסאונד 10 Fr (איור 5C). בוחן את הפרמטרים הכוללים את הממדים והפונקציות של שסתום ה-NPV, ה-APV וה-tricuspid על ידי דו-ממד, צבע, גל פועם ודופלר רציף בציר הקצר והארוך.
   2. הערך את מידת הרגורגיטציה הערכית בחוזה הווריד על ידי הערכה כמותית למחצה¹⁸ באמצעות ICE (איור 6).
4. אנגיוגרפיה¹⁹: בצע אנגיוגרפיה באמצעות זרוע C ניידת ומסך פונקציונלי כדי להנחות את ההשתלה על ידי מדידת הקוטרים של RVOT, NPV, נורת ריאות ועורק ריאתי על-חושי, כמו גם כדי להעריך את ה-APV לאחר ההשתלה (איור 7A-D).
5. המודינמיקה²⁰: למדוד ולרשום את לחץ העורקים בחדרים הימניים והריאות לפני ואחרי ההשתלה באמצעות צנתר צמה 5.2 F 145°. למדוד את הלחץ העורקי המערכתי דרך העורק האוריקולרי.
6. השתלה
   1. הקמת מערכת ה-TPVR: הניחו את ה-guidewire הזוויתי בקוטר 0.035 אינץ' לעורק הריאתי הימני בהנחיית פלואורוסקופיה. לאחר מכן, מניחים צנתר צמה 5.2 Fr לתוך הווריד הג'וגולרי השמאלי ומקדמים אותו לתוך עורק הריאה הימני בהנחיית המדריך שהונח קודם לכן תחת פלואורוסקופיה.
   2. שלפו את ה-guidewire הזוויתי מתוך הווריד השמאלי. מניחים קטטר בלון אנגיוגרפי 5 Fr Berman לתוך הווריד הג'וגולרי השמאלי ומקדמים אותו לתוך עורק הריאה הימני באמצעות ההנחיה של המדריך.
   3. עצבו מראש את ה-guidewire האולטרה-נוקשה בקוטר 0.035 אינץ' לעיגול באורך של כ-8-10 ס"מ בקוטר השווה למרחק מהנקודה המרכזית של השסתום הטריקוספידי עד לנקודה המרכזית של שסתום הריאה על פי מדידת הפלואורוסקופיה, והקדמו אותו לעורק הריאתי הימני בהנחיית צנתר הבלון (איור 8A). ודא שהחוט אינו מפריע לשסתום הטריקוספידי.
   4. יש להרחיב את העור בלהב מס' 11 ולהרחיב את הווריד הג'וגולרי השמאלי באמצעות מרחיבים מסחריים מ-16 Fr עד 22 Fr ברצף (איור 8B). סגור את החתך עם תפר ארנק פולידיוקסנון 3-0 לאחר התרחבות (איור 8C). בצע אנגיוגרפיה כדי להבטיח את המיקום הרצוי של החלק נושא הסטנטים של ה- DS כמתואר בשנת¹⁹.
   5. סמן את הצומת הסינוטובולרי של המסתם הריאתי בשלבי הלב הדיאסטוליים והקצה-סיאסטוליים במהלך אנגיוגרפיה ריאתית כגבול הדיסטלי של אזור הנחיתה ואת המישור הבסיסי של מסתם הריאה כגבול הפרוקסימלי של אזור הנחיתה.
   6. פתח מחדש ובדוק את השסתום האוטולוגי הסטנט לאיתור נזקים הנגרמים על ידי לחיצה. צמצם מחדש את ה-APV והתאם אותו לראש ה-DS (איור 8D). קדמו את ה-DS הטעון דרך ה-guidewire המעוצב מראש דרך מערכת הזרימה החדרית הימנית (RVIT) וה-RVOT למצב NPV (איור 8E,F ואיור 9A).
   7. נסוגו מצינור הכיסוי של ה-DS ופרסו את ה-APV באיטיות ובאופן ישיר מעל ה-NPV באזור הנחיתה בסוף השלב הדיאסטולי בהנחיה פלואורוסקופית (איור 9A-C). יש לנקוט משנה זהירות כאשר DS טעון חוצה את הצומת בין ה-RVIT ל-RVOT על מנת למנוע פגיעה בשריר הלב ופרפור חדרים. המיקום האופטימלי עבור ה-APV הוא כאשר החלק האמצעי של הסטנט ממוקם על ה-NPV.
   8. נסוגו את קצה ה-DS בזהירות לתוך צינור הכיסוי לאחר הפריסה ושלפו את ה-DS מהכבשים (איור 9D). חזור על ICE (איור 6D-F), אנגיוגרפיה (איור 7C-D) ומדידות המודינמיות לאחר בדיקה של הממדים והתפקודים של ה-APV המושתל. סגור את החתך בצד שמאל של הצוואר עם תפר מיתר הארנק שהונח מראש ונדחס אותו ידנית.

8. תרופות פרי-השתלה

1. לפני ההשתלה, תנו לכבשים עם הפרין במינון של 5000 יחב"ל כדי לשמור על זמן קרישה פעיל (ACT) של 240-300 שניות. השתמש בבדיקות ACT לאורך כל ההליך. חזור על בדיקות ACT כל 30 דקות לאחר תחילת ההליך כדי לאשר הן הפריניזציה מספקת לפני והן אנטגוניזציה לאחר ההשתלה.
2. לפני השתלת APV, תנו 10% מגנזיום במינון של 0.02 מול/ל' ואמידרון במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג למניעת הפרעות קצב לב.
3. נהל סולבקטם/אמפיצילין (20 מ"ג/ק"ג) תוך ורידי כדי למנוע זיהום ואנדוקרדיטיס בתחילת הליך כריתת קרום הלב וההשתלה.

9. ניהול לאחר הניתוח

1. בצע מעקב יומי לאחר הניתוח במשך 5 ימים, תוך בדיקת מצבה הכללי של הכבשה במונחים של קצב לב וקצב, עומק נשימה, קצב נשימה וצליל נשימה (לבדיקת דלקת ריאות לאחר הניתוח), סימני כאב וחריגות אחרות. בדוק את הפצע עבור נפיחות לאחר הניתוח, דלקת, אדמומיות, דימום, והפרשת.
2. יש להמשיך בנוגדי קרישה במשך 5 ימים עם דלטאפרין 5000 יחב"ל או הפרין אחר במשקל מולקולרי נמוך הניתן באופן תת עורי פעם ביום. יש לתת 1 מ"ג/ק"ג מלוקסיקם על ידי הזרקה תת עורית לשיכוך כאבים לאחר הניתוח למשך 5 ימים.
3. בצע בדיקת דם במעבדה, כולל המטולוגיה, תפקודי כבד, תפקוד כלייתי וכימיה בסרום כדי להעריך את מצבה הגופני של הכבשה.

10. מעקב

1. בצע ICE, הדמיית תהודה מגנטית לבבית (cMRI), אנגיוגרפיה, ותעד המודינמיקה כל 3-6 חודשים לאחר ההשתלה במשך עד 21 חודשים. בצע ICE ואנגיוגרפיה כפי שהודגם לעיל.
2. בצע cMRI כדי להעריך את שבר הרגורגיטציה (RF) בסורק MRI 3.0 T באמצעות שיטת cine-MRI סטנדרטית המגודרת באלקטרוקרדיוגרמה²¹. בצע טומוגרפיה ממוחשבת לבבית סופית (CT) כדי להעריך את מיקום הסטנט ואת העיוות של הלב הימני לאורך כל מחזור הלב כפי שהודגם במחקר הקודם שלנו²².

תוצאות

בכבשים J, APV (בקוטר 30 מ"מ) הושתלו בהצלחה ב"אזור הנחיתה "של ה- RVOT.

בכבשים J, ההמודינמיקה נשארה יציבה לאורך כל המיני-אורקוטומיה האנטרולטרלית השמאלית תחת הרדמה כללית עם אוורור, כמו גם במעקב MRI ו- ICE (טבלה 1, טבלה 2 וטבלה 3). קרום לב אוטולוגי בגודל 9 ס"מ על 9 ס"מ נק...

Discussion

מחקר זה מייצג צעד חשוב קדימה בפיתוח שסתום ריאתי חי עבור TPVR. במודל של כבשה בוגרת, השיטה הצליחה להראות כי ניתן להשתיל APV שמקורו בקרום הלב של הכבשה עצמה עם סטנט ניטינול הניתן להרחבה עצמית באמצעות צנתור ורידים ג'וגולריים. בכבשה J, מסתם הריאה האוטולוגי הסטנט הוטולוגי הושתל בהצלחה בתנוחה הרי?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 % Magnesium	Inresa Arzneimittel GmbH	PZN: 00091126	0.02 mol/ L, 10X10 ml
10 Fr Ultrasound catheter	Siemens Healthcare GmbH	SKU  10043342RH	ACUSON AcuNav™ ultrasound catheter
3D Slicer	Slicer	Slicer 4.13.0-2021-08-13	Software: 3D Slicer image computing platform
Adobe Illustrator	Adobe	Adobe Illustrator 2021	Software
Amiodarone	Sanofi-Aventis Deutschland GmbH	PZN: 4599382	3- 5 mg/ kg, 150 mg/ 3 ml
Amplatz ultra-stiff guidewire	COOK MEDICAL LLC, USA	Reference Part Number:THSF-35-145-AUS	0.035 inch, 145 cm
Anesthetic device platform	Drägerwerk AG & Co. KGaA	8621500	Dräger Atlan A350
ARROW Berman Angiographic Balloon Catheter	Teleflex Medical Europe Ltd	LOT: 16F16M0070	5Fr, 80cm (X)
Butorphanol	Richter Pharma AG	Vnr531943	0.4mg/kg
C-Arm	BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands	CAN/CSA-C22.2 NO.601.1-M90	Medical electral wquipment
Crimping tool	Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA	9600CR	Crimper
CT	Siemens Healthcare GmbH	−	CT platform
Dilator	Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA	9100DKSA	14- 22 Fr
Ethicon Suture	Ethicon	LOT:MKH259	4- 0 smooth monophilic thread, non-resorbable
Ethicon Suture	Ethicon	LOT:DEE274	3-0, 45 cm
Fast cath hemostasis introducer	ST. JUDE MEDICAL Minnetonka MN	LOT Number: 3458297	11 Fr
Fentanyl	Janssen-Cilag Pharma GmbH	DE/H/1047/001-002	0.01mg/kg
Fragmin	Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany	PZN: 5746520	Dalteparin 5000 IU/ d
Functional screen	BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands	System ID: 44350921	Medical electral wquipment
Glycopyrroniumbromid	Accord Healthcare B.V	PZN11649123	0.011mg/kg
Guide Wire M	TERUMO COPORATION JAPAN	REF*GA35183M	0.89 mm, 180 cm
Hemochron Celite ACT	International Technidyne Corporation, Edison, USA	NJ 08820-2419	ACT
Heparin	Merckle GmbH	PZN: 3190573	Heparin-Natrium 5.000 I.E./0,2 ml
Hydroxyethyl starch (Haes-steril 10 %)	Fresenius Kabi Deutschland GmbH	ATC Code: B05A	500 ml, 30 ml/h
Imeron 400 MCT	Bracco Imaging	PZN00229978	2.0–2.5 ml/kg, Contrast agent
Isoflurane	CP-Pharma Handelsges. GmbH	ATCvet Code: QN01AB06	250 ml, MAC: 1 %
Jonosteril Infusionslösung	Fresenius Kabi Deutschland GmbH	PZN: 541612	1000 ml
Ketamine	Actavis Group PTC EHF	ART.-Nr. 799-762	2–5 mg/kg/h
Meloxicam	Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH	M21020A-09	20 mg/ mL, 50 ml
Midazolam	Hameln pharma plus GMBH	MIDAZ50100	0.4mg/kg
MRI	Philips Healthcare	−	Ingenia Elition X, 3.0T
Natriumchloride (NaCl)	B. Braun Melsungen AG	PZN /EAN:04499344 / 4030539077361	0.9 %, 500 ml
Pigtail catheter	Cordis, Miami Lakes, FL, USA	REF: 533-534A	5.2 Fr 145 °, 110 cm
Propofol	B. Braun Melsungen AG	PZN 11164495	20mg/ml, 1–2.5 mg/kg
Propofol	B. Braun Melsungen AG	PZN 11164443	10mg/ml, 2.5–8.0 mg/kg/h
Safety IV Catheter with Injection port	B. Braun Melsungen AG	LOT: 20D03G8346	18 G Catheter with Injection port
Sulbactam- ampicillin	Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany	PZN: 4843132	3 g, 2.000 mg/ 1.000 mg
Sulbactam/ ampicillin	Instituto Biochimico Italiano G Lorenzini S.p.A. – Via Fossignano 2, Aprilia (LT) – Italien	ATC Code: J01CR01	20 mg/kg, 2 g/1 g
Surgical Blade	Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH	PZN: 354844	15 #
Surgical Blade	Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH	PZN: 354844	11 #
Suture	Johnson & Johnson	Hersteller Artikel Nr. EH7284H	5-0 polypropylene